18急性盆腔炎(非手术)

1、急性盆腔炎（非手术）临床路径一、急性盆腔炎（非手术）临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为急性盆腔炎（ICD-10 : N73.002 ）。（二）诊断依据。根据临床诊疗指南-妇产科学分册（中华医学会编 著，人民卫生生版社）。1 .三项必备条件：下腹压痛、附件压痛和宫颈举痛或摇 摆痛。2 .附加诊断：发热 （或=38.5）;阴道或子宫颈有脓 性分泌物；阴道分泌物盐水湿片镜检发现白细胞；盆腔器官 压痛；血沉增快；C -反应蛋白升高；特异性病原体，如淋病 奈瑟菌或沙眼衣原体阳性。3 .最特异的诊断标准：子宫内膜活检发现子宫内膜炎的 组织学证据；经阴道超声检查或核磁共振显像显示输卵管壁 增厚、

2、管腔积液、并发或不并发盆腔积液或输卵管卵巢脓肿。（三）选择治疗方案的依据。根据临床诊疗指南-妇产科学分册（中华医学会编 著，人民卫生生版社）。患者外科急症表现，例如阑尾炎和异位妊娠不能排除 者；患者为孕妇；经门诊口服抗生素治疗无效的患者；不能遵循或不能耐受门诊口服抗生素治疗的患者；病情严重，恶心、呕吐或高热；盆腔脓肿一般情况差，病情重，诊断不清 均应住院治疗。1 .一般治疗：卧床休息，半卧位，高热量、高蛋白、高 维生素流食或半流食，补充水分，高热采用物理降温，腹胀 需行胃肠减压。2 .控制感染：根据经验选择抗感染药物，覆盖需氧菌、 厌氧菌及衣原体。治疗 2-3日后，如疗效不显或病情加重， 可根

3、据药敏改用相应的抗感染药物。3 .对抗感染控制不满意的盆腔脓肿和输卵管卵巢脓肿， 尤其是脓肿破裂者。（四）标准住院日为 14天。（五）进入路径标准。1 .第一诊断必须符合ICD-10: N73.002急性盆腔炎疾 病编码。2 .当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要 特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以 进入路径。（六）住院期间的检查项目。1 .必须的检查项目：（1）血常规、尿常规、大便常规；（2）肝肾功能、电解质、血沉、 C反应蛋白（CRP）、凝血功能、感染性疾病筛查(乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等)；(3)病原学检查及药敏；(4)胸部正侧位片、心电图；(5)子宫双附件超

4、声。2 .根据患者情况可选择：后穹窿穿刺、腹腔镜探查、盆 腔核磁共振等。(七)选择用药。抗感染治疗。(八)由院标准。1 .症状明显缓解。2 .没有需要住院治疗的合并症和 /或并发症。(九)变异及原因分析。1 .治疗无效或者病情进展，需复查病原学检查并调整抗 菌药物，导致住院时间延长。2 .伴有影响本病治疗效果的合并症和并发症，需要进行 相关检查及治疗，导致住院时间延长。二、急性盆腔炎临床路径表单适用对象：第一诊断为 急性盆腔炎(ICD-10: N73.002)患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期：年 月 日出院日期：年 月 日标准住院日：14天日期住院第1天住院期间主 要

5、诊 疗 工 作口询问病史及体格检查口进行病情初步评估上级医师查房口明确诊断，决定诊治方案口完善入院检查口完成病历书写上级医师查房口评估辅助检查的结果注意观察体温、腹痛的变化口病情评估，根据患者病情变化调整治疗力杀口观察药物不良反应口住院医师书写病程记录重 点 医 嘱长期医嘱：口妇科护理常规口 一/二/三级护理常规（根据病情）抗菌药物口补液、调节电解质平衡口 输血、白蛋白（必要时）临时医嘱：口 血常规、尿常规、大便常规口肝肾功能、电解质、血沉、C反应蛋白 （CRP、凝血功能、感染性疾病筛查口病原学检查及药敏口胸部正侧位片、心电图、子宫双附件超声口后穹窿穿刺、腹腔镜探查、盆腔核磁共振（必要时）长期

6、医嘱：口妇科护理常规口 一/二/三级护理常规（根据病情）口根据病情调整抗菌药物口补液、调节电解质平衡口 输血、白蛋白（必要时）临时医嘱：复查血常规口复查胸片（必要时）口异常指标复查口病原学检查（必要时）口盆腔核磁共振（必要时）口有创性检查（必要时）主要 护理 工作口介绍病房环境、设施和设备口入院护理评估，护理计划口观察患者情况口静脉取血，用约指导口协助患者完成实验室检查及辅助检查口指导体位、饮食口进行戒烟、戒酒的建议和教育口观察患者一般情况及病情变化口注意体温、症状变化口观察药物疗效及不良反应口疾病相关健康教育病情 变异 记录口无 口有，原因：1.2口无 口有，原因：1.2.护士 签名医师 签名日期出院前1 - 3天出院日主 要 诊 疗 工 作上级医师查房口评价治疗效果口确定出院后治疗方案口完成上级医师查房记录口完成出院小结口向患者交代出院后注意事项口预约复诊日期重 点 医 嘱长期医嘱：口妇科护理常规口二/三级护理常规（根据病情）口根据病情调整抗菌药物口根据病情调整用约临时医嘱：口血常规、C反应蛋白口病原学检查（必要时）口根据需要，复查后关检查出院医嘱：口出院带药 口门诊随诊主要 护理 工