医师定期考核表医师

1、附件1 医师定期考核表医师基本信息姓名性别专业技术职务及时间：医师资格证书号码：医师执业证书号码：本次考核医师执业类别执业开始时间： 年 月执业注册所在医疗机构名称：完成政府指令性任务情况 合格 不合格在工作中推广应用成熟医疗技术情况 合格 不合格考核信息考核周期： 年 月至 年 月考核完成时间 ： 年 月 日考核机构名称：考核意见工作成绩完成工作数量 合格 不合格完成工作质量 合格 不合格其他 医师执业注册机构（公章） 年 月 日考核意见职业道德 医师执业注册机构（公章） 年 月 日业务水平测试方式： 技能操作 综合笔试测试结果： 技能操作 合格 不合格综合笔试 合格 不合格 考核机构（公章

2、） 年 月 日考核结果对工作成绩和职业道德的复核意见： 同意 不同意综合考核结论 ： 合格 不合格 考核机构（公章） 年 月 日备注内划；2.考核不合格原因填入备注栏；3.对考核结果不服并提出复核申请的处理情况填入备注栏；4.其它需说明的问题记入备注栏。附件2 医师定期考核个人述职表医师基本信息姓 名性 别专业技术职务学 历执业级别执业类别执业注册所在单位本人参加考核程序 一般程序 业务水平免测试程序 简易程序个人述职报告 负责人： 单位盖章： 附件3 医师行为记录表医师执业注册单位：考核周期： 年 月 至 年 月姓名性别科室医师执业证书编码行为记录（须注明时间）填写人： 单位盖章：年 月 日

3、 注：良好行为记录应当包括医师在执业过程中受到市级各部门奖励、表彰、完成政府指令性任务、取得的技术成果等；不良行为记录应当包括因违反医疗卫生管理法规和诊疗规范常规受到的行政处罚、处分以及发生的医疗事故等。 附件4：医疗机构执业医师定期考核登记表类别：（临床、口腔、公共卫生、中医）填表单位（盖章）： 填表人： 年 月 日序 号姓 名性 别年 龄专 业专业工作起止年限资格证书号执业证书号适用程序备注123456789注：1、本表务必按类别填写，即临床、口腔、公共卫生、中医。2、本表专业项填写一级专科。3、简易程序人员须在备注栏中简要理由。4、序号按先执业助理医师后执业医师的顺序填写。附件5临床、口

4、腔类别考核分组医疗机构临床考核机构兴化市第二人民医院兴化市人民医院兴化市第四人民医院兴化市人民医院兴化市皮防所兴化市人民医院兴化市妇保所兴化市第三人民医院安丰中心卫生院兴化市人民医院戴窑中心卫生院兴化市人民医院大邹中心卫生院兴化市人民医院沙沟中心卫生院兴化市第三人民医院沈伦中心卫生院兴化市人民医院大垛中心卫生院兴化市人民医院周庄中心卫生院兴化市中医院戴南中心卫生院兴化市人民医院昭阳防保所兴化市中医院昭阳卫生院兴化市人民医院合塔卫生院兴化市中医院舍陈卫生院兴化市中医院徐扬卫生院兴化市人民医院永丰卫生院兴化市中医院林潭卫生院兴化市人民医院大营卫生院兴化市人民医院新垛卫生院兴化市人民医院老圩卫生院兴化市中医院安丰镇卫生院兴化市中医院中圩卫生院兴化市人民医院下圩卫生院兴化市第三人民医院海南卫生院兴化市中医院海河卫生院兴化市第三人民医院钓鱼卫生院兴化市中医院周奋卫生院兴化市第三人民医院缸顾卫生院兴化市中医院中堡卫生院兴化市中医院李健卫生院兴化市中医院舜生卫生院兴化市人民医院西郊卫生院兴化市人民医院红星卫生院兴化市中医院城东卫生院兴化市第三人民医院西鲍卫生院兴化市第三人民医院北郊医院兴化市人民医院刘陆卫生院兴化市中医院临城卫生院兴化市人民医院林湖卫生院兴化市中医院垛田卫生院兴化市第三人民医院竹泓卫生院兴化市第三人民医院荻垛卫生院兴化市人民医院陶庄卫生院兴化市中医院昌荣卫生