如何写上级医生查房记录

1、如何写上级医生查房记录查房录常能反映临床医生临床思维，而住院医师由于专业水平 所限等因素， 尤其做低年资医师期间， 写病程记录也是锻炼自己临床水平的有一 种途径。建议在查房后适时地向上级医师请教存在的困惑， 这样就不让查房流于 形式。逐渐地也可以提高住院医师查房的能力。 此外，建议查房后有空就翻翻书， 向书本学习是最好最快捷的方式。上级医师查房记录有时确实存在很多问题，有时上级医师尽 职不到位致使下级医师无法书写， 导致下级医师工作量过大， 更甚无法提上下级 医师水平，所以，我认为下级医师在书写病程记录时一定要多看书， 多分析病情。 在记录是做到以下分析：1 、分析患者现存病情病症和体征，可能

2、存在哪些原因，形成因果关系；2 、目前诊断，要考虑哪些疾病，要排除那些疾病，为了确诊要做哪些检查， 为了排除某些疾病需要做哪些检查；3 、上级医师要分析患者已作的检查结果，并要讲解原因；4 、下一段我们要怎样治疗，还需要做哪些检查，为什么这样做；5 、患者诊断的疾病目前最新治疗及新理论；6 、上级医师同时要加强医患沟通内容， 包括嘱咐病人生活中考前须知， 应该 干什么，不应该干什么。总之，下级医师在听上级医师查房时的讲解，同时还要结合自已看 书认真书写上级查房记录， 只有自己知识丰富后才能书写好的查房记录， 上级医 师看到内容丰富详尽记录时会对你刮目相看， 在工作中会放心你。 当然有一点一 定

3、注意，不该写的内容一定不能写，否那么易引起纠纷，那上级医师不会快乐，一 定要记住！关于这个问题，偶发表一下比拟另类的看法，不妥的地方请大家拍砖指正！1 、现在这个医疗环境比拟恶劣， 病志书写随时可能成为心术不正之徒找茬的 把柄。听说打官司时， 主要看你的主治查房记录是否得当， 而不太关乎主任查房 记录。所以大家要更集中精力于主治查房记录。2 、现在的医疗环境要求我们要么把查房写的趋于完美准确、 不可挑剔， 要么 写的天衣无缝、 无懈可击 尤其对于还暂时达不到前者水平的我们来说， 尤其对 于危重病号来说。因此，偶的目标是后者。其实，对于这两种情况，都需要一 定的知识积累，只不过后者的层次稍低了点

4、罢了。3 、结合具体情况来说， 对于疑难为重病例偶提几个很简单的情况， 其实大家 都会做的，只不过有时我们忙晕了头，可能遗漏，再次提醒大家一下： 写查房记录时其实在一开始接诊病人时就要有，要有一个强烈的直觉 反响 - 这个病人家属是良民还是来者不善。对于后者，要高度警惕了，要刻意 在文字上下文章了。比方要毫不犹豫的把签字制度做到“尽善尽美。有时，这些非善类看到您这么小心谨慎， 有备而来，说不定会主动放弃了捞一把的想法呢。 要重视一些上级医师提到的需要进一步明确的疾病，比方肺癌待除外，某 某占位性质待查等，尽可能含蓄的保护自己。 多提一些需要进一步完善的检查，特别是一些大型检查，危重病人往往都

5、无法实施，此时正是我们发挥签字制度优越性的时候，千万不要懒于签字。 要花比拟大的篇幅来强调病人应该注意的事项，强调疾病不可预料的并发 症和预后，都是为了万一有纠纷时，可能紧握住一个“救命稻草。 不能做到一些较先进治疗比方射频、介入时，要明文说明建议其做某 某治疗。此时， 病人大都因为种种原因不能立即实施， 也一定程度上起到了保护 自己的作用。其实，查房写的好坏，始终是与知识水平想平齐的。只有水平高了， 才能更好的知道该写什么、 不该些什么， 才能在完善的治疗的同时， 也更加完善 的保护自己。这就要求我们学习不已。上学的时候老师就教导 - 好记性不如烂笔头。现在用到这里同样有用。“哼哼两声就走了

6、，多少还是要表达一两句的。在查房的时候小本子是不可 少的，就算是医嘱的变动也有它的道理在里面，当场就“十万个为什么实在是 不太妥当。【好问】的前提是【勤学】。可以在查房以后先查阅相关书籍，或是 指南，在心中有个大概再去请教， 不管你的理解是对还是错， 都会让上级觉得你 有认真思考、有自己的想法，不是空着个脑袋过来漫天海问。如果上级已经说： 这心电图是房颤。 你就不要问为什么这心电图没有 P 波。而是立即思考房颤形成 的机理、常见病因、临床表现、鉴别诊断、治疗原那么、治疗时药物选用的原那么、 适应症、禁忌症。2. 记录上级医生的话当然还要学会【润色】和【拓展】，不管在横向还是纵 向上都要进行延伸

7、。上级不可能什么话都展开了说，多数情况下都说【点】，然 后需要你自己后期的看书查资料来连成【片】。年月日时间XXX主任医师查房记录首先，主要做病情发生，开展的概述，也就是患者的一般情况 +主诉 +现病 史加以表达作病史回忆，然后写主任医师在查房时作了哪写讲解 例如，主 任医师今日查房对该患者的印象诊断 初步诊断 作如下批示： 需完善鉴别诊断 123456点省略，再写作这些鉴别诊断所要作哪些工程的实验室检查，为什 么要做这个检查，能排除什么情况等，例印象诊断为 肺TB,那么我在写的时候 就要把X-Ray检查写进去，因为X-Ray能够排除肺部其他原因引起的咳嗽咳痰， 还能排除支气管,心脏病等等,都

8、要加以详细表达我在这里省略；最后,作 一下一般总结就可以了 所以一份好的病历不是看你写的有多少字， 写的工整不 工整，而是看你想的多不多，一定要去想，不管什么只要你想的到的，和这个疾 病有联系的情况， 你最好都要写进去， 因为最好的医生是想的比其他医生多的医 生！ 再如，有的主任医生对一些疾病在他掌握之中， 或心情不好的时候， 主任医师不 会做太多的讲解甚至不讲，这种情况怎么办？那正是你显示自己才华的时机， 试着自己去分析这个疾病， 分析这个病到什么时期了， 相应时期的病症和体征是 否明显，例如：今天和主任去查房， 他问了下病人病情， 病人说手术伤口不疼了， 奇怪的是脚趾头开始疼了， 问这是怎

9、么回是？主任医笑了下， 只是说一会跟 您开点药，然后就走了我们做小医生的这个时候该怎么办？怎么写主任查房 呢？如果没人教，就自己翻翻书吧，一查书，哦原来是病人这个时候嘌呤代 谢异常，引起了痛风 当你查到原因， 并把你分析的这个原因写进主任医师查 房里，而且把解决方法写出来， 主任医师看了， 会对你瓜目相看哦因为他从 来没对你做过什么讲解，而你自己就分析并解决了这个问题 总体来说， 看书真的很重要， 有时忙起来， 上级医生哪有那么多时间给你讲那么 多，要靠自己的主动性自觉性带着问题去看书，这样收获才大首先要从侧面了解你的上级医生水平怎样，上级医生也是人，也分三六 九等。如果是一个临床经验丰富高水

10、平的医生， 就要准备一个笔记本， 将上级医生讲的 内容全部记录下来，不能理解的回去慢慢翻书，有时会有“听君一席话，胜读十 年书的感觉，实在不能理解，要当面问。如果上级医生的水平很差， 或者对查房的重要性认识缺乏， 查房流于形式， 查房 前准备缺乏，对疑难病症不能认真研究，对诊断、治疗缺乏自己的见解，同时缺 乏责任心，查房时对下级医师的指导缺乏，就要另当别论，形式上记录一下。 还有一点就是， 如果长期跟着一个医生， 临床思维会受上级医生的影响， 所以初 上临床，不要完全“依葫芦画瓢，应结合自己的思路，适当的“悟！本人有幸得到好老师的带教，直到我离开那家医院的时候他们还在一个字一 个字看我的病程记

11、录，不准我马虎，所以有时候重抄还是有的。要写好病程记录， 首先要认真查房， 所以每天的问诊 必须尊重患者主观 感觉，而不是你的主观感觉，防止误诊漏诊 和有目的查体是很重要的。抓住主要问题，围绕主要问题展开严密的临床思维，首次查房记录要尽量 多的鉴别诊断 我的上级医生规定我至少写三个非常接近的鉴别诊断，不是随便 的三个，要无就要面临重抄！ 曾经有一次腹痛查因的要我写了 9 个鉴别诊断呢 ； 诊断明确的， 要严格对照相关指南， 我标准治疗了吗， 综合治疗了吗？不能指针 对一个因素或疾病治疗！ 验单上每个结果都看了吗， 不要一目十行哦， 和预期的 是否一致，不一致的问了为什么了吗？而这些都是必须在病

12、程记录上反映出来， 一个都不能漏。简单的一句话，让病程记录表达出你的正确而严密的临床思维， 把你的思维活动记录下来， 让上级医生或自己通过书面记录发现自己的缺乏， 如 此地反复完善而提供自己的临床水平。至于怎么去写， 相信大家对查房记录的八股文式结构都很清楚了吧。 在这里就不 累赘了。但是强调一条， 如果你还是住院医师的话， 奉劝你不厌其烦的严格按照 这个格式去写，过了三、五年之后回头看看，会有感慨的，所获甚多！至少这是 我的感觉，感谢我的老师们！ 强调是必须把病症诊断学、鉴别诊断学还有体格检查局部做到“炉火纯青，这 是根底，必须重视，要不你行医的风险会很大的，然后就是专科知识的学习，一 步一

13、步地搞好，自然就能写好病程记录了。现在医院一般要求是在 1周内必须有 2 次以上的主治医师查房， 1次 以上的副高职称以上查房记录， 第一次的 副主任医师查房和主治医师查房必 须详细，一般应该具备以下内容：1. 病人目前神志、体位、生命体征是否平稳，呼吸机和升压药是否应用，有无 不适主诉，大小便情况。 这局部是每天病程记录必备内容，而且都是在病程开 篇必记。2. 病人根本情况年龄、性别、工作，主诉，现病史简单回忆，主要相关慢 性疾病史，危重抢救经过，会诊及转科原因，入科后根本生命体征，主要阳性体 征及重要辅检结果。3. 目前生命体征及主要阳性体征： 这局部是客观资料， 主任查房时如果有提及 哪

14、些重要、特殊或新发现的体制一定要重点描述，这局部的特点是客观、准确、 精简。如果上级医师和自己的查体有比拟大的差异一定要重复并重点突出地再次 床旁体检证实，结果一般以上级医师为准。4. 上级医师查房记录：一般把上面 2 和 3 的内容作为客观内容描述，而上级 医师查房的病情分析作为主观局部，一般格式为：今日随科主任xxx副主任医师查房，仔细查阅病历及各种辅检结果，床 旁查视病人后分析：老年男性，简要的主诉、病史、主要阳性体征、阳性辅检结 果，根据患者病史、病症、体征及辅检结果，目前A- 主要诊断为： .4.B- 诊断依据： 1.年龄、性别、主诉； 2. 病史中主要病症变化过程诱因、发 生、开展

15、、用药、加重或减轻； 3. 目前本次查体主要相关阳性体征可以 有相关分析记载在这里； 4. 主要辅检结果可以有相关检查结果意义分析。C-鉴别诊断：1.XXXXXXX该患目前支持点不多，可以根本排除 2.XXXXXXXXX 患者辅检结果不支持，可排除3.XXXXXXX患者本次发病无以上特征，不支持该诊 断。D- 诊疗方案：完善相关检查及早完善诊断，必要时可请相关专科会诊，加强 呼吸道管理，必要时及时气管插管或气管切开应用呼吸机支持， 维持内环境稳定， 维持出入量平衡，加强观察生命体征，及时对症处理，专科问题处理原那么， 必要时请XX外科手术处理。E- 治疗原那么：保持呼吸通畅、化痰吸氧、抑酸、抗

16、感染 XXXXXX 专科处理措 施。F- 目前病情危重评估和预后判断，根据病情做出明确或模糊的判断。G-相关考前须知的记录：加强病情观察，如有变化及时对症处理，必要时可 请专科会诊处理，注意加强医患沟通。很多余很模板化，但是你要有。5. 执行情况记录 ; 已遵嘱执行。这个肯定不能少的，虽然就这几个字。 到此结束，双签名啦。注意; 如果是下级医师用了高档抗生素，呵呵，最好记载在这里，免得到时候因 为抗生素越权使用被罚款啊。病情评估和预后一定要是上级医师的意见， 这牵涉到医患沟通时的统一口径。 如 果一个科室对同一个病人的病情和预后有一个统一的声音， 那就可以减少很多隐 患。关于字数：没有注意，但

17、是一般要写够 20-30 行，也就是一页到一页半病程记 录纸。字大的同学可以偷偷懒啦。形式和工程一般式这么多，具体内容可以让上级医师过目修改 作为下级医生包括实习医生，如何做好自己本份很重要，有些上级医生 很怕事，很抠门，要一字不差按照他的意思来写，否那么就要重抄，碰到这种胆小 如鼠的上级就算你倒霉，慢慢一个字一个字地磨吧 我说的是上级对病程要求不高的情况下， 如何对自己要求高一些， 把写病程当做 一种提高自己能力和掌握每个病人病情的手段 首先，少说废话，换言之就是语言要简洁凝练，无懈可击。病人查房的时候主诉 是什么，是原来有病症好转还是大便几天不通还是畏寒抽搐， 还是什么， 这个必 须放在最

18、前面， 但是不需要罗列一大堆阴性病症还有护理记录的数据， 然后是写 一般情况，比方胃纳睡眠二便这些。查体局部。现在很多医生喜欢写心肺听诊无特殊，最好不要这么写， 尤其是初学者，应该养成好习惯，无啰音就是无啰音，无杂音就是无杂音。听到 什么写什么。摸到什么写什么， 你没写的体查局部默认是没有问题的， 这个要注、八意 然后到辅助检查， 切忌罗列数据， 除非你上级要求你全部写上去， 个别上级很喜 欢那样，查啥啥啥每个多少 mmol/L，写个检查写半张纸，最反感罗列数据，大 家都会看化验单。 有必要抄进去一遍吗？应当适当总结一下加以分析， 比方查血 脂明显升高，以LDL升高为主，今日加用降脂药啥啥他汀

19、。比方查 CT排除脑出 血，考虑脑堵塞，必要时复查 MRI。然后到上级医生的总结分析局部， 这局部， 最好还是看一下医嘱， 不要把床边的 或者办公室讨论的话全部搬进去病例里面。 应该从这几个方面去写， 分析比拟特 殊的化验单， 诊断方面有没有什么问题， 病情有没有好转啊， 治疗上有什么改动 啊，如果医嘱上面没有表达，最好不要随便写，因为确实没有处理。大家讨论的 东西不要写， 比方你胸片考虑结核， 但是临床上又没报卡又没有上结核药， 这个 就不要写得太激进， 要委婉， 最好可以提出暂时不按照结核处理的原因， 比方查 阅胸片， 考虑纤维增值型为主， 患者亦无咳嗽及低热盗汗等结核中毒病症。 这样 上级看了也很爽，一目了然，知道你和他想得差不多。最后谈一下目前的治疗以及宣教沟通预后这些。下面总结了我半年累写上级医师查房的经验和我院要求的格式，忘各位学姐、 师兄不吝指教。1 . 不适主诉可带局部有意义的阴性病症，饮食、睡眠及大小便情况不需 太麻烦论述护理记录。局部危重病人要记录出入量。2. 目前查体，可以稍详细些，但重点突出，包括生命体征及专科查体。当自己查 体与上级医师查体不符时， 以上级医师查体为主； 当上级医师查体时发现新的体 征时着重论述一下。3.