医学专题—胆囊炎课件

1、医学专题胆囊炎胆囊炎胆囊炎第一页，共六十页。医学专题胆囊炎胆囊胆囊(dnnng)的解剖的解剖n胆囊体部向前上弯曲变窄形成胆囊颈，颈上部呈囊性膨大，称为Hartmann袋，常是胆囊结石滞留的部位(bwi)。胆囊管由胆囊颈延伸形成，成锐角与肝总管汇合成胆总管。第二页，共六十页。医学专题胆囊炎解剖解剖(jipu)概概要要一、胆囊一、胆囊(dnnng) 位于肝右叶脏面下方的胆囊窝内，呈梨形 长约712cm，宽34cm，前后径约3cm 容量3550ml 胆囊分：胆囊底 胆囊体 胆囊颈 第三页，共六十页。医学专题胆囊炎应用应用(yngyng)解剖解剖n1. 胆道系统习惯上分肝内部分和肝外胆道系统习惯上分肝

2、内部分和肝外部分部分:Glisson鞘鞘 2. 肝总管肝总管(zn un) 3. 胆总管胆总管 4. 胆囊三角（胆囊三角（Calot三角区）三角区） 第四页，共六十页。医学专题胆囊炎5. 血供：胆总管的血液供应主要来自胃十血供：胆总管的血液供应主要来自胃十二指肠动脉、肝总动脉和肝右动脉。胆囊二指肠动脉、肝总动脉和肝右动脉。胆囊(dnnng)动脉多来自肝右动脉，少数可来自肝动脉多来自肝右动脉，少数可来自肝固有动脉、肝左动脉、胃十二指肠动脉。固有动脉、肝左动脉、胃十二指肠动脉。 6.Hartmann袋（囊）袋（囊） 7.Heister瓣：内壁粘膜形成皱壁，瓣：内壁粘膜形成皱壁， 调调节胆汁进出胆囊

3、。节胆汁进出胆囊。第五页，共六十页。医学专题胆囊炎第六页，共六十页。医学专题胆囊炎 第七页，共六十页。医学专题胆囊炎第八页，共六十页。医学专题胆囊炎（acute cholecystitis）第九页，共六十页。医学专题胆囊炎急性急性(jxng)胆囊炎胆囊炎 acute cholecystitisn急性胆囊炎是最常见的急腹症之一急性胆囊炎是最常见的急腹症之一n发病率仅次于急性阑尾炎，居急腹症第发病率仅次于急性阑尾炎，居急腹症第二位二位n其中其中(qzhng)胆囊结石所致约占胆囊结石所致约占92%96% n又称急性结石性胆囊炎又称急性结石性胆囊炎第十页，共六十页。医学专题胆囊炎一、病因一、病因(bn

4、gyn)(bngyn) 1. 胆囊管梗阻胆囊管梗阻2. 细菌侵入细菌侵入3. 创伤创伤4. 胆囊内存在胰液、胃液、浓缩胆汁引胆囊内存在胰液、胃液、浓缩胆汁引起急性起急性(jxng)炎症。炎症。第十一页，共六十页。医学专题胆囊炎二、二、 病理病理(bngl) 分型分型 1. 急性单纯性胆囊炎急性单纯性胆囊炎2. 急性化脓性胆囊炎急性化脓性胆囊炎3. 急性坏疽性胆囊炎急性坏疽性胆囊炎4. 胆囊胆囊(dnnng)穿孔穿孔第十二页，共六十页。医学专题胆囊炎n胆囊胆囊(dnnng)肿大、粘膜水肿；肿大、粘膜水肿；n囊壁增厚、血管扩张；囊壁增厚、血管扩张；n血供障碍、胆囊坏死；血供障碍、胆囊坏死；n囊壁纤

5、维组织化、萎缩。囊壁纤维组织化、萎缩。二、二、 病理病理(bngl)第十三页，共六十页。医学专题胆囊炎二、二、 病理病理(bngl)胆囊胆囊(dnnng)肿大肿大粘膜水肿粘膜水肿囊壁增厚囊壁增厚血管血管(xugun)扩张扩张血供障碍血供障碍胆囊坏死胆囊坏死囊壁囊壁纤维化纤维化 萎缩。萎缩。第十四页，共六十页。医学专题胆囊炎三、三、 临床表现临床表现n1. 见肥胖、中年以上、经产妇；见肥胖、中年以上、经产妇；n2. 右上腹绞痛，放散痛右上腹绞痛，放散痛 ；n3. 恶心、呕吐、厌食；恶心、呕吐、厌食； n4. 右上腹压痛、反跳痛和肌紧张；右上腹压痛、反跳痛和肌紧张；n5. Murphy氏征阳性氏征

6、阳性(yngxng) ；n6. 体温升高，有腹膜炎存在；体温升高，有腹膜炎存在；n7.血白细胞升高血白细胞升高 ； n8. BUS； 第十五页，共六十页。医学专题胆囊炎实验室检查实验室检查(jinch)n血清血清(xuqng)转氨酶转氨酶n白细胞白细胞n碱性磷酸酶碱性磷酸酶n血清胆红素血清胆红素n淀粉酶淀粉酶第十六页，共六十页。医学专题胆囊炎四、四、 特殊特殊(tsh)检查：检查：n1、 超声检查超声检查n2 、放射学检查：腹部、放射学检查：腹部(f b)平片、平片、口服胆囊造影剂、静脉胆囊造影。口服胆囊造影剂、静脉胆囊造影。第十七页，共六十页。医学专题胆囊炎 3、经皮肝穿刺胆管、经皮肝穿刺胆

7、管(dngun)造影造影（percutaneous transhepatic cholangiography，PTC） 4、内镜逆行胰胆管造影、内镜逆行胰胆管造影（copic retrograde cholangio pancreatography，ERCP) 5、CT 6、MRI第十八页，共六十页。医学专题胆囊炎7、术中、术后胆管造影、术中、术后胆管造影8、核素扫描核素扫描(somio)捡查捡查9、胆道镜捡查胆道镜捡查10、十二指肠引流十二指肠引流 第十九页，共六十页。医学专题胆囊炎五、五、 鉴别鉴别(jinbi)诊断诊断 1、 急性阑尾炎急性阑尾炎2、 右肾输尿管结石右肾输尿管结石3、 胃

8、十二指肠溃疡穿孔胃十二指肠溃疡穿孔(chunkng)4、 急性胰腺炎急性胰腺炎5、 肝脓肿肝脓肿6、 右侧肺炎、胸膜炎右侧肺炎、胸膜炎第二十页，共六十页。医学专题胆囊炎六、六、 治疗治疗(zhlio)n1. 非手术治疗：非手术治疗：n2. 手术治疗：手术治疗：发病发病72小时之内者非手术治疗无效小时之内者非手术治疗无效(wxio)者者n3. 手术方法：胆囊切除术，胆囊手术方法：胆囊切除术，胆囊造瘘术。造瘘术。第二十一页，共六十页。医学专题胆囊炎 第二十二页，共六十页。医学专题胆囊炎 第二十三页，共六十页。医学专题胆囊炎 课堂小结：课堂小结： 急性胆囊炎是常见的急腹症急性胆囊炎是常见的急腹症之一

9、，发病率仅次于急性阑尾之一，发病率仅次于急性阑尾炎，其中大部分为结石所致。炎，其中大部分为结石所致。典型的急性胆囊炎有右上腹绞典型的急性胆囊炎有右上腹绞痛，放散至右肩或右背部，痛，放散至右肩或右背部，Murphy氏征阳性氏征阳性(yngxng)(yngxng)。Xray、B-us、化验检查等有诊断价值。、化验检查等有诊断价值。第二十四页，共六十页。医学专题胆囊炎 慢性胆囊炎慢性胆囊炎chronic cholecystitis 慢性胆囊炎是急性胆囊炎反慢性胆囊炎是急性胆囊炎反复发作的结果复发作的结果(ji gu)，90%的病人的病人合并胆囊结石。合并胆囊结石。第二十五页，共六十页。医学专题胆囊炎

10、临床表现：临床表现： 病史不典型，反复胆绞痛病史不典型，反复胆绞痛病史，厌油脂饮食，消化不病史，厌油脂饮食，消化不良等症状。右上腹和肩背部良等症状。右上腹和肩背部(bi b)隐痛。隐痛。第二十六页，共六十页。医学专题胆囊炎诊断：诊断： B超，超， 口服胆囊造影剂口服胆囊造影剂 静脉静脉(jngmi)胆囊造影胆囊造影 上消化道造影，胃镜等。上消化道造影，胃镜等。第二十七页，共六十页。医学专题胆囊炎治疗：治疗： 伴有胆结石行胆囊切除术，对未伴有胆结石行胆囊切除术，对未伴结石、症状较轻，影像学检查伴结石、症状较轻，影像学检查(jinch)胆囊无明显萎缩并具一定功能者，可胆囊无明显萎缩并具一定功能者，

11、可先行非手术治疗：包括限制脂类饮食，先行非手术治疗：包括限制脂类饮食，服用去氧胆酸、消炎利胆药等中西医服用去氧胆酸、消炎利胆药等中西医结合治疗。结合治疗。第二十八页，共六十页。医学专题胆囊炎 急性梗阻性化脓性胆管炎急性梗阻性化脓性胆管炎 （acute obstructive suppurative cholangitis,AOSC） 急性胆管炎和急性胆管炎和AOSC是同一疾是同一疾病病(jbng)的不同阶段，的不同阶段， AOST为急性重症型胆管炎为急性重症型胆管炎(acute cholangitis of severe type,ACST)。第二十九页，共六十页。医学专题胆囊炎一、一、 病因

12、病因(bngyn)n 胆管结石（胆管结石（80%），）， 胆道蛔虫胆道蛔虫(huchng)（20%） 胆管狭窄胆管狭窄 胆管手术胆管手术 胆总管探查胆总管探查 胆管壶腹肿瘤胆管壶腹肿瘤 硬化性胆管炎硬化性胆管炎 T管造影管造影 PTC第三十页，共六十页。医学专题胆囊炎第三十一页，共六十页。医学专题胆囊炎二、病理二、病理(bngl)n胆管完全梗阻和胆管内化脓性感染；胆管完全梗阻和胆管内化脓性感染；n肝内、肝外胆管梗阻；肝内、肝外胆管梗阻；n梗阻造成胆汁中细菌繁殖导致炎症梗阻造成胆汁中细菌繁殖导致炎症n胆管扩张、管壁增厚、充血胆管扩张、管壁增厚、充血(chngxu)水肿、水肿、炎细胞浸润、粘膜上皮

13、糜烂脱落形成溃疡。炎细胞浸润、粘膜上皮糜烂脱落形成溃疡。第三十二页，共六十页。医学专题胆囊炎n肝充血肿大，肝细胞肿胀、变性、炎肝充血肿大，肝细胞肿胀、变性、炎细胞浸润。细胞浸润。n大量细菌和毒素可经肝静脉进入体循环，大量细菌和毒素可经肝静脉进入体循环，引起全身化脓性感染和多脏器功能损害。引起全身化脓性感染和多脏器功能损害。n胆血反流、细菌可在外周血中出现。胆血反流、细菌可在外周血中出现。n1.96Kpa(20cmH2O)时，就有发生时，就有发生(fshng)胆血反流的可能。胆血反流的可能。第三十三页，共六十页。医学专题胆囊炎三、三、 临床表现临床表现n1、胆道疾病及手术史；、胆道疾病及手术史；

14、n2、发病、发病(f bng)急，病情进展快，有胆道感染症状，急，病情进展快，有胆道感染症状，典型症状典型症状Charcot三联征三联征（腹痛、寒战、（腹痛、寒战、高热、黄疸）；高热、黄疸）；n3、可出现休克、中枢神经系统受抑制表、可出现休克、中枢神经系统受抑制表现，现，Reynolds五联征五联征（痛、烧、黄、休（痛、烧、黄、休克、神经系统症状）；克、神经系统症状）；n4、右上腹压痛；、右上腹压痛；第三十四页，共六十页。医学专题胆囊炎三、三、 临床表现临床表现n5、腹膜刺激征；、腹膜刺激征；n6、胆囊肿大；、胆囊肿大；n7、白细胞升高、白细胞升高(shn o)、血小板降低、血小板降低、 凝血

15、酶原时间延长；凝血酶原时间延长；n8、肝功变化、肾功损害、低氧血症、肝功变化、肾功损害、低氧血症、 脱水酸中毒；脱水酸中毒；n9、B超检查：肝内、外胆管扩张超检查：肝内、外胆管扩张n10、CT第三十五页，共六十页。医学专题胆囊炎四、四、 诊断诊断(zhndun)n根据典型临床表现：根据典型临床表现： 五联征五联征 实验室及影像学检查实验室及影像学检查(jinch) 体温、脉搏体温、脉搏 白细胞白细胞 第三十六页，共六十页。医学专题胆囊炎五、五、 治疗治疗(zhlio)n1、紧急手术解除胆道梗阻并引流、紧急手术解除胆道梗阻并引流(ynli)，及早而有效地降低胆管内压，及早而有效地降低胆管内压力。

16、临床实践证实，减压排脓后，力。临床实践证实，减压排脓后，病人情况很快好转。病人情况很快好转。第三十七页，共六十页。医学专题胆囊炎2、非手术治疗：、非手术治疗： 扩容（恢复血容量）；扩容（恢复血容量）； 纠酸、纠正水电解质紊乱纠酸、纠正水电解质紊乱(wnlun)； 抗生素；抗生素； 对症治疗（降温、镇静、吸氧）。对症治疗（降温、镇静、吸氧）。第三十八页，共六十页。医学专题胆囊炎3、手术治疗、手术治疗 ：PTCDENAD（经内镜鼻胆管引流术）（经内镜鼻胆管引流术）胆总管探查胆总管探查(tn ch)术，术，胆总管减压胆总管减压T管引流术。管引流术。第三十九页，共六十页。医学专题胆囊炎nPTCD手术指

17、征手术指征急性急性(jxng)胆囊炎胆囊炎急性坏疽性胆囊炎急性坏疽性胆囊炎坏疽伴胆囊穿孔坏疽伴胆囊穿孔非手术治疗非手术治疗12天无效天无效手术时机：手术时机： 发作发作72小时之内小时之内第四十页，共六十页。医学专题胆囊炎术后护理：术后护理：T型管观察，型管观察，T型管保留时间型管保留时间(shjin)，T型管拔除时规则等。型管拔除时规则等。 第四十一页，共六十页。医学专题胆囊炎 4、 中西医结合中西医结合(jih)治疗治疗1. 柴胡汤加减：清热解毒，理柴胡汤加减：清热解毒，理气气(lq)活血，通理攻下。活血，通理攻下。 柴胡、柴胡、黄芩、茵陈、金钱草、广木香黄芩、茵陈、金钱草、广木香、赤芍、

18、大黄、芒硝、甘草、赤芍、大黄、芒硝、甘草、法夏，各法夏，各30克。克。第四十二页，共六十页。医学专题胆囊炎2. 管饲：管饲：33%硫酸镁硫酸镁60ml/首次首次(shu c)，20ml/次次3次次/d 或或肌注肌注10-20ml，3次次/d。第四十三页，共六十页。医学专题胆囊炎3. 阿托品阿托品0.5mg肌肉注射肌肉注射3次次/d以持续以持续(chx)扩张括约肌。扩张括约肌。立即吸入亚硝酸异戊脂立即吸入亚硝酸异戊脂0.2ml，当胃液由白色变为含黄色胆汁，当胃液由白色变为含黄色胆汁，说明引流成功。说明引流成功。 第四十四页，共六十页。医学专题胆囊炎尸检病例报告：尸检病例报告：1978年川医孟宪钦

19、报道：胆沙石血症，年川医孟宪钦报道：胆沙石血症，尸检发现尸检发现(fxin)胆道结石梗阻而并发胆道结石梗阻而并发AOSC( acute obstructive suppurative cholangitis ),由于胆道由于胆道内高压胆沙随血循环或淋巴进入门内高压胆沙随血循环或淋巴进入门V、肝、肝V、下腔、下腔V、右心、再入肺动静脉，导致肺、右心、再入肺动静脉，导致肺梗塞死亡。梗塞死亡。第四十五页，共六十页。医学专题胆囊炎 进入肺静脉的胆沙可能是经进入肺静脉的胆沙可能是经过肺毛细血管，肺动静脉短路过肺毛细血管，肺动静脉短路或肺动静脉瘘或肺动静脉瘘P途径而来，并可途径而来，并可进入大循环进入大循

20、环(xnhun)而到全身。而到全身。 第四十六页，共六十页。医学专题胆囊炎尸检病例报告：尸检病例报告：川医手术确诊川医手术确诊1000例例AOSC近一半无休近一半无休克也无意识障碍。对该院克也无意识障碍。对该院AOSC死亡尸检死亡尸检61例报道，肝脓肿例报道，肝脓肿52例占例占85.2%，其，其中中(qzhng)多个脓肿占多个脓肿占84.6%破溃占破溃占90.4%，而术前确诊仅而术前确诊仅7例，都在术中见到多发性例，都在术中见到多发性脓肿，说明肝脓肿多见并且预后较恶劣。脓肿，说明肝脓肿多见并且预后较恶劣。第四十七页，共六十页。医学专题胆囊炎胆道蛔虫胆道蛔虫(huchng)症：症：n胆道蛔虫症：

21、胆道蛔虫窜入胆道蛔虫症：胆道蛔虫窜入胆道内所导致胆道内所导致(dozh)的一系列临的一系列临床症状及肝胆系统的一系列床症状及肝胆系统的一系列病理变化。病理变化。第四十八页，共六十页。医学专题胆囊炎（一）、（一）、病因病因(bngyn) n 蛔虫是最为常见的肠道寄生虫之蛔虫是最为常见的肠道寄生虫之一，一般大多寄生在小肠中段，当一，一般大多寄生在小肠中段，当消化道功能紊乱、驱虫不当、胃酸消化道功能紊乱、驱虫不当、胃酸过低及过低及Oddis括约肌功能失调等情括约肌功能失调等情况改变了肠道的内环境，加之蛔虫况改变了肠道的内环境，加之蛔虫喜碱厌酸且有钻孔喜碱厌酸且有钻孔(zun kn)的习性，的习性，因

22、此容易造成蛔虫上升钻入胆道。因此容易造成蛔虫上升钻入胆道。第四十九页，共六十页。医学专题胆囊炎第五十页，共六十页。医学专题胆囊炎（二）、（二）、病理病理(bngl)n蛔虫钻入胆道时，可引起蛔虫钻入胆道时，可引起Oddis括约肌括约肌的强烈痉挛，出现上腹部的剧烈绞痛。蛔的强烈痉挛，出现上腹部的剧烈绞痛。蛔虫在胆管内停留一段时间后，便会死亡并虫在胆管内停留一段时间后，便会死亡并逐渐解体，最后成为碎片随胆汁排出或作逐渐解体，最后成为碎片随胆汁排出或作为异物形成胆管内结石的核心。为异物形成胆管内结石的核心。n 较多严重的并发症，胆道的梗阻较多严重的并发症，胆道的梗阻(gngz)及及感染。如化脓性胆管炎

23、、肝脓肿、胆管结感染。如化脓性胆管炎、肝脓肿、胆管结石、胆道出血等，还可并发急性胰腺炎等。石、胆道出血等，还可并发急性胰腺炎等。第五十一页，共六十页。医学专题胆囊炎（三）、（三）、临床表现及诊断临床表现及诊断(zhndun)n 胆道蛔虫主要胆道蛔虫主要(zhyo)多见于儿童及青少年，多见于儿童及青少年，可分为两期：可分为两期：n1、无胆道感染期：突然发作，上腹的剧、无胆道感染期：突然发作，上腹的剧烈绞痛，剑突下为主，烈绞痛，剑突下为主， 呈呈“钻顶样痛钻顶样痛”，使病人剧痛难忍，坐卧不宁，当发作时使病人剧痛难忍，坐卧不宁，当发作时可出现恶心、呕吐，有时还可吐出蛔虫。可出现恶心、呕吐，有时还可吐

24、出蛔虫。疼痛发作时应用解痉药物往往可得到缓疼痛发作时应用解痉药物往往可得到缓解。解。第五十二页，共六十页。医学专题胆囊炎n2、胆道感染期：发病、胆道感染期：发病(f bng)后后48小时以上小时以上如未能得到缓解时，病人会出现右上腹如未能得到缓解时，病人会出现右上腹持续性疼痛，并有一定程度的腹肌紧张持续性疼痛，并有一定程度的腹肌紧张及腹部压痛。同时还伴有不同程度的畏及腹部压痛。同时还伴有不同程度的畏寒、发热、黄疸等症状，体温的高低及寒、发热、黄疸等症状，体温的高低及黄疸的深浅根据胆道感染的个体有所差黄疸的深浅根据胆道感染的个体有所差异。异。第五十三页，共六十页。医学专题胆囊炎（四）、（四）、影

25、像影像(yn xin)检查检查n 胆道造影可见胆道内有蛔虫影，胆道造影可见胆道内有蛔虫影，B超检查可见胆管有轻度或中度超检查可见胆管有轻度或中度(zhn d)扩扩张，到晚期还可见胆管壁有一定程度张，到晚期还可见胆管壁有一定程度的增厚，胆管内可见蛔虫影，表现为的增厚，胆管内可见蛔虫影，表现为两条平行的回声江带。如蛔虫未死，两条平行的回声江带。如蛔虫未死，还可见到蛔虫的蠕动、回缩及卷曲等还可见到蛔虫的蠕动、回缩及卷曲等变化。变化。第五十四页，共六十页。医学专题胆囊炎（五）、（五）、治疗治疗(zhlio) 1、保守治疗：、保守治疗：n解痉止痛；阿托品、解痉止痛；阿托品、654-2、普鲁笨辛、普鲁笨辛等解痉止痛药物。等解痉止痛药物。n药物驱虫：驱蛔灵及中药药物驱虫：驱蛔灵及中药(zhngyo)利胆排利胆排虫制剂等，使驱虫和利胆两方面同时虫制剂等，使驱虫和利胆两方面同时发挥作用。发挥作用。第五十五页，共六十页。医学专题胆囊炎n2、内窥镜治疗：、内窥镜治疗：n 当胆道蛔虫急性发作时，可通过当胆道蛔虫急性发作时，可通过十二指肠进行检查治