医疗机构核心制度执行情况考核细则

1、医疗机构校验申请书医疗机构核心制度执行情况考核细则核心 制度考核要点考核方法得分1、首诊医生不推诿病人；首诊医生完成检1、抽查门急诊首诊病历各式10份；有一份不合格扣1分；超过扣22、诊和病历书写；会分首诊诊前完成必要的2、发放调查表30份，了 解首诊医师接待情况，处置；负责危急急诊先抢救不符合要求扣1-3分制3、再办入院手续；3、*急诊室三年以下住院10分4、*急诊室有主治医医师单独值班扣2分师值班，有专科值4、无转诊制度和规定，扣班；2分5、首诊病例转诊有5、其它每项不合格扣 2规定和制度保障；分三级1、*各级医师按规定1、随机抽取手术和非手查房次数查房；术室各式各5份病历，10分2、查房

2、内容符合要检查三级查房内容，13、4、求；*查房规范，人员 齐全，站位止确， 准备充分；保护患者隐私和 知情权。份不合格扣1分，超过2份扣2分；2、查房次数不合格扣1份扣2分；3、跟查内、外科各一次房，不符合规定扣2分4、违反其他规定扣 1-2分1、院、科有讨论制商1、检查台帐，科主任手册 和讨论登记本，没有制疑难度扣5分，执行不够扣病例2、讨论人员、准备、2分；讨论制度程序、记录符合要求；2、抽查疑难病例病历10份，1份不合格扣1分；10分3、*按规定，四类情况必须进行病例讨论。3、其它不符合要求每项扣1-2分。4、1、*专科会诊，申请1、抽查各科有会诊病历会诊书填写清晰、10份，检查会诊申

3、请主题明确，程序准与记录，到位时间，不确，到位及时；合格扣1-3分；2、急会诊及时到位；2、检查外出医师会诊台会诊制度3、会诊记录书写格式、内容符合要帐，不符全要求扣1-3分；10分求；3、院外会诊检查医务科4、院外会诊申请符合要求，台帐和病历，不符合者每份扣1分；5、*医师外出会诊遵守相关规定。4、抽查2名医师，急会诊不到位每位扣2分。核心制度考核要点考核方法得分术前1、医院制订重大、疑1、抽查乙类或乙类以上讨论难、新开展、二次手术病历10份，1份制度手术等讨论和审术前未讨论扣5分；10分批制度；2、乙类和乙类以上 手术按规定进行 讨论；3、特殊手术进行讨 论；4、讨论人员、程序、内容，记录

4、格式符 合要求。2、内容及记录不合格，1 份扣1分；3、查医务科台帐，没有重 大、疑难、新开展、二 次手术、特殊手术等审 批登记，扣5分，记录 不全扣1-2分。手术 分级 管理 制度101、各级医生按照手 术分级管理进行 手术申请、审批、 操作；2、超范围手术的申 报和审批。1、抽取10份手术病历, 了解手术医生的资质， 专业，1例不符合规范 扣5分；2、其它不符合规定每项 扣2分。死亡 病例 讨论 制度1、后死亡病例讨论制度；1、检查职能科室和科室登记本，不符合规定扣1分；10分2、一周内及时讨论；3、讨论程序、记录格式符合规范要求。2、检查病历史5份，不符合规定扣除1分。1、有院内抢救组织

5、，1、查阅医院急救相关组并能及时启动织，抽查相关人员，不2、有危重病例管理合格扣5分危重和报告制度；2、抽查危重病例病历10病例3、*急诊室和ICU抢份，抢救记录和医嘱及抢救救设备齐全，流程时完成，需补记的内容制度合理；应在抢救后6小时内10分4、抢救指征明确，效完成，医嘱与记录保持果评价适度，有依一致，1份不符合规定据；扣2分；5、各种记录及时，详3、其它不合格，每项扣1细。分。分级参照相关考核制度抽查各科室病历5份，1护理护理等级符合规范份不合格扣2分；制度10分要求查对制度10分1、主要科室和工作 环节严格执行查 对制度；2、有定期检查；3、有持续改进和整 改措施。1、选择药房、护理、检

6、验、病例等条线和科室，检 查制度执行情况，执行不规范扣2分；2、其它缺项每项扣2分。核心制度考核要点考核方法得分交接班制度10分1、各科室有交接班登记本，并规范执行交接班制度；2、危重病例重点交接班；3、医护人员提前到岗进行交接班；1、检查5个科室的交接 班本，现场参加科室交 接班，交接班不符合规 定扣2分；2、危重病例交接班不符 合规定扣2分；3、其它不符合规定扣每4、规定时间内完成 交接班记录。项扣1分。新技 术准 入制 度10分1、执行新技术准入 制度；2、新技术开展申请、 审核规范；3、新技术开展有保 障措施；4、新技术开展有口 行性论证。1、未规范执行新技术准入制度扣2分；2、其它每项缺陷扣2分。3、台帐资料不全扣2分临床用血 审核 制度10分1、输血申请、审批符合规范2、受血者血样采集与送检、交叉配血、取血、输血各程序符合规范；3、严格执行查对制1、 输血申请、审批不符合规定扣2分；2、 查输血病历10份，1份缺输血同意书扣2分；3、 查血库和检验科，查对制度不合格扣度；4、履行告知义务，签 署输血同意书。5、各种登记、记录齐 全。4、2分；各种资料登记不全扣2分。1、医院建立病历质量院科二级管理组织；有院、科年度计病