建设工程消防验收申报表

1、建设工程消防验收申报表工程名称 XXXXX购物广场建设单位 XXXXX 印章填表日期 2021.9.1中华人民共和国公安部制建设单位XXXXX法定代表/ 主要负责人XXX联系 XXXX工程名称xxxxx购物广场联系人XXX联系 XXXX工程地址XX市XX路XX号使用性质商场类另U右新建扩建改建装修 建筑保温 改变用途?建设工程消防设计审核意见书?文号审核日期单位类别单位名称资质等级法定代表人/主要责人联系人联系 设计单位XXXX建筑设计研究有限责任公司综合甲级XXXXXXXXXX施工单位XXXX有限责任公司总承包一级XXXXXXXXXXXXXX有限责任公司专业承包 一级XXXXXXXXXX 监

2、理单位XXXX有限责任公司专业甲级XXXXXXXXXX消防技术 效劳机构XXXX有限责任公司维修保养 检测临时 一级XXXXXXXXXX单体建筑名称结构类型耐火等级层数建筑高度m占地面积怦建筑面积m2地上地下地上地下xxxxx勾物广场钢筋混凝土一级5135.3123885811611645/XJ储罐设置位置总容量m设置型式浮顶罐外内固定顶罐卧式罐球形罐液体 气体 可燃气体储罐干式湿式 其他储存形式地上 半地下 地下储存物质名称堆 场储量储存物质名称一一一建筑保温材料类别 A Bi B2保温层数使用性质原有用途装修工程装修部位顶棚 墙面 地面 隔断 固定家具 装饰织物 其他装修面积mf装修层数使

3、用性质原有用途竣工验收情况验收内容验收情况验收内容验收情况建筑类别合格室内消火栓系统合格总平面布局合格自动喷水灭火系统合格合格其他灭火设施合格平面布置消防水源合格防烟排烟系统合格消防电源合格平安疏散合格装修防火防烟分区合格建筑保温消防电梯合格防火分区合格防爆室外消火栓系统合格灭火器合格火灾自动报警系统合格其他：设计单位确认：本工程符合经审核合格的消防设 计文件要求，竣工验收合格。施工单位确认：本工程施工符合国家工程建设消 防技术标准及经审核合格的消防设计文件要求， 不存在擅自改变消防设计、降低消防施工质量以及使用不合格消防产品和有防火性能要求的建 筑构件/建筑材料及室内、外装修材料/建筑保温

4、及外墙装饰防火材料的行为，竣工验收合格。设计单位印章年 月日施工单位印章年 月日监理单位确认：本工程使用的消防产品、有防火 性能要求的建筑构件/建筑材料/室内、外装修材 料/建筑保温及外墙装饰防火材料及消防施工质 量符合国家工程建设消防技术标准及经审核合 格的消防设计文件要求，竣工验收合格。消防技术效劳机构确认：建筑内相应安装施工完 毕经调试合格的全部消防设施经现场检查及功 能测试，功能测试符合?福建省建筑消防设施检 测技术标准?相关内容的要求，竣工验收前消防 设施检测合格。监理单位印章消防技术效劳机构单位印章年 月日年 月日建设单位确认：一、提供消防设施检测报告的情形。填写样式：该工程经组织

5、设计、施工、监理单位竣工验收合格，建筑内安装、调试合格的消防 设施经委托有资质的消防技术效劳机构检测合格，工程施工范围与审核合格的消防设计文件相符， 施工质量符合国家工程建设消防技术标准要求，申请竣工验收时，建筑消防设施的安装、使用现状 以及具备的防、灭火功能与委托检测的对应工程检测内容及判定结论完全一致，无任何变更，具备 竣工验收条件，冋意申报竣工验收。二、提供消防设施调试开通报告的情形填写样式：该工程经组织设计、施工、监理单位竣工验收合格，建筑消防设施经施工单位调试 开通，具备竣工验收条件，同意申报竣工验收。建设单位印章年月曰同时提交的材料：场1 .工程竣工验收报告原件；场2 .工程竣工图

6、纸原件，数量：壹 份大写；冈3 .涉及消防产品的，提供消防产品质量合格证明文件原件；4 .涉及具有防火性能要求的建筑构件、建筑材料含建筑保温材料、装修材料，提供符合国家标准或者行业标准的证明文件、出厂合格证复印件，数量：份大写；场5 .消防设施检测合格证明文件复印件：建筑消防设施检测合格报告报告编号：xxxxxx /消防设施调试开通报告；6施工单位的资质证明文件复印件，涉及工程监理、检测单位的，提供监理、检测单位的资质证明文件复印件；7 委托授权办理的应提供委托书原件、委托人及代理人身份证复印件；其他需要说明的情况：一、建设工程根本情况。该工程东临XX大厦，最小间距15m北邻XXX商场多层建筑，最小间距20m；西邻XXX路; 南邻XXXX路，设有环形消防车道。该工程地上5层，建筑高度XXm总建筑面积XXXtfo 1层值班室、消防控制室、商场等；2-