2016临床科室医院感染管理控制检查与评分标准

1、临床科室医院感染管理控制检查与评分标准日期:检查人:项目要求分 值评分方法科室：得分：科室；得分：科室；得分：存在问题扣分存在问题扣分存在问题扣分组 织 管 理1、有针对医院感染管理的规章制度和预防控 制措施，科内设有兼职监控员。2制度不全扣1分。2、积极参加院科两级组织的医院感染知识的 培训，并做好笔记。3无培训不得分，无记录扣0.5分/人次3.每科有科室医院感染管理记录本 和科 室院感学习记录本，记录本科院感发生情 况、培训、质控、讨论等5查看记录本，有检查、分析、 整改。每季至少组织学习一 次，有记录.漏登项目扣1 分/项，无学习记录扣 2分。坏 境 卫 生 管 理1、布局流程应遵循洁污

2、分开的原则，各区相 对独立，布局合理，标识清楚，通风良好。清洁用具分区使用，悬挂晾干，标志清楚， 定位放置。2清洁用具未分开不得分， 无标识扣0.5分/处， 其他一项不符扣1分2、坏境与物体表面一般情况下先清洁再消毒， 当被患者血液、体液污染时，先去除污染物， 再清洁、消毒。2一项不符要求扣1分3、治疗室、换药室、处置室、护士站每班打 扫、消毒液湿抹平面，坏境清洁，无灰尘，无 私人物品。办公室、更衣室、库房、值班室应 保持干净整洁。2不清洁或存放私人物品一处扣0.5分4、冰箱整洁，无私人物品，无过期药物，有 温湿度登记。窗帘、空调过滤网定期清洗，保 持清洁。2执行不佳每项扣1分5、病房布局整齐

3、合理，干净无污迹灰尘，病 床湿式清扫，一床一套一桌一抹布用后消毒， 地面湿式清扫，一天两次。2执行不佳每项扣0.5分16、床单位定期清洁，遇污染及时清洁、消毒。 直接接触皮肤的床上用品一人一换，每周更 换1次，遇污染及时更换。出院、转院、死 亡床单元终末消毒符合要求2个别未做到每项每次扣0.5分,执行不好不得分未消毒不得分，欠缺扣1分/ 人次手卫生1、洗手设施齐全、符合要求，有流动水龙头， 洗手液（肥皂悬挂式存放），有干手设施、手 卫生指引、速干手消毒剂等；手消毒剂应标 注启用日期、时间，有效期内使用。2无流动水龙头或干手纸扣1分，其他缺一项扣 0.5分2、手卫生步骤规范，洗手正确率100%2

4、考核2-4人，一人不规范全 扣。3、严格遵守洗手及手消毒指针。医务人员进 行每一项（每个患者）治疗或护理等操作前后 应洗手或手消毒，进彳f 2人以上连续操作时， 做到一人一洗手或手消毒。6暗访观察手卫生依从性，调 查医护2-4人，依从f95% 不扣分， 70%口 1分， 60%口 2分，60扣3分。洗 手方法不正确扣0.5分/次医 院 感 染 监 测1、按照医院感染监测规范执行各项监测， 合理使用抗生素。按要求报告医院感染病例， 无漏报。外科I类切口手术部位感染率00.5 %。按要求上报传染病，无迟报、漏报（甲类立即上报，乙、丙类及其他6小时内上报）6如有传染病漏报为0分，传 染病迟报扣1分/

5、例，监测未 落实一项扣1分，扣完为止。 药敏任务未完成者：完成50 %以上扣一分，50%以下 扣两分2、生物检测：环境卫生学、使用中消毒剂每 季，灭菌剂每月，压力灭菌器每周。监测报 告单齐全，结果达标。2一项未落实扣0.5分， 监测结果有一项不合格全 扣2、规范使用消毒剂。消毒液定期更换、监测， 含氯消毒剂浓度监测应每日， 戊二醛应每周。 消毒液更换、各类物品浸泡消毒液浓度配制 符合要求，诊疗物品消毒登记完整。工作人 员熟知消毒剂使用范围、浓度、消毒时间。4浓度不合格扣1分； 未定期更换、记录欠缺或回 答不正确扣0.5分/次4、空气消毒按要求执行1未执行全扣记录欠缺扣0.5分/次5、紫外线灯有

6、使用时间、累计照射时间和使 用人签名登记，半年监测强度（新灯管使用 前应监测照射强度）,灯管每周用95%酒精 擦拭，无灰尘。1无记录、无监测不得分，灯 管不清洁扣2分2无 菌 技 术、消 毒 隔 离 技 术 及 流 程1、无菌物品专柜放置，标识清楚。无菌持物 钳（镣），配套合适、加盖，消毒液液面位于 镣子的1/2至2/3之间，采用干镣筒有启用时 间，有效时间0 4小时。一个持物筒只能一把 钳子或镣子.1物品放置不合理不得分，其他一处不符合要求扣 0.5分2、治疗车、换药车上物品摆放有序，上层为 清洁区，下层为污染区，利器盒放置于治疗车 的侧面；治疗盘清洁，用物放置合理（压脉带、 输液贴置于消毒

7、容器内）、洁污分开，用后及 时清洁、消毒。进入病室的治疗车、治疗盘、 换药车、服药车等配有速干手消毒剂，并标注 开启使用日期、时间，有效期内使用。3一处不符扣1分，扣完为止3、无菌溶液、药品开瓶后注明时间、用法， 按要求保存，无过期液体，皮试液无保留。 一次性小包装的瓶装碘酒、酒精，启封后使用 时间不超过7天；灭菌物品（棉球、纱布等） 及棉签一经打开，使用时间不得超过24小时。4未注明时间一处扣0.5分，发现一份过期未废弃扣2分4、医护人员着装整洁，各项操作严格执行无 菌操作原则及规程。各种注射、穿刺、采血器 一人一用一灭菌，注射、采血实行一人一针一 管一带，护士换液端治疗盘，无菌物品一人一

8、用，抽吸好的注射用药应用无菌盘并标注铺盘 日期、时间。3未遵守无菌操作规程不得分；未做到一人一针一管， 无菌物品一人一用不得分，其他未做到每人次扣0.5分5、进行针灸穿刺操作时严格执行无菌技术操 作规程，正确进行穿刺部位的皮肤消毒；针灸 针具（毫针、耳针、头针、长圆针、梅花针、 三棱针、小针刀等做到一人一针一用一灭菌。2未做到一人一针一用一灭菌 不得分6、进行拔罐、刮痰、中药足浴等操作时严格 执行无菌技术操作规程，必要时进行操作部位 的皮肤消毒；相关器具和物品做到一人一用一 消毒或一人一用一灭菌。2未做到一人一用一消毒或一人一用一灭菌每处扣 0.5分7、一次性针灸针具、中药足浴一次性塑料袋 连

9、同足浴液严禁重复使用，用后按损伤性医疗 废物处理；可重复使用的医疗器械、针灸针具4一次性针灸针具重复使用不得分，其他一项不符扣1分3及拔罐、刮痰、中药足浴器具、物品使用后按 规定进行清洗与灭菌。8、各种治疗、护理及换药操作应按照先清洁 伤口后感染伤口依次进行，特殊感染伤口如： 炭疽、气性坏疽等应就地严格隔离，处置后进 行严格终末消毒，不得进入换药室。感染性敷 料应弃置于双层黄色防渗漏的医疗废物袋内 并及时密封。2未做到不得分9、药品保存应遵循厂家的建议， 不得保存在 与患者密切接触的区域，疑有污染时应立即 停止使用并按要求处置；消毒剂质量合格、 有证，定点放置，包装合格，无过期。2过期不得分，

10、其他一项不符合要求扣1分10、诊疗物品一人一用一消毒或灭菌。病历 夹、轮椅、平车每周清洁消毒一次或随脏随 清洁。监护仪、吸引器、输液泵及电源线用 后用75%乙醇擦拭消毒。血压计袖带每周清 洗、晾干备用，被血迹、体液污染应先清洗再 消毒；体温表一人一用一消毒。2一项未执行扣1分，执行不 佳每处扣0.5分11、止血带用后浸泡消毒并干式存放， 盛放止 血带的容器彳持清洁，1周消毒二次；砂轮消 毒符合要求，盛放容器每周灭菌 2次。2一处不符合要求扣1分12、使用中的氧气湿化瓶、早产儿暖箱湿化 器、呼吸机管道等每日消毒，用毕终末消毒， 干燥保存，湿化液用灭菌水或当天的冷开水。2一项不合要求扣0.5分13

11、、一次性雾化器一人一管一面罩， 吸痰一 次一管，不可重复使用；超声雾化器管道、含 嘴每人每次用后消毒、晾干备用。2一项未做到不得分，个别未 做到扣0.5分14、对传染病人严格执行隔离制度，床头有隔 离标识。2一项未做到扣 1分15、更换的被服不放地面，不在病房、走廊 清点脏被服，隔离病人被单、衣物分开处置， 特殊感染者（破伤风、气性坏疽、HIV等）使 用过的物品用双层黄色医疗垃圾袋封闭包装， 有明显标识，器械特殊处理，布类单独清洗，2隔离病人未分开不得分；抽 查现场，护理人员不了解处 理流程不得分，其他一项不符要求扣1分4敷料焚烧。一次 性 医 疗 用 品 管 理1、一次性无菌物品定期检查。定

12、点、分类放 置，按有效期排列放置，无过期，包装完好； 柜内保持清洁干燥；一次性物品不得重复使 用。2每发现重复使用一次不得分，其他一处不符扣0.5分2、使用前应检查小包装有无破损、失效、产 品有无不洁净等；使用时发生热源反应、感染 或其他异常情况时，必须及时留取样本送检， 按规定详细记录，并报告院感科及相关职能科 室。2未检查而造成后果全扣， 未及时送检、记录、报告各扣1职 业 防 护1、做好个人防护。隔离工作符合感染控制要 求：做好标准预防措施，配备和正确使用隔 离用品，实施保护性隔离措施。2未做好防护扣0.5-1分，不 会使用防护用品0.5分/人。其他一项不符要求扣0.5分2、医务人员锐器伤或其它职业暴露，必须及时报告至医院感染管理科。如发生锐器伤，应立即按照“锐器伤处理程序”执行，即急救、 消毒、报告登记。3提问锐器伤处理程序不全面，缺一要点扣1分.职业暴露不上报扣