病例讨论集——心力衰竭-84页word资料

1、病例1 :心悸、气短反复发作8年，近半年加重错误！未定义书签。病例2 :阵发性心慌、胸闷28年，加重3月 7病例3:胸闷、头昏3天9病例4:高血压、糖尿病14年，糖尿病肾病（尿毒症期03年,胸痛1年 错误！未定义书签。病例5:劳累后发作性心前区疼痛10小时 23病例6:全身水月中、心脏扩大35病例7 :急性胰腺炎后心力衰竭41病例8 :突发气促3小时 错误！未定义书签 病例9 :饱餐后胸闷憋气但活动时良好 48病例10 :心悸、气短（中英 对照） 错误！未定义书签病例11 :如何利尿？错误！未定义书签 病例12 :反复憋气，加重伴全身浮月中 72病例12:原发扩张型心肌病四年，气短、浮月中加重

2、，恶心、呕吐并晕厥 错误！未定义书签病例13 :间断喘憋、下肢浮月中5年余，加重1月 83病例14 :活动后心悸、气促3月，加重3天 85病例1 :心悸、气短反复发作8年，近半年加重主诉与现病史：患者女，39岁。心悸、气短反复 发作8年，近半年加重，有时双下肢水月中，未经诊治。入院前一天，因“急性胃 肠炎”进行静脉输液，当输液3小时，进液量约1000ml时，病人突然呼吸困难, 心悸伴频繁咳嗽，咯白色泡沫痰，且痰中 带血，不能平卧而急 诊来院。既往史：20年前有风湿热病史。体格检查：体温37. 5C,脉搏90次/min,呼吸30次/min,血压16. 0/9. 3kP8(120/70mmHg)明

3、显发纲，大汗，端坐呼吸。双肺布满中小水泡音及哮鸣音，心率130次/min,心律不规整，第一心音强弱不等，心脏杂音听不清，于心尖部可听到舒 张期奔马律。肝脾未触及,双下肢无水月中辅助检查：白细胞(WBC)12 0x10 9/L,中性粒细胞(N)80%,淋巴细月fi(L) 20%大使常规WBC18/HP,余未见异常。血清K+3. 5mmo1/1 ,Na+110mmp1/1 , Cl-103mn01/L。胸部x线示心脏外形呈梨形增大，肺淤血。超声心动图显示左心房增大，右心室增大，二尖瓣前叶呈城 垛样改 变。分析思考: 请全面诊断并提出诊断依据？(2)本病例病情急剧变化的原因？ 病人当时的病情必须与何

4、种疾病进行鉴别？(4)抢救措施？【派】病例特点:1患者女，39岁。20年前有风湿热病史。2心悸、气短反复发作8年，近半年加重，有时双下肢水月中 3因“急性胃肠炎”进行静脉输液，当输液3小时，进液量约1000ml时，病人突然呼吸困难，心悸伴频繁咳嗽，咯白色泡沫痰，且痰中 带血,不能平卧。4明显发纲，大汗，端坐呼吸。双肺布 满中小水泡音及哮鸣音，心率130次/min,心律不规整，第一心音强弱不等，心脏杂音听不清，于 心尖部可听到舒 张期奔马律。5胸部x线示心脏外形呈梨形增大，肺淤血。超声心动图显示左心房增大，右心室增大，二尖瓣前叶呈城 垛样改变。综上所述：我考虑是风湿性二尖瓣狭窄 依据：1病史：风

5、湿性炎症主要累及40岁以下人群，2/3患者为女性。2症状与体征：1)呼吸困难，有时双下肢水月中，怀疑是心源性水月中2)由于大量静脉输液，导致呼吸困难，心悸伴咳嗽，咯白色泡沫痰，且痰中带血，不能平卧。是由于二尖瓣狭窄同 时输注了大量液体，造成血容量急剧增加，引起了急性肺水月中。为重度二尖瓣狭窄的 严重并发症, 如不及时救治，可以致死。3影像学表现为诊断提供依据。4关于体检的 一点我有点不清楚，也是不支持 诊断的地方是关于杂音。心尖区闻及第 一心音减弱可以 说明是瓣叶钙化造成的。但是 应该是隆隆样的舒张中晚 期杂音抢救措施：主要是针对并发症的治疗。1大量咯血 应采取作位,用镇静剂，静脉注射利尿齐L

6、以降低肺静脉压。2急性肺水月中处理原则 与急性左心衰竭所致的肺水月中相似。但应注意：1)避免使用以扩张小动脉为主、减轻心脏后负荷的血管扩张药物,应以选用扩张静脉系统减轻心脏前负荷为主的硝酸酯类药物；2)正性肌力药物对二尖瓣狭窄的肺水月中无益，仅在心房颤动伴快速心律失 常可静注毛花甘丙，以减慢心室率。3心房颤动：急性发作伴快速心室率, 如血流动力学稳定，可先静注毛花甘丙，如不 满意可联合使用地尔硫卓,维拉帕米或B受体阻滞齐I；如血流动力学不稳定，出现肺水月中，休克，心绞痛或晕厥，应立即电复律，如失败应用药减慢心室率。4右心衰竭限制钠盐摄入，应用利尿药和地高辛。最好也可以介入和手 术治疗【X】一、

7、本病人 诊断考虑：1、风湿性心脏瓣膜病；二尖瓣狭窄；心脏扩大；房颤；心功能IV级。诊断依据：病人20年前有风湿热病 史；反复心悸、气短，有时双下肢水月中，快速输液过程中出现急性左心 衰症状：明显发纲，大汗，呼吸困 难、咳白色泡沫痰，且痰中 带血，不能平卧。体格 检查：呼吸30次/min,端坐呼吸，双肺布 满中小水泡音及哮鸣音，心率130次/min,脉搏90次/min,脉搏短细。心律不规整, 第一心音强弱不等，心脏杂音听不清，于心尖部可听到舒 张期奔马律。(房颤律)。辅助检查：胸部x线示心脏外形呈梨形增大，肺淤血。超声心 动图显示左心房增大，右心室增大，二尖瓣前叶呈城 垛样改变。2、急性肠炎。诊

8、断依据：白细胞(WBC)12 0xl0 9/L,中性粒细胞(N)80%,淋巴细胞(L)20%。大便常规WBClg/HP；余未见异常。3、低钠血症：血清 K+3. 5mmol/l , NS110mmpl/l , Cl-103mn0/L。二、病人病情急 剧变化的原因是：患者原有心功能不全，本次大量快速输液诱发急性左心衰；电解质紊乱也是诱发因素之一三、心原性哮喘要与支气管哮喘 鉴别 四、抢救措施主要针对急性左心衰的治 疗:1、强心：10%G S 20ml + 西地兰 0.4mg iv ;2、利尿：速尿40mg iv ;3、扩血管：5%GS 100ml +硝普纳50mg ivgtt 4ml/h 开始，

9、根据血压调整滴速;4、抗炎，静脉应用抗生素;5、纠正电介质紊乱;6、病情缓解应用ACEI或ARB B受体阻滞剂在心功能稍改善后H m级时从小计量开始应用【X】基本同意上述意 见，有一下几点需要提出:1 .患者入院的 时候心率多少？房 颤是否为加重心衰的原因之一？2 .治疗上要立即口服 补钾，因为用速尿利尿时，必定会造成 钾进步的降低。诊断上可以暂时不写低钠血症，因为现在钾是关键问题【X】基本同意上述意 见，但有一点需要提出：该患者为二尖瓣狭窄造成的心衰，而非左室功能衰竭，此时使用西地兰是通过控制心室率延 长心室舒张，不是用它来增加心肌收 缩力【X】我基本上都同意各位的意 见，大家都说的很好，不

10、 过我想补充一个小问题，关于本次病人病情急 剧变化，我觉得大家要注意排除药物过敏所致的过敏性休克和心源性休克。我经历过曾经一个31岁女性病人，既往无风心病史,输注CIPROFLOXACI种出现心悸、气短，呼吸困难，伴咳嗽，咯粉红色 泡沫痰，不能平卧。体 查脉搏110次/min ,呼吸30次/min,血压90/40mmHg明显发纲，大汗，端坐呼吸。双肺遍 满中小水泡音及哮 鸣音,心率110次/min,律不整，心尖部 闻及舒张早期奔马律。症状与本病例有相似地方，所以大家也要多个心眼，警惕 药物过敏发生的可能【X】我不同意用西地 兰，如果单纯二尖瓣狭窄用西地 兰会加重病情病例2 :阵发性心慌、胸闷2

11、8年，加重3月主诉与病史：患者，男，35岁，于2019年1月6日因“阵发性心慌、胸闷28年，加重3月”收住。家人诉出生时即有“心脏病”，自述 幼年时常在劳累时感到心慌、胸闷，经休息可以缓解，一直未予充分重 视。三月来体力逐 渐下降，爬2楼时即感症状。无夜间憋喘，无双下肢 水月中。否认家族遗传病史入院查体：脉搏108次/分，呼吸20次/分，血压90/60mmHg自动体位，神志清，消瘦体形，口唇略发组，颈静脉怒张，肝颈征（+）双肺呼吸音粗，未闻及干、湿罗音。心界向两侧扩大，心率108次/分, 律齐，P2>A,胸骨左缘2、3肋间可闻及4/6级收缩期连续性杂音，向周边递减，腹软，肝肋下2cm,剑

12、突下4cm,有触痛，边缘钝，表面光滑脾肋下未及，移 动性浊音（-）,四肢肌张力正常，病理征（-）。心电图示：窦速，PtfVI （+）,双室肥厚伴劳损入院诊断：先天性心脏病？（房间隔、室间隔缺损），右心功能不全，心功能IV级治疗：入院后给与纠正心衰，第二天 发热，考虑呼吸道感染，予以抗炎治疗。经治疗症状略有改善。同时完善辅助检查辅助检查：1 血分析：WBC10.78 N81.3% Rb 95g/L, PLT164X 109/L。2 血液生化：Na131, Cl 93.2, Ca1.90, K 3.83 , 丫-GT 101, ALB19.49, GLB44.72, LDH 2.99, CK 20

13、, HBDH227 , TCH2.52 , TG1.06 , HDL-C 0.21, LDL-C 2.10 其余项目均正常。3 ESR 38mm/h 风湿三项，RF 1.7, CRP 61 , ASO 38 4胸片，先天性心脏病，室缺可能，建议进一步检查，七天后复查胸片,心脏增大符合心衰表现，右肺感染5腹部超声示，肝 脏体积增大6心脏彩超，右冠状动脉瘤可能，右冠状动脉瘦（瘦管引流至右房），右心增大，右室壁增厚，少量心包 积液讨论内容:1明确诊断还需完善哪些检查？2提出诊断和鉴别诊断 3提出治疗意见【】应该复查心脏彩超，明确有无室缺，房缺，冠状 动脉窦瘤破裂，超声诊断应该没问题.病例3:胸闷、头

14、昏3天 主诉与病史：病人毕某某，男，82岁，因“胸闷、头昏3天”入院。往有高血压病史5年。查体：T 37.5 C P 120次/分 R 21 次/分 BP 130/80mmhg神志清,口唇紫荆，呼吸急促，双肺 较多哮鸣音及湿罗音，心音低 钝，律齐，无杂音入院诊断：急性心肌梗死 心功能IV级 高血压 急性肾功不全 实验室及器械检查：血常规wbc 12.4 X109 N 87.4% L 9.1% HB130g/l ;肝功 ALT 350u/l 心肌 酶 AST 1102 iu/l HBDH 821U/L CPK13513u/l CK-MB 1484u/l LDH 1237u/l; 尿酸 735um

15、ol/l ;血生化 钠133mmol/l 钾 3.6mmol/l 氯 102mmol/l ;血 TnT 0.459 ng/ml ;心电图：大致正常；颅脑CT:左侧基低节、放射冠区及右 额叶多发性腔隙性 脑梗死。诊疗措施：入院后给予了扩张血管、利尿、强心治疗，病情继续加重，呼吸困难明显，且咳嗽，有黄 脓，大便黄稀，腹 胀明显，尿量减 少，加大利尿 药剂量后，尿量 100ml/12h （持续导尿）肾功：BUN16.3mmol/l CR476mmol/l。大便呈无色胶水 样，大便常规：白细胞（ + ）, 吞噬细胞（+ ）。腹大如鼓，叩呈鼓音，移 动性浊音（），无压痛，肠 鸣音减弱讨论：此病人出现急性

16、肾衰的原因是什么？腹 胀的原因是什么?我们的诊断有什么不妥？这是一个危重病号，我 们的意见不一致，请各位帮忙分析【X】在心梗里面，我 们是用泵功能评级的，而不是用心功能 【:！ 1.首先考虑：冠心病 急性心肌梗死Killip III级 高血压急性肾功不全;2 .肾功能不全的原因可考虑患者既然有心梗、脑梗病史，是否存在肾血管栓塞的可能引起 肾功能不全;3 .引起腹胀原因较多，首先应排除肠道的血管栓塞引起 肠道的功旨的改变，我在临床上见到好几个类似的患者；另外考 虑患者是否存在右心衰竭引起的 脏器的淤血，临床应注意有无颈静脉的怒张，双下肢月中【X】1诊断首先考虑：冠心病，急性心肌梗死。但是 对于这

17、样一个患者，心电图没有任何变化，这种情况毕竟比较少见，是否和以前心 电图作了对比或进行了连续监测，是否能够把图贴上来?2肾功能不全考虑肾脏灌注不足所致肾前性肾功能不全 3腹胀除楼上战友所说外不除外低钾。患者入院时血钾仅为正常低限，病史提供中似乎入院后 还有腹泻情况，建 议复查血钾4如果能够确认发病已3天,则即使为AMI也已失去再灌注机会,目前治疗以纠正心衰为主，积极控制感染，如果没有透析条件，可 试用静点利尿合齐（低剂量多巴胺加速尿），不知现在利尿剂已用至多大剂量, 静脉速尿我们曾用至200mg/d,看文献有用至320mg/d的。如果效果实 在不好，可换用布美他尼试试【X】再补充一点，强力利尿

18、过程中，一定要注意 电解质情况,对心衰利尿的患者，血钾应保持在正常范围较高水平比较安全（如4.55.0之间），所以一定要定期化 验血电解质，看到有降低的倾向，一定要早作处理，否则会很麻烦的，尤其是低钠【X】谢谢提醒。我们一直监测病人的血生化、心 电图，都是正常的，布美他尼已用至3.0mg/d,病人的尿量一直很少， 100ml/d,病人没有血容量不足表现，血压一直很稳定，也曾试过扩充血容量，但无甚效果，我提请大家考虑是否存在肾动脉栓塞？肠系膜动脉栓塞?【X】颈静脉有无怒张,肝颈反流是否阳性,如有右心衰竭表 现，则心肌梗塞的诊断可疑，因为右心梗塞，肺部症状应较轻或无,如左心梗，影响到右心太快。要注

19、意有无心包填塞表 现。如无右心衰竭表现，氧饱和又低，可用正压面罩高氧通气。至于病人出 现急性肾衰的原因，如呼吸很困又t,交感兴奋也可以导致。【X】我最近有2个病人：一个急性心包填塞，出现全心衰竭，血压一直正常，出现39小时少尿，大剂量利尿剂效不佳，当心包填塞解除后,1小时后小便就很多；一个 为84岁的老年人，急性心肌梗塞同时有肺 部疾病，呼吸很困又t,给与面罩正压通气后呼吸困难症状明显改善【派】本病人是高 龄男性；有高血压史；突然头晕胸闷3天入院;入院后出现呼吸困难，黄痰，腹胀、稀便、肾衰等；入院查体见呼吸急促，肺内干湿罗音，心率快等；化 验见肝酶谱、心酶谱剧烈升高；血像见白细胞升高；TnT升

20、高明显；脑CT:多发性腔隙性脑梗死。综合上述 特点，考虑本病人象一个血管广泛出 现病变患者：有心梗，脑梗，不除外肺梗，肾梗，肠梗等，需要再进一步检查。目前合并肺部感染，心衰, 肾衰。查一下凝血指标如PK APTT Fg等，其他如血小板，3 P, D2聚体，胸片，内脏超声、血气等均是必 须。治疗上，首先在抗感染基 础上,改善心功能和肾功，其次应抗凝。若有肺栓，可溶栓。注意 DIC、多脏器衰竭情况。可用呼吸机【X】诊断：1多器官功能衰竭（心、肾、消化道）。依据：心衰：P 120次/分，双肺较多哮鸣音及湿罗音，心音低钝，尿量减少，心肌酶增高。肾衰：尿酸735umol/l ,尿量 100ml/12h

21、（持续导尿），肾功：BUN 16.3mmol/l CR 476mmol/l。S消化道衰竭：大便黄稀，腹 胀 明显，腹大如鼓，叩呈鼓音，肠鸣音减弱。肝功ALT 350u/l2肺部感染。依据：呼吸困 难明显，且咳嗽，有黄脓，口唇紫荆, 呼吸急促，双肺 较多哮鸣音及湿罗音，血常规wbc 12.4 X 109 N 87.4%。若有影像依据，可诊断重症肺炎3高血压病。4多发性腔隙性脑梗死。5心肌梗死待除。根据心肌梗死指南，应符合“胸痛、动态心电图改变、心肌酶、肌钙蛋白”中3项。患者依据不足，尤其肌钙蛋白，其敏感性和特异性均在92%以上。建议心肌核素显像等进一步检查下一步检查：血气、胸片、细菌学检查；心彩

22、超、心肌核素 显像;尿比重、尿蛋白治疗：抗生素：针对肾毒性小，首选青霉素类，其次唯诺酮，4代头抱霉素;2心衰：硝普纳+速尿（静脉）+小 剂量多巴胺,顽固心衰试用米力农；其他：阿司匹林，ACEI,倍他乐克，保护脏器，防止 消化道出血，拍痰，营养支持，限制液体，透析治 疗82岁老年人多器官功能衰竭死亡率极高。【:！ 1我认为心梗的诊断尚有不足：CK+而MBI+, cTnI+,不符合急性心梗表 现，在心电图没有表现，仅有胸闷症状情况时，我认 为心肌酶是心梗的动态变化才有可能作为依据，尤其cTnl的升高比例应更大。2在血压130/80 （当然楼主未 给出患者平常血压）mmHg艮快出现多脏衰不可思议从发

23、病过程来看有感染中毒，肌 酶的改变用肌病来解释似更合理。若要一元论解释，什么样的感染可以有如此表 现：军团菌？流行出血热?或是因肌病合并感染？仅供思考。【X】我谈谈对该病人的一点意见诊断：该患者目前已经是一个MOD愚者了，存在呼吸、心、肾、胃肠功能衰竭。基 础疾病除进一步明确是否存在急性心肌梗死外，更重要的是要明确是否存在急性胰腺炎。急性胰腺炎最常见的并发症是急性 肾功能衰竭和ARDS这种病人也会出现心肌酶升高和心功能不全。老年 人对疼痛的反应迟钝，可能并无腹痛的表 现。应该查淀粉酶和腹部MRI 以助诊断处理：若一旦明确 为急性胰腺炎，最好的 办法就是尽早行血液透析、滤过治疗。【X】1、老年男

24、性，有高血 压的病史，心肌酶升高，有胸闷的症状，但缺乏心电图动态性改变，应行床旁超声心动图检查，了解心功能 和室壁运动情况，明确心梗的 诊断，了解射血分数。2、BUN , CR升高，病人尿少，考虑存在肾功能不全，但是患者血压正常，不知患者 较前相比是否有血 压的下降？不排除以前有 肾功能不全的可能。3、患者口唇紫荆，存在低氧血症，不能排除肺栓 赛，应该进一步检查4、胃肠道症状考虑存在胃肠衰竭。应该监测DIC。资料不全，应第15页该进一步的完善【X】注意有无以下情况：1.肺栓塞；2.肝功能受损也可表现为严重腹胀；3.血容量是否不足【X】建议查胰腺CT,因为患者大便白，不除外胰腺 问题，也可能是肝

25、硬化，肝 肾综合症，这个也不能除外的，总之，不要总考虑血管 的原因，当然，这个病人可能是多脏器衰竭，预后不好另外，病人用力呼吸，也会升高心肌 酶，这种情况，似乎不应该诊断心梗也可能是其他疾病的晚期，胃癌、肝癌等等。【X】我的诊断是AMI,泵衰竭，Killip 3级（也可能为4级）高血压病，良性肾小动脉硬化症并慢性 肾功能不全，急性肾功能衰竭。老年人心梗症状不典型，常以心衰加重出 现，心肌损伤标志物增高又异常增高，AMI诊断基本确立。病人 长期高血压目前又存在应激，血压为130/80mmHg寸于患者可能已经很低了，加上肾灌注不足，所以很有可能目前患者已 经进入心源性休克状 态。在应激、肾功不全和

26、供血不足的多因素作用下，腹 胀等消化道就会出 现。另外患者为高龄，高血压已 数年，很可能存在良性 肾小动脉硬化症并慢性 肾功能不全，不然即使3天无尿，肌酊可能不会如此之高。慢性肾功能不全时再加上急性第16页缺血，是引起急性 肾衰的根本原因。【X】我遇到不少肺栓塞的患者，大多有危 险因素，起病突然， 呼吸困难，顽固性低氧，血 压低，心动过速，右室奔马律或SM P2亢， 静脉压增高，D二聚体增高，CTPA确诊。罗音一般不多。心肌 损伤标志 物大都正常。此例不象。胰腺炎倒在排除之列。【X】我不认为该病人是心梗。老年患者，平素各器官 进行性衰 竭，在一次感染的 诱发因素下，出现MODS属于临床常见的临

27、终表现。【X】此患者有高血 压病史五年，目前又出现心脑肾等靶器官损害, 可诊断为原发性高血压三级极高危组，心肌酶谱有变化，暂考虑急性心梗, 心功能四级，急性肾功能不全。长期高血压可引起肾动脉硬化，肾血流量 减少，肾小球滤过率减少，最终导致肾功能不全。心功能不全可 导致体循 环肺循环淤血，引起腹胀【X】病人症状 经强心利尿等处理后无改善，应考虑ARDST能， 请问胸片结果如何？血气分析有 吗？ 一般来说ARDS乎吸窘迫与体位关系 不大，常规吸氧情况下，PaO仍进行性下降，在完善腹部 CT,淀粉酶检 查的基础上，可考虑试用糖皮质激素，但需谨慎。【:J MOD盼断明确（心、肺、肾、消化道）。治疗：转

28、ICU;即 行CRRT抗感染；使用 乌司他丁减轻炎症反应；IABP维持心功能；上呼吸机维持血氧；加强支持【X】患者既往血 压的水平是多少，在降 压的同时我们也要考虑重要脏器的灌注。患者心 脑大血管以发生病变，我认为应该注意肾动脉 是否狭窄。有可能是由于 肾脏灌注不足，出现的肾功能衰竭。在治疗中: 扩冠，抗凝，抗血小板，抗感染，适度降 压，改善心功能。在降 压是应 该注意舒张压维持在70左右以及灌注压的水平，心功能改善后 应把患者 的心率压到60左右【:1 1因“胸闷、头昏3天”入院，口唇紫 荆，呼吸急促，双肺较多哮鸣音及湿罗音，血象高，是否肺部感染，二型呼衰可能性大点 有血气吗?2入院时给深静

29、脉置管，方便补液，也可监测CVP呼衰强调足量补液，心衰不用我 说了，没有CVP就大量利尿是否 应该慎重？重症老 年患者饮食一般较差，低K低NA低CL一般都存在，不必那么相信化 验室，是咱们治病，不是机器，您 说呢？之所以化 验单正常，是因为血容:不足，血液浓缩。咱们总不能把他利成木乃伊吧3 一个人一周不喝水，要是 还没死的话，再给点利尿齐L我想也就差不多了。至于那个 脏器先衰竭，那是上帝安排的4多发性腔隙性脑梗死考虑为陈旧性的，否则不可能显影那么早。病例4:高血压、糖尿病14年，糖尿病肾病（尿毒症期03年， 胸痛1年主诉与病史：患者女65岁，有高血压14年，糖尿病14年，糖尿 病肾病（尿毒症期

30、）3年，2月前查肌酊609umol/l ,间断下肢水月中。近 1年间断有“胸痛”，含服硝酸甘油缓解。但多次作心电图示完全左束支 传导阻滞。近3天又出现胸痛，伴后背胸痛。1天前又出现呕吐，食欲差。 在个体诊所静点脉络宁，硝酸甘油，效果不佳。入院前一天的中午因又 出现胸痛，在个体诊所给于肌注度冷丁 100mg后出现呼吸困难，胸闷，咯粉红色的泡沫痰，意识短暂不清。18个小时后送入我院。查体：Bp170/90mmhgT36.6c, P90, R30次/分。神清，端坐呼吸， 面色苍白，两肺布满湿罗音及少许哮鸣音。心率90次/分。无杂音。双 下肢轻度水月中。实验室及器械检查：入院急查心电图：完全左束枝 传

31、导阻滞。血 常规：Wbc 15.8x109 N0.88 Rbc 3.15x10 12。尿常规：glu3+ pr 2+ ket Cr579umol/l ,血 k 5.18 Na139 Cl103 ,二氧化碳 结合力 11.5mmol/l 。 血糖 21mmol/l。入院诊断：1急性左心衰竭2 2型糖尿病并肾病尿毒症期3肺 部感染诊疗措施：入院后给予吸氧。速尿20mg iv ,硝酸甘油10mg+5骑 萄糖250ml+RI 6u, 1020滴/分，氨茶碱0.125西地兰0.2mg iv。3小 时后患者症状无缓解，Bp160/90mmhg速尿40mg iv ,西地兰0.2mg iv , 停用硝酸甘油，

32、给予5%8萄糖250ml+RI 6u+多巴酚丁胺60mg给妥拉明 10mgB点。症状改善不明 显。讨论：诊断和下一步治疗。【X】1.诊断应考虑AMI。理由：女65岁，有高血压，糖尿病史 入院前一天的中午又出 现胸痛突发急性左心衰竭完全左束枝 传导 阻滞可以掩盖典型AMI心电图形，注意比较心电图ST-T演变。建议心肌 酶、肌钙蛋白监测。2.治疗：如AMI,考虑发病已至少一天，且急性左心衰竭，PCI,CABG均 不适宜。内科保守 为主。不知是否利尿药物是否有效？考虑糖尿病肾病尿毒症期，水钠 潴留是左心衰竭原因之一，必 须加大出量，增加速尿量， 结合多巴酚丁 胺，必要时在强心基础上行透析，或超 滤。

33、减少容量负荷是本病治疗关 键！查血气，是否酸中毒？（糖尿病 肾病 尿毒症期），酸中毒本身 即抑制心肌，而且影响药效！应用胰岛素，控制血糖，也不宜过低。Bp170/90mmhg加大血管 扩张剂用量，可应用压宁定，不增加 心率，尤适合心肌缺血或心梗。抗感染。注意电解质紊乱。尿毒症期，洋地黄 类慎用！【派】病例特点：1、患者老年女性，高血压、糖尿病、糖尿病肾 病 尿毒症。2、近1年来间断“心绞痛”发作，一天前发作并咯粉泡沫 痰，意识短暂不清。3、查体：血压高，心率不快，呼吸30次/分。神清， 端坐呼吸，两肺布 满湿罗音及少许哮鸣音。4、二氧化碳结合力11.5mmol/l。5、吸氧、速尿、硝酸甘油、氨

34、 茶碱、西地兰无效。多巴酚丁胺、酚妥拉明静点也无效。分析：该患基础病（当前有代酸+?呼碱）诊断清楚，问题是呼吸 困难、端坐呼吸、肺内干湿 罗音等“急性心衰”表 现如此顽固，是为 什麽？怎麽 办？。发表意见如下：是为什麽，心肌收 缩力弱、前后 负荷过渡确实存在，并有心源性肺水月中，但发生在尿毒症的背景上上述 常规治疗效果要差，正性肌力 强心花用量嫌少，肾脏病晚期药物利尿效 果也不好，这是不缓解的原因之一；之二，急性心衰持 续过久，脑缺氧 会出现脑水肿（意识障碍，或亢奋不眠都是表现），脑水月中颅内压升高则 神经性肺水月中的机制启动，该患右神经性肺水月中了，现在的肺水月中是2 种机制所致，也出现呼吸

35、衰竭了。怎麽办，我首遇一例这类病人死掉了，对她作上述 分析后，采取足量西地兰（参考量0.4-0.6 毫克）半小时后经点甘露醇 250毫升，连续治疗7例均告成功，其中有一例尿毒症但没有糖尿病者。 在这类病人取得的经验，对我总结开发治疗ARDS勺HELS方法起了关键 的一步（有兴趣的话可光临我的网站one-ards-home.nease/）。是否对 头要实践证明，谨战友们才能考，欢迎批评指正。【X】现提供本人笔记本上的一例（ 1990/9）供参考：女67岁。 慢性肾炎2年，尿毒症，平 稳。呼吸困难、意识不清2小时入院。心率110/分，呼吸25/分，血压214 /120毫米汞柱，深昏迷，双肺密集 啸

36、鸣 音及小水泡音。先后 给氨茶碱250毫克、西地兰0.6毫克、速尿80毫克 静注，无效；经本人会诊，考虑尿毒症、心衰一肺水月中一脑水肿一神经 原性肺水月中，上述治疗解决了心衰/心源性肺水月中；脑水月中一/一神经原 性肺水月中任然存在，且呈恶性循环，解决脑水月中是关键。因之给20初露 醇250毫升快速静点，2小时后神志转清，呼吸困难缓解。【】根据楼主提供的 资料：1.诊断上考虑 冠心病 急性冠脉综 合征急性左心衰，高血压病（3级，极高危），糖尿病，慢性肾功能衰竭 （尿毒症期），肺部感染。诊断上需进一步明确的就是是否存在急性心肌 梗死，因为合并左束束传导阻滞易掩盖典型 AMI心电图形，一定要注意

37、心电图的动态变化，还有就是要查血液肌钙蛋白；2.治疗上：1 ）楼主应用速尿的效果不知如何，尿量不知怎 样？ 还有楼主将胰岛素和硝酸甘油放在一瓶液体中，这大大限制硝酸甘油用量的调整，患者药物治疗后血压一直偏高，心脏后负荷改善不明显，利 尿效果不知，必要 时可行透析，或超 滤，减少前负荷，这种患者一般采 用硝普纳效果比较好，但由于患者慢性 肾功能衰竭限制了其的 应用，多 巴酚丁胺60mg给妥拉明10mg连用后不知患者血 压是否有所下降，也可 考虑应用吗啡，部分患者效果 还是不错的，如无下降，可考 虑压宁定泵 入，维持收缩压110mmH6右；2）二氧化碳结合力11.5mmol/l ,考虑 患者尿毒症

38、合并酸中毒， 应该给予补充5%SB100ml后观察；3）加强抗 感染。【:1本人浅见：1、可否有肺栓塞的可能，建 议可能的话做磁共振；2、患者血压不降，或可使用硝酸甘油加酚妥拉明，可起到硝普纳的作用；3、强力抗感染，建议使用泰能；4、不知使用速尿后尿量如何，如尿量 较少为利尿剂抵抗，可用以 下方法：（1）静脉给予利尿剂，如吠嚷咪持续静滴（15mg/h）。（2）2种或 2种以上利尿剂联合应用。（3）应用增加肾血流的药物，如短期应用小剂量的多巴胺或多巴酚 丁胺（2 5 n g kg-1 min-1）。5、慎用西地兰，以免中毒。病例5:劳累后发作性心前区疼痛10小时主诉与病史：患者男性，51岁，于2

39、019年3月21日主因“劳累 后发作性心前区疼痛10小时，持续性心前区疼痛2小时”入院，急查心 电图示：急性前壁高 侧壁心肌梗死，长期用药如下：5%GS500ml+硝酸甘油针10mg低分 子肝素 针5000U Q12H5%GS 200ml+tf列地 尔针100ug倍他乐克 6.25mg TID PO卡托普利6.25mg TID PO©万爽利（盐酸曲美他嗪）20mg TID PO波立维（硫酸氢氯叱格雷片）75mg QD PO8氨酰心安12.5mg BID PO ®1, 6-二磷酸果糖5g BID IVgtt （©阿司匹林0.1 QD安体 舒通 20mg TID PO

40、地高辛 0.125mg qd po4月15日行PTCA示：前降支近端，中段不 规则狭窄，斑块。用 Medtionac3.0 x 30mm , Brawn Coroflex Delta 3.0 x 13mm支架各一枚， 术后情况很好，可上下二楼，开 车，步行500米，饮食睡眠佳。5月初， X光片示：右侧肋膈角变钝，同时右下肢出现水月中；彩超示：右下肢静脉 正常，但血流速度 缓慢，予以红花输液10天，水月中消失。之后不断胸透 观察胸水情况，呈 缓慢增长，故继续抗心衰治疗，此时卡托普利加量为 25mg tid po , 阿司匹林0.3g qd , 速尿20mg qd ivgtt , 用以上药后病 情

41、平稳。8月初再次出现右下肢水月中，彩超示：右下肢胫后静脉血栓，继 续用红花10天，低分子肝素7天，然后长期使用华法林，根据APTT值 调整其用量，不久后因出 现呼吸困难行胸腔穿刺，抽取 积液800ml,经化 验为漏出液，此后右侧胸水大量快速增 长，于11、12、1、2月各抽一次 胸水800m1, 11月9日心脏彩超示：左心整体功能下降，呈蠕 动样收缩, 右心增大，各瓣膜均出 现中、重度反流，EF=15% 12月22日无诱因出现 行为精神异常，时而躁狂时而不言语，拒绝任何治疗，长达7天不睡觉, 在此期间心率快100138次/分，心音低钝，腹膨隆，肝肋下5cm,剑突 下7cm,肝功：TBIL ,

42、DBIL, IBIL , ALT均明显增高，考虑心衰加重肝淤 血所致。2月7日胸部CT示：右肺前部见一结节，但属于肺内还是肺外 及性质不明。2月16日腹部彩超示：腹盆腔中至大量 积液，肝淤血，双 下肢胫后静脉血栓。现全身浮月中，间断性呼吸困难，目前加用白蛋白， 治疗效果不明显。【派】该病人长期用药的几点疑问：1、倍他乐克和氨酰心安为何 一起应用？当时心功能如何？ 2、当时超声心动图提示该病人的心功能如 何？射血分数怎 样？为何应用洋地黄类药物？急性心梗禁用洋地黄啊。 3、血压状况如何？为何5% GS 500mL岂不增加心脏的负担，应该原液 泵入啊？希望指教。【X】考虑存在肺栓塞，栓子来自下肢静

43、脉：1.常规抗心衰治疗效果不明显，胸水越来越重。2.右心增大，各瓣膜均出 现中、重度反流，EF=15%肺动脉高压了。3.胸部CT示：右肺前部见一结节，可能是梗塞 灶吧！建议可查肺灌注扫描，要做增强CT,最好是超高速CT,或肺动脉 造影。【派】这个病例很有意思，谈谈粗浅看法，问一些不清楚的地方。 1）右心室增大时，肺动脉压如何？ 2）血气有无低氧血症，尤其是吸氧 不易纠正的低氧血症？ 3）心超有无室壁 变薄？ 4）倍他乐克和氨酰心安 为何一起应用？这个病例需排除慢性肺栓塞，肺栓塞虽然合并胸水者少 见。可行高分辨螺旋CT胸部、腹部扫描，进一步明确有无肺栓塞及下腔 静脉栓塞。【X】还要考虑月中瘤和肾

44、的病变【派】质疑治疗问题：1.联用倍他乐克和氨酰心安？ ？患者心功 能差、水月中时是否继续应用了？ ？ 2.地高辛应用有指征吗，楼上未提到。 zhangjianwei说禁用洋地黄类药物，不对，应是慎用。24小时以内避免 使用。3.PCI时间问题，均过了急诊及延迟PTCA勺时间。诊断问题：1.肺栓塞要考虑，患者一开始住院 时没摄胸片？可 以比较一下。2.后来出现精神症状时是否也合并颅脑的栓塞？【X】愚见：诊断：1 CHR OMI HF; 2 DVT! PE?疑问：1 UCG LV应为室壁节段性运动异常。整体功能下降？ 2华 法令：查INR。3 HF:白蛋白？ NO 4 HF导致的胸水抽吗？ NO

45、 5精神 异常：脑缺氧？矛盾栓塞？ 6阿替洛尔+美多洛尔？ 7红花、果糖、 前列地尔：有效吗？反而增加液入量。8安体舒通，20mg TID?若利尿， 可用速尿等，若抗心衰，QDffl可。查：双下肢静脉及肺部同位素、UFCT反复胸片。治疗：1严格限制入量，少 输液。2利尿利尿再利尿，速尿随 剂 量增加而作用增加，每日负平衡500ml, 口服补钾，布美他尼。3 B-B: 卡维地洛。4 SNP, DA 5华法令：依INR用够量。6 LVEF 15% ?心 脏移植吧。【X】关键是要首先回答是不是心力衰竭，肯定了 吗？如果是心 力衰竭，基础疾病是什么？能 够控制吗？手术完以后，症状改善多久， 出现恶化的

46、原因或者 诱因能够明确吗？跟介入手术有关吗？是否是原发 疾病的继续发展，有证据吗？能够打断这种继续恶化的病程吗？用药有 针对性吗？有必要再进行造影吗？如果排除了广泛多支弥漫性病 变，那 么进一步应该考虑什么诊断呢，如果确 实是属于那种缺血性 终末期的心 肌，那么除了心脏移植，应该说没有一个药能够延长这类患者的寿命， 但是减轻症状，提高生命 质量的药倒是不少，可是其中有 许多药是以增 加病人的死亡率 为代价的。【派】这例病人的情况确 实很复杂。由心梗引起的心力衰竭并不 少见，从3月21日发病到4月15日做PTCAt 20多天的时间，心肌坏 死情况和左室运 动情况应该有心超或造影的 结论，是否当时

47、已经出现心 功能不全、缺血性心肌病或室壁瘤的表 现？ “4月15日行PTCAS：前降 支近端，中段不规则狭窄，斑块”，狭窄的程度如何，因 为75%勺狭窄一 般不用做PTCA的，而前降支近端非常严重的狭窄也不主张做PTCAW直 接外科搭桥。【X】当时发病的前两天确 实合用了氨酰心安和倍他乐克，目的 是减慢心率同时抑制拟交感活性，第三天起 单用氨酰心安6.25mg,bid直 到五月份才改用倍他乐克6.25mg,tid 。其他资料如下：04-11-09心彩超所示：主动脉根径33MM1(21-34)升主动脉34MM (38开瓣幅度 19MM) 17),左心：左房 59MIM23-37)左室 70MM3

48、4-52) 左室间隔4MM(8-11 )每搏量35ML右心：右房 48MM(<45>右室30MM (18-26)主肺动脉 28MM(26。频谱多普勒：一，主动脉:峰值流速0.8M/S,肺动脉峰值流速0.7M/S 返流2.2M/S,二尖瓣：,E峰流速0.9M/S, A峰流速0.2M/S,返流3.6M/S, 返流压差51MMH(£尖瓣：E峰流速0.5M/S,A峰流速0.4M/S,返流3.5M/S, 返流压差48MMHG全心扩大以左心为著。左心前壁前 间壁前侧壁室壁变 薄，最薄处约2-3MM搏幅消失，余室壁呈蠕 动样搏动。各组瓣膜回声略 增强。二，三尖瓣及肺 动脉瓣关闭欠佳。主

49、肺动脉内径轻度增宽，走行 正常，主动脉内径及走行正常。心尖部膨隆，横径大于基底部，未 见明 确矛盾运动及附壁血栓影。三，主动脉瓣前向血流速度减低，余瓣口前 向血流速度正常，三尖瓣口可 见少至中量返流信号，二尖瓣及肺 动脉瓣 口可见少量返流信号。舒 张期二尖瓣口血流 频谱A峰明显减低。提示： 左心整体功能下降。胸水增长速度极快，中午抽完下午做B超反而有所长或不见减少， 考虑检查本身存在偏离。心梗后体重由 200斤降至8082公斤，811 月份体重控制很好最好达77公斤，12月起无诱因心衰加重胸腹水大量增 加双下肢水月中体重激增达8890公斤，每日用80mg速尿静推体重未见 下降。每日入液量150

50、02000,液出量20002500。饮食很好只在出 现 性格反常，躁狂 时食欲差且面色 发黄抗躁狂治疗后嗜睡，此现象持续十余天，抗心衰治 疗后精神恢复以往健康状 态，食欲大增，但颈静脉自此 一直怒张。05-02-16 血生化检查 K3.9, NA137； CL97, GLU4.33 尿酸 524 (150-430)肌酊 72.8 (44-106) BUN8.56(3.1-7.12 )总蛋白 58.8 (60-80)ALB, GLB A/G, ALT, AST CO2-CP正常，总胆红素 25.5 (2-20)直胆 13.6 (0-7)问胆 11.9 (2-14) WBCRBC PLT也一直正常

51、，APTT PT一 直控制在正常 对照的1.5-2.5倍内。05-02-06 胸水生化： 总蛋白 17.6 (60-80 ) GLU5.48, LDH-L55 (80-240),氯化物90.1 (90-108)。血压一直稳定在90/60mmHg既往 无其他疾患。【X】我的意见：患者目前的状况与治 疗有着密切的关系。首先， 患者以急性胸痛入院，按理 应给与溶栓或者急诊PCI,即使溶栓不成功， 也可以做补救性的PCTAfe支架植入。早期的成功再灌注 对预后有着极为要的影响。从此例的病史可知，早期的再灌注拖的太长了。第二，除了要考虑肺栓塞外，我以 为，更要从一般性原 则考虑问题。从病史来看 患者以左

52、心衰 为主，IVS薄至4mm IVS为左右心室共有之 结构，左心衰 竭久之必将累及右室，更何况IVS竟然薄弱至此。【X】从UCG上看，病人是 为全心衰。心梗是引起左心衰的主要 原因，右心衰可能是左心衰所 继发，也可能是因肺栓塞加重。病人的梗 塞范围很大，即使进行了 PCI治疗，由于是非急性手 术，挽救的心肌可 能很少，因此可能不会起到很大作用，所以 发生顽固性心衰也是合理的。 PCI早期可能心衰不明显，但随着心室重构心衰就会出 现。病人极度肥胖， 有充血性心衰，且已 经出现一下肢血栓，故肺栓塞可能性很大，应做D-dimer,心电图，肺片，血气及CTP爆检查逐一排除。如合并PE则心 衰更加难以纠

53、正。PE时右心系统压力增高，下肢静脉血栓可通 过重新开 放之卵圆孔栓塞脑动脉，可做CT检查加以排查。病人肥胖，以往血 压、 血糖怎样？有无夜间睡眠障碍？这些都可能使之于心梗既有心肌 损害。目前诊断：1 CAG,OMI,PCI后,全心衰（心功能4级），右胸腔、腹腔积液；2双下肢静脉血栓形成，肺栓塞？， 脑栓塞？治疗：1抗心衰，2抗凝、抗血小板，3改善心肌重塑，4对症。【X】1 .下肢静脉血栓，肺栓塞诊断不能排除，可行D-dimer初步 筛选检查，还是有很大可能性的，何 谓肺部结节，影像学是什么表 现。2 .患者OMI, HF诊断较明确，应加强扩管，利尿治疗。3 .患者出 现精神症状，应进一步行血

54、气分析检查，电解质情况。4.长期肝脏淤血, 肝功异常应排除肺性脑病的诊断。【派】长期肝脏淤血，肝功异常 应排除肝性脑病的诊断，心衰除 洋地黄外可短期使用米力 农，多巴酚丁胺等正性肌力 药。【X】楼上的朋友分析了不少，的确分析有一定的道理，但由于该患者有一个典型的病史 发展过程即（1）急性心梗一 （2）择期PCI- （3） 心力衰竭。这个过程中有些情况必须要告诉大家，否则讨论很困难。（1） 发病2小时，有没有行再灌注（溶栓）治 疗，当时有无心衰并发症，一 个这样的病人心梗后或介入前 难道未行彩超检查吗？ （2）造影显示前降 支不规则狭窄，术前TIMI血流如何？这个血流是自通还是溶栓得益？（3）

55、术中置入支架后，TIMI血流如何，有没达到有效血流？ （ 4）从头至尾都 没有一份心电图介绍，尤其是右心衰出 现时，考虑有无肺梗塞，心 电图 前后对比也很有价值。【X】帮助分析，仅供参考。1 .该患者病前体胖，是否存在代 谢综合征不详。不排除合并存在 肥胖性心肌病可能，由于心功能 处于代偿状态，易被忽视。2 .AMI面积广泛，血管重建延 迟，心肌坏死较多，是发生顽固性左 心衰的根本原因。行PCI前一定要检测心功能，尤其是广泛前壁 AMI延 迟PCI,以LV造影最为准确。3 .患者PCI术后23周开始出现心衰症状和体征，可能原因 为 多支病变，不能建立有效的 侧枝循环。你的资料中未提及冠造情况。

56、 支架内亚急性血栓形成，如症状不重易被忽 视。LA”分支狭窄严重， 甚至闭塞。AMI后减少心肌氧耗，促 进细胞恢复非常重要。血管再通不 等于心肌再灌注，心肌再灌注不等于心肌细胞功能恢复。4 .PCI后出现右下肢水月中，右侧胸水。二者孰前孰后？单独出现右 下肢水月中，且静脉通常，是否存在右股 动脉穿刺部位动静脉瘦？由于动 脉压显著高于静脉压，静脉血淤滞，血栓形成，造成肺栓塞。5 .右心衰原因可能 为：右冠脉病变；室间隔变薄，室壁瘤形成； 左心衰；肺栓塞。6 .患者精神异常可以肯定地 说与肝损害有关，即肝性 脑病。7 .是否合并存在压临床型甲状腺功能低下？治疗方面提供参考意见：1 .营养支持 疗法

57、很重要。人血白蛋白 10g qd ivgtt. slow! 5 drop/min。应用之前、之中、之后分 别静推速尿针1020mg目前有效 血容量不足，大量液体存在 组织中和腔隙中，血浆被浓缩，检验结果易发生假象2 .保肝治疗，尽管酶学降至正常。必需磷脂等可应用2周甚至更 长03 .地高辛0.125mg qd对该患者有益。地高辛不增加死亡率。4 .由于EF低，心衰重，不主 张应用负性肌力药物。如心率快，出 现室性心律失常，胺碘 酮300mg ivgtt。5 .ACEI选择双通道排泄药。6 .加强利尿。7 .抗凝、抗血小板要 坚持。8 .病情危重，再次CAGjE必需。【X】EF=15%、功能这么差不应用倍他乐克和氨酰心安。虽说近 年来B阻滞剂在心衰中应用有了新进展，但是有适 应症才能应用。心功 能IV级是禁忌症。并且 应该按冠心病二级预防治疗ABCDEJ案，应该用 阿司匹林，血糖问题怎样？如果有糖尿病应控制血糖。【X】关于诊断，可以考虑：1 AMI合并急性左心衰；2肺栓塞合 并肺动脉高压，右