食品生产加工小作坊许可申请书【模板】

1、食品生产加工小作坊许可申 请 书名 称：申请日期：敬告1. 申请人应当了解相关的法律、法规，并确知其享有的权利和应承担的义务。2. 申请人应当如实向许可机关提交有关材料和反映真实情况，并对申请材料的真实性、有效性、合法性负责。3. 提交的申请材料、证件应当是原件。如需提交复印件的，应当在复印件上注明与原件一致，并由申请人或指定代表（委托代理人）签字（盖章）。4. 提交的申请材料、证件应当使用 A4纸。5. 填写申请书应当字迹工整，使用钢笔或签字笔（蓝色或者黑色）。6. 在申请许可过程中，申请人应当认真阅读申请书的内容。填报说明1、本申请书内所称食品生产加工人员是直接从事食品生产加工等工作的人员

2、， 由企业根据经营需要自行确定； 食品安全管理人员是指小作坊内部专职或兼职的食品质量安全负责人。2、名称应当与 名称预先核准通知书 核准的名称或者营业执照上标注的名称一致。3、填写生产经营场所时要具体表述所在位置，明确到门牌号、 房间号。如无门牌号或房间号的，要明确参照物。4、经营场所的使用证明包括：自有房产提交房屋产权证复印件； 租赁房屋提交租赁协议复印件以及出租方的房屋产权证复印件；有关房屋未取得房屋产权证的， 属城镇房屋的， 提交房地产管理部门的证明或者竣工验收证明、 购房合同及房屋销售许可证复印件； 属非城镇房屋的， 提交当地政府规定的相关证明； 出租方为宾馆、 饭店的， 提交宾馆、

3、饭店的营业执照复印件；使用军队房产作为住所的，提交军队房地产租赁许可证复印件。食品生产加工小作坊许可申请表名称生产经营场所负责人联系电话固定电话移动电话主体类型从业人员数量人场所面积平方米所属工商所房屋使用期限房屋使 用方式自有口租赁口无偿使用口营业执照编号组织机构代码证编号生产食品 品种生产方式生产工艺 及配方本单位（本人）承诺，申请食品生产加工小作坊许可证所提交材料真实有效。谨此对真实性承担责任。申请人签字（盖章）：指定代表或委托代表人签字：年 月 日年 月 日负责人情况登记表姓名，性另民族户籍登记住址身份证件名称及号码职务任免单位联系电话固定电话移动电话（身份证件、健康证复印件粘贴处）负

4、责人签字：年月日备注：食品生产加工小作坊负责人应当履行以下承诺 （声明），并签字加盖单位公章。 负责人承诺（声明）：本人向许可机关郑重声明：本人将严格履行法定责任，不制假售假，保证食品 质量，严格遵守山西省食品加工小作坊和食品摊贩监督管理办法第十六条的规谨此承诺，本表所填内容不含虚假成份，现亲笔签字（盖章）确认。签字（盖章）：年 月日食品生产加工安全技术人员、管理人员情况登记表人员 分类姓名性 别民 族户籍登记住址身份证件名称 及 号 码职务联系电话食品 生产 加工、人员食品 安全 管理 人员以上人员身份证件、健康证复印件粘贴在背面备注食品生产加工小作坊安全管理人员应当履行以下承诺（声明），并

5、签字 加盖单位公章。食品安全管理人员承诺（声明）：本人向许可机关郑重声明：过去五年内，本人担任主管人员所在的食品 生产经营单位，不存在被吊销食品生产、流逋或者餐饮服务许可证的情形， 并保证履行法定责任，确保食品质量。谨此承诺，本表所填内容不含虚假成份，现亲笔签字（盖章）确认。签字（盖章）：年月日指定（委托）书兹指定（委托）（代表或代理人姓名）向许可机关办理（名称）的食品生产加工小作坊许可申请相关手续。委托事项及权限1、同意 不同意核对申请材料中的复印件并签署核对意见；2、同意 不同意修改自备材料中的填写错误；3、口同意不同意修改有关表格的填写错误；4、口同意 不同意领取食品生产加工小作坊许可证

6、和有关文书；5、其他委托事项及权限（请详细注明）： 指定或者委托的期限：自 年 月日至 年月日指定代表或委托代理人签字：指定代表或委托代理人签字：指定代表或委托代理人联系方式：固定电话 移动电话（指定代表或委托代理人身份证明复印件粘贴处）指定（委托）人签字或加盖公章:注：1、指定（委托）人是指申请人。申请人是法人和经济组织的由其盖章；中 请人是自然人的由其本人签字或盖章。2、委托事项及权限，由指定（委托）人选择“同意”或“不同意”，并在口中 打，；第五项按授权内容自行填写。食品生产加工小作坊属地审批表申请人名称生产地址生产产品名称负责人联系电话生产负责人联系电话委托代理人联系电话从业人数场所面

7、积基层工商所 意见（公章）年 月日行政审批服 务办公室 意见负责人（签字）年 月日分管领导 意见分管领导签字年 月日食品生产加工小作坊生产必备条件现场核查表单位名称：产品名称及品种：核查日期：年 月 日- 20 -使用说明1 、本核查表适用于对食品生产加工小作坊必备条件的现场核查评价。2、本核查表分为场所、设备和设施，卫生防护管理，生产过程管理，从业人员管理，四个部分，共32 个核查项目，核查项目的结论分为“符合” 、 “一般不符合” 、 “严重不符合” 。3 、在 32 个核查项目中，有9 项允许存在一般不符合的情况。4、核查组依据本核查表对食品生产加工小作坊进行现场核查。核查工作结束后，核

8、查组应当填写食品生产加工小作坊必备条件现场核查报告 ，核查结论分为“合格” 、或者“不合格” 。 当没有严重不符合项且一般不符合项不超过6项 （含6 项） 的， 核查结论为 “合格” ； 当严重不符合项大于等于 1 项或者一般不符合项大于 6 项的，核查结论为“不合格” 。5、核查组应当将现场核查中发现的不符合项，填写到食品生产加工小作坊不符合项改进表中，并要求食品生产加工小作坊尽快进行纠正或采取纠正措施。生产场所序 号内 容核查项目核查 方法结论核查记录1.1生 产 区 要 求1、生产区应相对独立，面积 应与生产能力相适应，有足够 的空间放置设备、物料和产 品。现场查看符合 口一般不符合 口

9、严重不符合2、生产区应排水畅通，无积 水，防止害虫孳生；生产生活 区明显分离；肩效防止垃圾 堆、污水池、坑式厕所、牲畜 棚圈的污染；不得饲养家禽、 家畜、猫狗等动物。现场查看符合口严重不符合3、生产区外部周边环境应整 洁、卫生，无有害气体、烟尘、 粉尘、放射性物质及其他扩散 性污染源。现场查看符合口严重不符合1.2生 产 车 问 要 求1、地面应进行硬化处理，宜 采用地砖、混凝土或其它硬质 材料铺设。地面无毒无害，易 排水、不透水、不积水，排水 终端口应设置地漏。现场查看符合 口一般不符合 口严重不符合2、门窗应严密、/、变形，开 闭自如。应设置防尘、防蚊蝇、 防鼠设施，纱门窗应便于拆 装、清

10、洗、消毒。现场查看符合 口一般不符合 口严重不符合3、墙壁应平整、无霉斑，无 脱落；主要生产和包装场地宜 用瓷砖或其它无毒防腐材料 装修，后高度不低于1.8米的 墙裙。实地测量符合 口一般不符合 口严重不符合序 号内 容核查项目核查 方法结论核查记录1.2生 产 车 问 要 求4、屋顶应儿百、无异味，无渗 漏，不吸水，无脱落，防落尘， 能防止害虫隐匿和灰尘积聚。现场查看口符合口一般不符合口严重不符合5、应在生产车间入口处设置洗 手消毒设施。现场查看口 口符合口一般不符合口严重不符合6、生产车|可内应根据生产需要 设置有紫外灯等消毒灭菌设 施，定期进行消毒、火菌。现场查看口符合口一般不符合口严重

11、不符合1.3生 产 设 备 和 设 施1、应具备与加工食品相适应的 加工设备和设施，设备和设施 摆放、布局合理、表面清洁；涉 及生、熟料的设备、工具应分开 使用。现场查看口符合口严重不符合2、应具备适当的称量和测量设 备，的器具应由法定的检 定机构检定合格后方可使用。现场 查看 查阅 材料口符合口一般不符合口严重不符合3、凡直接接触食品物料的设 施、工具，必须用无毒、不吸水 的材料制成。生产加工过程中 重复使用的设施、工具应便于 清洗、消毒。现场查看口符合口一般不符合口严重不符合、质量管理制度与记录序 号内 容核查项目核查 方法结论核查记录2.1质 量 管 理 制 度应具备工作人员职责权限规定

12、 制度、原辅料的进货查验制度、 添加剂的使用管理制度、工作 人员和生产过程的卫生管理制 度、产品贮运管理制度、产品销 售管理制度、产品出厂检验记 录管理制度、产品召回管理制 度等相应的管理制度。查看 资料符合 口一般不符合 口严重不符合2.2记 录应建立进货查验记录、添加剂 的使用记录、工作人员和生产 过程的卫生控制记录、产品贮 存保管记录、产品销售记录、产 口口出厂校验记水制度、广口口召 回处理记录等质量管理记录。查看 资料 符合 口一般不符合 口严重不符合三、生产过程管理序 号内 容核查项目核查 方法结论核查记录3.1生 产 过 程 卫 生 管 理1、应定期对生产加工设施、工 具进行彻底清

13、洗、消毒。使用的 洗涤剂、消毒剂应当对人体安 全、无害。现场 查看 查阅 材料符合口严重不符合2、生产加工过程中产生的污 水、污物应经排污设施及时排 出生产现场。在力卜污出口处设 置网罩，防止鼠害；具备带盖、 防渗漏的垃圾和污物暂存设 施。现场查看符合 口一般不符合 口严重不符合3.2原辅料的管理1、采购的原料、辅料、食品添 加剂、包装容器或材料为实施 生产许可证管理的产品，必须 选用获证产品。现场查看符合 口一般不符合 口严重不符合2、生产工艺布局合理,原料、 辅料、半成品和成品、生熟食品 应分开放置，避免交叉污染。现场查看符合 口一般不符合 口严重不符合3、生产加工食品用水应符合 GB57

14、49生活饮用水卫生标 准的规定。查看 资料 符合口严重不符合4、原辅料进货台账应如实记录 购进食品、食品原料、食品添加 齐1、食品相关产品的名称、规 格、数量、生产批号、生产日期、 保质期、供货者名称及联系方 式、进货日期等内容；保存采购 供货者的相关证照、采购发票、 检验/检疫符合证明等凭证， 保存期限不得少于二年。现场查看 符合 口一般不符合 口严重不符合序 号内 容核查项目核查 方法结论核查记录3.3食 品 添 加 剂 的 管 理1、应对所有使用的食品添加剂 的种类、来源、用途、用量等使 用情况到当地县（市、区）质量 技术监督局备案。现场 查看 查阅 材料口符合口严重不符合2、食品添加剂

15、应独立存放，使 用天平或秤等工具称量；食品 添加剂质量应符合相关规定； 食品添加剂的品种、使用范围 和使用量应符合GB2760的规现场查看口符合口严重不符合3.4回 收 食 品对回收食品应进行登记并进行 合理处置；不得使用非食品原 料回收食品生产加工食品。查阅 材料口符合口一般不符合口严重不符合3.5包 装 和 标 识1、食品的包装或盛装容器严禁 使用非食品用包装物，包装容 器和材料应符合国家相关卫生 标准的规定。现场 查看 查阅 材料口符合口严重不符合2、应当采取适当的方式提供产 品名称、生产地址、生产者、生 产日期和保质期等必要信息。现场 查看 查阅 材料口符合口一般不符合口严重不符合3.

16、6产 品 贮 运1、应有相对独立、固定的原辅 料、成品贮存场地，储存物须离 地离墙存放，便于通风换气，有 防鼠、防虫措施。现场查看口符合口一般不符合口严重不符合2、贮存、运输和装卸食品的容 器、工具和设备应当安全、无 害，保持清洁；不得将食品匕肩 毒、有害物品一同运输。现场查看口符合 口一般不符合 口 口严重不符合序 号内 容核查项目核查 方法结论核查记录3.7产 品 检 验产品必须进行严格的出厂检验， 检验感官指标和净含量并进行 记录。每年每个品种必须到有资 质的检验机构送检至少一次。现场 查看 查阅 材料符合 口一般不符合 口严重不符合3.8产 品 销 售产品只在规定的限定区域内销 售；如

17、实记录批发食品的名称、 规格、数量、购货者名称及联系 方式、销售日期等内容，保留载 有相关信息的销售票据，记录、 票据的保存期限不得少于二年。现场 查看 查阅 材料符合 口一般不符合 口严重不符合四、从业人员管理序 号内 容核查项目核查 方法结论核查记录4.1人员健康管理从业人员应持肩肩效健康体检 证明后方可上岗，并每年体检一 次；患启后碍食品卫生的疾病的 人员不得从事食品生产工作。查阅 材料符合口严重不符合4.2人 员 行1、从业人员上岗时，应穿戴洁 净的工作服、帽、鞋和口罩，头 发、口鼻置于帽和口罩内。现场查看 符合 口一般不符合 口严重不符合为 管 理2、从业人员应保持个人整洁， 不留长

18、指甲、不涂指甲油、不佩 戴外露饰物；加工场所内禁止吸 烟和吐痰；在工作前可能污染双 手的活动后，应洗净双手。现场查看符合 口一般不符合 口严重不符合食品生产加工小作坊生产必备条件不符合项改进表单位名称生产地址产品名称及品种序号不合格项内容及性质不合格项改进情况改进审核结论1核查人员：年 月日业主：年 月日复核人员：年 月日2核查人员：业主：复核人员：年 月日年 月日年 月日3核查人员：年 月日业主：年 月日复核人员：年 月日注：1、此表用以帮助食品生产加工小作坊不断改进食品质量安全条件。一般不符合项通常在5个工作日内完成改进。2、复核人员、审核时间、审核方法由当地食品药品监督部门确定。食品生产

19、加工小作坊单位名称生广地址产品名称销售范围联系人联系电话核查人员于年 月日对该食品小作坊进核查结论行了核查，共计查出：符合项 项。严重不符合项 项。一般不符合项 项。经综合评价，对该食品小作坊的核查结论是：口合格口不合格现场核查人员（签名）年 月日业主意见：负责人（签名）年 月日（盖章）生产必备条件现场核查报告注:为选择项，在选择项框内打食品生产加工小作坊许可审核意见表名 称负责人经营场所主体类型审查息见经审查，申请人提交材料齐全，且申请条件符合要求。建议准予许可。受理审查人员签字年月日核准同意准予许可。息见审核人签字：年 月日备注核发食品生产加工小作坊许可证情况登记表发证人员签字发证日期年 月日领取许可证情况本人领取了食品生产加工小作坊许可证领取人签字（盖章）：份。年 月日领取人身份证复印件粘贴处备注注：指定代表或委托代理人领取许可证时，可不再提交领取人身份证复印件。食品生产加工