52慢性肾功能不全

1、慢性肾功能不全临床路径（县级医疗机构版）一、慢性肾功能不全临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为慢性肾功能不全 （ICD-10 : N18.800） o（二）诊断依据。根据临床诊疗指南 -肾脏病学分册（中华医学会肾 脏病学分会编著）、临床技术操作规范 -肾脏病学分册（中 华医学会肾脏病学分会编著）。1 .各种慢性肾脏病的基础上 GFR下降及与此相关的代谢 紊乱和临床症状的综合征。2 .慢性肾功能不全的不同阶段，临床表现各异。慢性肾 脏病1-3期的患者可以无任何症状，或仅有乏力、腰酸、夜 尿增多等轻度不适。少数患者可有食欲减退、水电解质、代 谢紊乱及轻度贫血。进入 CKD4期后症状更趋明

2、显。CKD5期 时，可由现急性左心衰竭、严重高钾血症、消化道由血、中 枢神经系统障碍、肾性骨病等。3 . 肾小球滤过率或 eGFR小于90ml/ （min 1.73m2）,血 尿素氮、肌酊升高，双肾 B超提示：肾脏体积可缩小，肾脏 皮质变薄及血流量减少。K/DOQI指南根据肾功不全水平将慢性肾脏病分为CDK1-5 期。慢性肾脏病分期分期特征GFRml/min.1.73m21GFRE常或升高>=902GFR轻度降低60-893GFR轻到中度降低59-304GFRM度降低15-295ESRD<15或透析4 .尚未开始肾脏替代治疗。（三）治疗方案的选择。根据临床诊疗指南-肾脏病学分册（中

3、华医学会肾脏病学分会编著）、临床技术操作规范-肾脏病学分册（中华医学会肾脏病学分会编著）。1 .积极治疗原发病，延缓病情进展，保护肾功能。控制血压：24小时持续、有效降压，降压治疗根据 病情进行个体化治疗。血压控制目标在140/90mmHg以下。ACEI和ARB类药物首选（注意副作用，血肌酊超过 3mg/dl 时需谨慎，应定期监测血肌酊及血钾水平），可联合用药，降压药物选择以保护肾功能为主要原则。控制血糖：糖尿病患者空腹血糖控制在 5.0-7.2mmol/L ,睡前 6.1-8.3mmol/L ,糖化血红蛋白 (HbA1C)<7%控制蛋白尿：尿蛋白尽量控制在0.5g/24h或明显减 轻微

4、量白蛋白，最大程度降低发展为慢性肾衰竭的风险。2 .避免和消除肾功能急剧恶化的危险因素，进行健康宣 教。3 .对症支持治疗，包括纠正贫血，防治肾性骨病的发生， 纠正水电解质、酸碱平衡紊乱，防治心脏并发症等。（四）标准住院日为 10-14天。（五）进入路径标准。1 .第一诊断必须符合ICD-10: N10.X02慢性肾功能不全编 码。2 .当患者同时具有其他疾病诊断时，但住院期间不需要 特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以 进入路径。（六）住院期间检查项目。1 .必需的检查项目：（1）血常规、尿常规、粪常规；（2）肝肾功能、电解质、血糖、血脂、凝血功能、贫 血检查、iPTH、甲功

5、、免疫检查、肾小球滤过率检查。（3）胸片、心电图、B超（双肾大小、皮质厚度及血流 量检查）、超声心动图。2 .根据患者情况可选择的检查项目：（1）尿N-乙酰-B氨基葡萄糖昔酶（NAG、尿B 2微球蛋白、24小时尿蛋白定量、血清蛋白电泳、免疫固相电泳、 肿瘤全套、糖耐量试验。（2）动态心电图、动态血压、残余尿B超、腹部B超、CT。（3）肾活检穿刺术。（七）选择用药。宜口服给药，选用针对病因的药物 （控制血压、血糖）， 营养支持药物，纠正酸中毒及电解质紊乱药物，控制感染， 保肾及降肌酊药物。建议长期用药，生院后每3月肾内科门诊随诊。纠正酸中毒和水电解质紊乱。高血压的治疗：可选用各类降压药，包括血管

6、紧张素 转化酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素受体拮抗剂（ ARB、钙 离子拮抗剂（CCB、B受体阻滞剂、裆利尿剂、血管扩张剂 均可用，以血管紧张素转化酶抑制剂和血管紧张素受体拮抗 剂作为首选，但需警惕副作用的发生。贫血的治疗：血红蛋白 <100g/L可考虑开始重组人促 红细胞生成素，并同时补充铁剂，血红蛋白上升靶目标为110g/L。低钙、高磷和肾性骨营养不良的治疗，可选用活性维 生素D3及磷结合剂。高脂血症的治疗：血胆固醇保持在6.5-7.8mmol/L,甘油三酯保持在 1.7-2.3mmol/L 为宜。口服吸附疗法和导泻疗法：口服氧化淀粉、活性炭制 剂或大黄制剂。血肌酊超过 707um

7、ol/L ,或GFR下降15ml/min时应 开始肾脏替代治疗，可选择的方式有血液透析、腹膜透析及 肾移植。（八）由院标准。1 .临床症状改善，病情缓解，血压、血糖达标，血肾功 好转或维持稳定。2 .没有需要住院处理的并发症和 /或合并症。（九）变异及原因分析。1 .新生现其他系统合并症，需要住院治疗。2 .由现治疗相关的并发症。3 .血肾功进行性恶化，需要肾脏替代治疗。、慢性肾功能不全临床路径表单适用对象：第一诊断为慢性肾功能不全（ICD-10: N18.800）患者姓名： 性别： 年龄: 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：10-14天日期住院第

8、1天住院第2天住院第3-5天主 要 诊 疗 工 作口询问病史及体格检查口完成病历书写口开化验单上级医师查房口根据初步的检查结果制打卜一诊疗计划口根据情况调整基础用约口申请必要的相关科室会诊口向患者及家属交待病情口签署各种必要的知情同书、自费用品协议书口完成肾功能不全及其合并 症的诊断并制定治疗方案 开始治疗重 点 医 嘱长期医嘱：口肾脏病护理常规口 一/二级护理口既往基础用约临时医嘱：口 血常规、尿常规、大便常规 口肝肾功能、电解质、血糖、 血脂、凝血功能、贫血检查、 iPTH、甲功、免疫检查、肾小 球滤过率检查。口胸片、心电图、B超（双肾 大小、皮质厚度及血流量检 查）、超声心动图。长期医嘱

9、：口肾脏病护理常规口 一/二级护理口既往基础用约临时医嘱：口 尿N-乙酰-3氨基葡萄糖节 酶（NAG、尿3 2微球蛋白、24 小时尿蛋白定量、血清蛋白电 泳、免疫固相电泳、肿瘤全套、 糖耐量试验。口其他特殊医嘱长期医嘱：口肾脏病护理常规口 一/二级护理口调整既往基础用约口根据血压调整降压药物口根据血糖调整降糖药物口根据并发症的诊断给予相 应治疗主要 护理 工作口介绍病房环境、设施和设备 口入院护理评估口健康宣教口观察患者病情变化 口心理与生活护理病情 变异 记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.护士 签名医师 签名时间住院第6-9天住院第10-14天 （出院日）主 要 诊 疗 工 作口完成必要的其他专科会诊口评估一般情况、并发症或合并症、治疗副作用等口上级医师查房，判断疗效口明确出院时间完成出院记录、出院证明书、出院病历等