医学专题—肠内营养的实施.04课件

1、营养治疗营养治疗(zhlio)的实施的实施驻马店医市中心医院驻马店医市中心医院(yyun)营营养科养科乔飞乔飞TEL:驻马店市中心医院驻马店市中心医院第一页，共五十六页。第二页，共五十六页。内容内容(nirng)概要概要 营养治疗营养治疗 营养治疗的临床路径营养治疗的临床路径(ljng) 危重患者的危重患者的EN途径的选择途径的选择 EN营养的并发症营养的并发症 病案分析病案分析第三页，共五十六页。一、营养一、营养(yngyng)治疗（治疗（EN、PN） 营养不良的原因营养不良的原因(yunyn)营养不良的危害营养不良的危害(wihi)营养治疗的意义营养治疗的意义营养

2、治疗的方式营养治疗的方式第四页，共五十六页。1、营养不良的原因、营养不良的原因(yunyn) 营养素摄入减少营养素摄入减少 食欲丧失，吞咽困难/饮食呛咳(qin k)，疼痛, 厌食症 对营养素需要量增加对营养素需要量增加 伤口的愈合, 对创伤和疾病的反应 机体代谢改变机体代谢改变 高代谢状态, 恶病质, 消化和吸收功能改变消化和吸收功能改变 炎性肠道疾病, 胰腺炎 第五页，共五十六页。2、营养不良的危害、营养不良的危害(wihi) 器官功能下降：胃肠，肝脏等功能下降，甚至器官功能下降：胃肠，肝脏等功能下降，甚至导致多脏器功能衰竭导致多脏器功能衰竭 伤口愈合缓慢伤口愈合缓慢 免疫功能下降：低蛋白

3、血症，激素分泌下降免疫功能下降：低蛋白血症，激素分泌下降 并发症增加：感染并发症增加：感染 ICU，住院时间住院时间(shjin)延长，降低周转率延长，降低周转率 增加死亡率增加死亡率第六页，共五十六页。3、营养治疗、营养治疗(zhlio)的意义的意义改善营养不良改善营养不良提高免疫提高免疫(miny)(miny)功能功能改善脏器功能改善脏器功能减少撤机困难减少撤机困难降低手术风险降低手术风险缩短住缩短住院院(zh (zh yun)yun)时时间间减少并减少并发症发症降低治降低治疗费用疗费用第七页，共五十六页。4、营养、营养(yngyng)治疗的方式（治疗的方式（PN、EN）肠外营养(yngy

4、ng)(Parenteral nutrition, PN)静脉途经静脉途经中心(zhngxn)静脉外周静脉肠内营养(Enteral nutrition, EN)胃肠道途径胃肠道途径口服鼻胃管、鼻肠管胃造口、空肠造口第八页，共五十六页。营养支持概念营养支持概念(ginin)的发展的发展 20世纪世纪70年代年代(nindi)：当病人需要营养时首选静脉营养：当病人需要营养时首选静脉营养 20世纪世纪80年代：当病人需要营养支持时，首选周围静脉营年代：当病人需要营养支持时，首选周围静脉营养养 20世纪世纪90年代：当肠道有功能，使用肠内年代：当肠道有功能，使用肠内 当前：全营养支持，肠内首选，肠内肠

5、外联合应用当前：全营养支持，肠内首选，肠内肠外联合应用第九页，共五十六页。 肠外营养肠外营养(yngyng)(yngyng) VS VS 肠内肠内营养营养肠内营养优势肠内营养优势更符合生理更符合生理维护胃肠道结构与功能维护胃肠道结构与功能提供营养物质更全面合理提供营养物质更全面合理技术操作与监测更简单技术操作与监测更简单并发症少、死亡率低并发症少、死亡率低费用费用(fi yong)(fi yong)低低减少住院时间减少住院时间第十页，共五十六页。改善(gishn)营养摄取降低(jingd)住院费用早期早期(zoq)肠内营肠内营养养与延迟肠内营养比较肠内营养，尽早使用！肠内营养，尽早使用！降低死

6、亡率和感染率患者在条件允许情况下，患者在条件允许情况下，应应尽早使用尽早使用肠内营养！肠内营养！第十一页，共五十六页。 肠内营养治疗肠内营养治疗(zhlio)越早越好越早越好促进胃肠血液循环(xu y xn hun)促进胃肠激素分泌刺激肠粘膜细胞生长维护肠道屏障保持胃肠结构和功能的完整性降低机体对损失的高代谢反应锦囊妙计锦囊妙计(jn nng mio j)Gln第十二页，共五十六页。 提供更自然、全面、均衡的营养；提供更自然、全面、均衡的营养； 维持胃肠结构与功能完整，保护肠粘膜屏障；维持胃肠结构与功能完整，保护肠粘膜屏障； 刺激免疫球蛋白与胃肠激素的分泌；刺激免疫球蛋白与胃肠激素的分泌； 减

7、少减少(jinsho)(jinsho)应激状态下的高分解代谢，应激状态下的高分解代谢， 促进体内蛋白质合成；促进体内蛋白质合成； 更符合生理需求，更经济、安全。更符合生理需求，更经济、安全。EN营养治疗营养治疗(zhlio)是疾病治疗是疾病治疗(zhlio)基基础础第十三页，共五十六页。适应症适应症1 1、经口摄食障碍、经口摄食障碍(zhng i)(zhng i)：无法经口摄食、：无法经口摄食、经口摄食不足、经口禁忌；经口摄食不足、经口禁忌；2 2、胃肠道疾患；、胃肠道疾患；3 3、围手术期营养支持、心血管疾病、肝、围手术期营养支持、心血管疾病、肝功能、肾功能衰竭；功能、肾功能衰竭；4 4、先

8、天性氨基酸代谢缺陷。、先天性氨基酸代谢缺陷。第十四页，共五十六页。禁忌证禁忌证 胃肠道功能(gngnng)衰竭 完全性肠梗阻 严重的腹腔内感染 严重腹腔高压综合征 严重的腹泻 急性重症胰腺炎严格意义上讲：完全性肠梗阻是唯一绝对禁忌第十五页，共五十六页。二、营养治疗二、营养治疗(zhlio)的临床路径的临床路径1、了解患者病情、了解患者病情2、掌握信息、掌握信息 3、 风险筛查风险筛查4、 营养测评营养测评 5、 制定方案制定方案第十六页，共五十六页。1、了解患者、了解患者(hunzh)病情病情第十七页，共五十六页。2、掌握、掌握(zhngw)信息信息 了解患者基本了解患者基本(jbn)信息；信

9、息； 检查结果、生化指标；检查结果、生化指标； 测量皮褶厚度、上臂肌围、腰围、身测量皮褶厚度、上臂肌围、腰围、身高、体重；高、体重； 现阶段的胃肠功能；现阶段的胃肠功能； 了解患者日常饮食状况及结构。了解患者日常饮食状况及结构。第十八页，共五十六页。3、风险、风险(fngxin)筛查筛查 对患者进行营养风险筛查（对患者进行营养风险筛查（NRS2002） 小于小于3分者需要每分者需要每2周进行营养风险筛查一次；周进行营养风险筛查一次； 大于或等于大于或等于3分者存在营养风险，则需要进行营养支持。分者存在营养风险，则需要进行营养支持。NRS2002（nutrition risk screening

10、 2002）是是欧洲肠外肠内营养学会于欧洲肠外肠内营养学会于20022002年推荐的一种简便易年推荐的一种简便易行的较客观的营养风险筛查工具行的较客观的营养风险筛查工具,2007,2007年在我国运年在我国运用用(ynyng)(ynyng)，20102010年在我省应用。年在我省应用。第十九页，共五十六页。基础代谢基础代谢(jch di xi)（BM）基础代谢(jch di xi)的能量消耗（BEE）男：BEE=66.47+13.75W+5H-6.76A女：BEE=655.5+9.56W+1.85H-4.6A其中其中W:体重（体重（kg） H:身高（身高（cm） A:年龄年龄第二十页，共五十六

11、页。BMI体质指数(zhsh)（BMI）=体重（kg）/身高（）第二十一页，共五十六页。 等级等级 BMI值值 重度营养不良重度营养不良 16.0 中度营养不良中度营养不良 16.0 -16.9 轻度营养不良轻度营养不良 17.0-18.4 正常正常 18.5-23.9 超重超重(cho zhng) 24.0 肥胖肥胖 28.0重度肥胖重度肥胖 30.0第二十二页，共五十六页。不同不同(b tn)应激状态下能量需要应激状态下能量需要全天能量消耗全天能量消耗=BEE活动系数活动系数体温系数体温系数应激系数应激系数活动系数：卧床活动系数：卧床1.2 下床少量活动下床少量活动1.25 轻度轻度(qn

12、 d)1.3 中度中度1.5 重度重度1.75体温系数：体温系数：38-38.91.1 39-39.91.2 401.3第二十三页，共五十六页。应激系数：应激系数：小手术小手术 1.0-1.1 大手术大手术1.1-1.2感染感染-1.0-1.2（轻度）（轻度） 1.2-1.4（中度）（中度） 1.4-1.8（重度）（重度）骨折骨折(gzh)-1.2-1.35癌症癌症-1.1-1.45烧伤烧伤-1.0-1.5（达（达20%体表面积）体表面积）第二十四页，共五十六页。4、营养、营养(yngyng)测评测评 结合患者病情、相关信息以及营养风险结合患者病情、相关信息以及营养风险筛查结果对患者进行筛查结

13、果对患者进行(jnxng)营养测评，制营养测评，制定患者近期热能目标量及各种营养素定患者近期热能目标量及各种营养素的需要量。的需要量。第二十五页，共五十六页。5、营养治疗、营养治疗(zhlio)方案制定方案制定 根据患者根据患者(hunzh)病情病情及测及测 评结果对患者制定评结果对患者制定 个体化的营养治疗个体化的营养治疗 方案。方案。第二十六页，共五十六页。实施方案实施方案第二十七页，共五十六页。第二十八页，共五十六页。EN Routes口服口服鼻胃管鼻胃管鼻十二指肠管鼻十二指肠管/空肠管空肠管(chnggun)经皮内镜下胃造口经皮内镜下胃造口(PEG)经皮内镜下空肠造口术（经皮内镜下空肠

14、造口术（PEJ)术中胃术中胃/空肠造口术空肠造口术胃、肠造瘘口胃、肠造瘘口第二十九页，共五十六页。肠内营养治疗(zhlio)的途径 (1)经鼻胃管途径经鼻胃管途径常用于胃肠功能正常，非昏迷以及经短时间管饲即可过渡到口服(kuf)饮食的患者优点：简单易行缺点：返流、误吸、鼻窦炎、上呼吸道感染的发生率增加经鼻空肠置管经鼻空肠置管优点：返流与误吸的发生率降低、患者对肠内营养的耐受性增加缺点：喂养开始阶段，营养液渗透压不宜过高中国(zhn u)重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006)第三十页，共五十六页。肠内营养治疗(zhlio)的途径 (2)胃造口螺旋型空肠管胃造口螺旋型空肠管 PEJ在

15、内镜引导(yndo)下行经皮胃造口，并在内镜引导(yndo)下，将营养管置入空肠上段，可以在空肠营养的同时行胃腔减压，可长期留置优点：减少鼻咽与上呼吸道的感染并发症、减少返流与误吸风险、可在喂养同时进行胃十二指肠减压适用：有误吸风险、胃动力障碍、十二指肠淤滞等需要胃十二指肠减压的重症患者经皮内窥镜引导下胃造口管经皮内窥镜引导下胃造口管 PEG指在纤维胃镜引导下经皮胃造口，将营养管置入胃腔优点：减少鼻咽与上呼吸道感染并发症；可长期留置营养管适用：昏迷、食道梗阻等长时间不能进食，但胃排空良好的重症患者中国重症加强治疗病房(bngfng)危重患者营养支持指导意见(2006)第三十一页，共五十六页。第

16、三十二页，共五十六页。 肠内营养肠内营养(yngyng)(yngyng)输注方式比较输注方式比较优点优点(yudin)(yudin)缺点缺点(qudin)(qudin)适应证适应证一次性输注一次性输注操作简单操作简单胃肠道并发胃肠道并发症多症多仅适用于插鼻仅适用于插鼻胃管和胃造口胃管和胃造口的患者的患者间歇性间歇性重力滴注重力滴注操作简单操作简单患者有较多的活动患者有较多的活动时间时间胃肠道并发胃肠道并发症仍较多症仍较多适用于鼻饲喂适用于鼻饲喂养的患者养的患者持续输注持续输注胃肠道并发症最少胃肠道并发症最少营养吸收最好营养吸收最好活动时间少活动时间少危重病人及空危重病人及空肠造口的患者肠造口的

17、患者第三十三页，共五十六页。第三十四页，共五十六页。肠内营养实施过程中我们肠内营养实施过程中我们(w men)需要关注需要关注 第三十五页，共五十六页。体位体位(t wi) ASPEN In all intubated ICU patients receiving EN, the head of the bed should be elevated 30-45. (Grade: C) 床头抬高床头抬高(ti o)30-45 ，避免误吸，避免误吸 第三十六页，共五十六页。 营养管：是否常通畅营养管：是否常通畅 喂养喂养(wiyng)速度：速度： 病人的耐受病人的耐受: 化验室检查化验室检查:第三

18、十七页，共五十六页。肠内营养肠内营养(yngyng)并发症并发症 胃肠道并发症：恶心、呕吐、腹泻、便秘胃肠道并发症：恶心、呕吐、腹泻、便秘 误吸和吸入性肺炎，误吸和吸入性肺炎， 胃排空不良胃排空不良(bling)，意识障碍，意识障碍 代谢并发症：输入水分过多和电解质紊乱、高代谢并发症：输入水分过多和电解质紊乱、高/低血糖低血糖 机械相关并发症：胃食管反流致食管炎、鼻窦炎、机械相关并发症：胃食管反流致食管炎、鼻窦炎、管腔堵塞等管腔堵塞等第三十八页，共五十六页。常见常见(chn jin)并发症防治并发症防治第三十九页，共五十六页。腹泻腹泻(fxi) 腹泻腹泻(fxi)(fxi) 腹泻腹泻(fxi)

19、(fxi)源于水和电解质与肠内吸收或转运的异常。源于水和电解质与肠内吸收或转运的异常。 常见于：常见于： 营养液高渗透压或输注速度过快；营养液高渗透压或输注速度过快； 营养液被细菌感染；营养液被细菌感染； 长期使用抗生素致菌群失调；长期使用抗生素致菌群失调； 营养液温度过低。营养液温度过低。对策：观察并记录大便性状、颜色、量及次数；对策：观察并记录大便性状、颜色、量及次数； 必要时保留标本送常规检查或培养；必要时保留标本送常规检查或培养； 用具消毒应彻底，用前彻底清洗，煮沸消毒用具消毒应彻底，用前彻底清洗，煮沸消毒10min10min； 出现腹泻应少进或不进含脂高饮食；出现腹泻应少进或不进含脂

20、高饮食； 鼻饲液温度适应，一般以鼻饲液温度适应，一般以38384040为宜；为宜； 严重腹泻时，暂停鼻饲营养液。严重腹泻时，暂停鼻饲营养液。 短肽（氨基酸型，强化谷氨酰胺）短肽（氨基酸型，强化谷氨酰胺）第四十页，共五十六页。高糖血症高糖血症 高糖血症常见于接受高热量膳食、糖尿病、高代谢及高糖血症常见于接受高热量膳食、糖尿病、高代谢及皮质激素治疗期间。老年病人由于糖耐量不足特别容皮质激素治疗期间。老年病人由于糖耐量不足特别容易发生。易发生。 对策：管饲期间可对策：管饲期间可4 h6 h检查尿糖和酮体检查尿糖和酮体1次，次，营养液输注达到全浓度营养液输注达到全浓度(nngd)和最大量至少和最大量至

21、少48 h后，检查结果持续阴性，则改为后，检查结果持续阴性，则改为12 h检查检查1次或停次或停止检查。止检查。 如出现高糖血症应给予胰岛素治疗。如出现高糖血症应给予胰岛素治疗。 糖尿病专用剂型糖尿病专用剂型第四十一页，共五十六页。吸入性肺炎吸入性肺炎(fiyn)长期鼻饲病人常因误吸而致吸人性肺炎。因病人多有长期鼻饲病人常因误吸而致吸人性肺炎。因病人多有不同程度的缺氧、胃肠蠕动减慢，且昏迷病人呼吸道不同程度的缺氧、胃肠蠕动减慢，且昏迷病人呼吸道分泌物较多，引起吸人性肺炎。分泌物较多，引起吸人性肺炎。对策：对策：鼻饲前应吸尽呼吸道内分泌物；鼻饲前应吸尽呼吸道内分泌物；鼻饲时病人取坐位或将病人床头

22、抬高鼻饲时病人取坐位或将病人床头抬高30。45。，管饲后，管饲后30 min60 min再放下床头以防食物反流；再放下床头以防食物反流；每隔每隔4 h观察鼻饲管位置观察鼻饲管位置1次，并做好记录。同时对病人次，并做好记录。同时对病人的胃肠功能进行评估监测胃内容物残余量，应保证的胃肠功能进行评估监测胃内容物残余量，应保证(bozhng)残余量残余量150ml，否则应暂停管饲，同时监听，否则应暂停管饲，同时监听肠鸣音，判断胃肠蠕动情况；肠鸣音，判断胃肠蠕动情况；出现反流时，应尽快吸尽气管及口鼻腔内反流物。出现反流时，应尽快吸尽气管及口鼻腔内反流物。鼻鼻-空肠管的应用空肠管的应用第四十二页，共五十六

23、页。病人的耐受程度，如何病人的耐受程度，如何(rh)判断？判断？ 临床症状：腹胀临床症状：腹胀 腹泻腹泻 呕吐呕吐第四十三页，共五十六页。化验室检查，告诉化验室检查，告诉(o s)我们什么？我们什么？ 肝功、肾功肝功、肾功 血糖血糖(xutng) 电解质电解质 血常规血常规第四十四页，共五十六页。营养不良的诊断营养不良的诊断(zhndun)标准标准评定指标 正常范围营养不良轻度中度重度白蛋白(g/L)3531-3426-3025前白蛋白(mg/L)180160-180120-160120第四十五页，共五十六页。重症患者营养(yngyng)支持的目的 供给细胞代谢所需的能量与营养底物供给细胞代谢

24、所需的能量与营养底物(d w)，维持组织器官结构与功能维持组织器官结构与功能 通过营养素的药理作用调理代谢紊乱，调节通过营养素的药理作用调理代谢紊乱，调节免疫功能，增强机体抗病能力，从而影响疾免疫功能，增强机体抗病能力，从而影响疾病的发展与转归病的发展与转归第四十六页，共五十六页。重症患者营养(yngyng)支持原则 对重症患者来说，维持机体水、电解质平衡对重症患者来说，维持机体水、电解质平衡为第一需要为第一需要 控制控制(kngzh)应激性高血糖应激性高血糖 合理的热量供给是实现重症患者有效营养支合理的热量供给是实现重症患者有效营养支持的保障持的保障第四十七页，共五十六页。常用常用(chn

25、yn)肠内营养制剂肠内营养制剂1、要素膳：又称为化学组成明确膳，其氮源主要是氨基酸、要素膳：又称为化学组成明确膳，其氮源主要是氨基酸和（或）部分短肽，碳水化合物为单糖、双糖或低聚糖，和（或）部分短肽，碳水化合物为单糖、双糖或低聚糖，脂肪多采用含亚油酸较高的植物油，矿物质和维生素等脂肪多采用含亚油酸较高的植物油，矿物质和维生素等均以要素或接近要素形式。有的配方中脂肪以中链脂肪均以要素或接近要素形式。有的配方中脂肪以中链脂肪酸作为脂肪的唯一来源，也有的配方将中链脂肪酸和长酸作为脂肪的唯一来源，也有的配方将中链脂肪酸和长链脂肪酸联合链脂肪酸联合(linh)使用，适用于脂肪消化不良的患者。使用，适用于脂肪消化不良的患者。要素膳具有营养全面，无需消化即可直接吸收或接近直要素膳具有营养全面，无需消化即可直接吸收或接近直接吸收，成分明确，不含残渣或残渣较少，不含乳糖等接吸收，成分明确，不含残渣或残渣较少，不含乳糖等特点，