全科医学案例

1、全科医学案例案例 1 1王某，女，6060 岁，高血压病史 6 6 年，一直服用心痛定（5mg/5mg/次、2 2 次/日）控制血压，半月来头痛、头晕、乏力、视力模糊，自行将心痛定次数增加为每日 3 3 次，仍不见好转，来社区卫生服务中心就诊。现血压 150/95mmHg150/95mmHg（服药后）；查眼底显示视网膜动脉变细；血脂略高；血糖正常。无高血压家族史，经主管医师诊断为高血压，控制血压失败的主要原因为降压方案不合理，应加用小剂量利尿剂，并配合非药物疗法进行综合治疗和护理，收入居家护理中心。患者现已退休在家，平日喜欢高盐、高脂饮食，近日睡眠不规律、烦躁易怒，不爱运动，无烟酒嗜好，日常生

2、活能力正常，喜欢看电视、打麻将等娱乐活动，无宗教信仰。老伴杨先生，身体健康，他们住在一处普通居民小区，两居室有单独的洗手间及浴室，小区环境好。两位老人初中文化，对高血压的认识不足，误以为可以自行调整服药量控制血压；由于此次的病情加重，使病人及家属对居家护理的期望较高，希望能得到医务人员的帮助。他们有一个 3535 岁的女儿，已结婚生子，独立居住，节假日回家看望老人，家庭关系融洽。经济状况和家庭支持系统良好。案例 2 2女儿 5858 岁，是小学教师，去年退休。父亲 7979 岁，瘫痪卧床 1 1 年多，生活不能自理，目前在家中由女儿护理。护理者（女儿）出现腰痛、肩痛和头痛。从家庭访视的现场观察

3、中发现：尽管病人（父亲）下肢有部分活动能力，但在移动时，其女儿为了不让父亲多用力，把全部的重力压在自己身上。 同时也发现其父亲依赖性很强， 不主动做力所能及的事，把所有的事情都留给女儿去做。止匕外，病人的床太低，导致护理者护理时弯腰过度。通过访谈得知女婿是某公司的经理，每天工作很忙，晚上回来很晚，几乎不能帮助妻子照顾岳父。护理者有一个儿子在外地工作。护理者不愿意拖累他，不让自己的孩子放弃工作或请假回来护理外公。护理者认为护理工作实在太辛苦了，感到生活暗淡、烦躁和苦恼，自己有些承受不了。但由于责任心和亲情的关系，依然每天坚持护理父亲。案例 3 3寻找援助对象的经过：在儿童健康检查时，小李家 5

4、5 个月的儿子对声音反应迟钝，在医院做了进一步的检查，目前正在等待检查结果。小李抱着孩子来到社区卫生站，向医生咨询孩子耳朵会不会聋，医生看到她除担心外，还很忧愁，于是决定进行家访。在家庭访视时，了解到在儿子出生不久，小李就随丈夫调转工作来到现在的社区。小李的丈夫是计算机软件公司的职员，小李所在社区缺乏有婴幼儿的家庭，由于新搬到此地，邻居不熟，也没有朋友，她打算在孩子 1 1 周岁后再上班。目前在家里照顾儿子，社区医生看到小李不和孩子说话， 也不抱孩子， 只是自己呆呆地坐在那里，好像很疲劳。事情的经过：孩子的检查结果“正常”。医生指示“请尽量增加和孩子接触的机会”，但小李不知道该如何做。目前丈夫

5、正为公司开发一个软件，每天加班到很晚回家。在家时，也只是休息，看电视，对孩子的照顾较少。家庭生活史：小李姐妹两人，她是妹妹。小李大学毕业后在银行工作，经朋友介绍和丈夫相识、结婚。小李性格内向，不善于和人交往，自己的父母在外地。丈夫是兄弟 3 3 人中最小的，大学毕业后，在当地一家计算机公司就职，最近因公司调转工作，从 A A 市调到 B B 市。他工作认真，热情，受到领导的重视和好评。案例4:李小姐一身时髦的名牌衣着和面部精致的化妆， 都掩饰不住她眉宇间透露出来的疲惫与憔悴。她夜间长期失眠，早上没有动力起床，大量掉头发，对烟酒依赖加重，经常出现一时间记不起同事姓名的情况。李小姐是一位典型的高级

6、白领，毕业于国内名牌大学，受过良好的高等教育，凭着优秀的外语水平，受雇于一家跨国公司。她常抱怨“感觉很累！件件事都累，每天下来疲惫不堪，逐渐对一切都失去了兴趣。我的世界很灰，有时候甚至想到死，一了百了。”一向信心十足的她，甚至对自己工作能力产生了怀疑。更让她感到无奈的是，她感到心理上非常孤独。“明年我就3030 岁了，想起事业无进展，爱情没有着落，年龄逐年增大，新人又层出不穷，我就一阵阵恐慌。”案例 5 5病例介绍：拉尔夫，男，4545 岁，白种人，离婚，律师；主诉：烧心；现病史：过去 6 6 周，拉尔夫先生反复出现上腹部烧灼感，进食后加重，特别是进食辛辣、酸性食物后明显。服抗酸药和牛奶可以减

7、轻。无恶心、呕吐、便秘、腹泻。偶有与烧心不同的上腹痛。类似情况过去也曾发生过几次，特别是在 1010 年前离婚时明显。既往病史：病人 1010 余岁时有肝炎和股骨骨折史。社会史：病人离婚后独自与两只狗一起生活。他是律师所的合伙人，擅长研究劳动关系法。个人史：每日吸烟 1 1 盒，每晚饮 1212 杯伏特加酒，每天喝 6868 杯咖啡，从不用镇静药。家族史：父亲 6666 岁死于大肠癌。母亲 7878 岁做过手术。姐姐 4747 岁患克隆病（节段性回肠炎）系统回顾：有长期反复发作性头疼和下背痛的病史。生命体征：血压 12kpa12kpa（138/90mmHg138/90mmHg, ,脉搏：707

8、0 次/min/min, ,呼吸：1818 次/min/min。体格检查：身高 180cm,180cm,体重 84kg,84kg,病人紧张、焦虑。胸部叩诊呈清音，窦性心律，无杂音，舟状腹，上腹部轻压痛，无包块，存在肠鸣音。直肠、前列腺正常，直肠内无包块，大便潜血试验阳性。1 1 . .关于既往病史，你还需了解什么？为什么？2 2 . .病人可能试图告诉你的是什么？3 3 . .为进一步了解当前他生活中存在的重要问题，你可能还会问什4 4 . .如果可能的话，还应该做哪些辅助检查？5 5 . .现在你有什么特殊的诊断计划？6 6 . .此时你的诊断是什么？你如何向病人解释？7 7 . .请说明这

9、个疾患对拉尔夫先生可能意味着什么？目前他最担心的是什么？8 8 . .病人询问大便潜血阳性意味着什么？9 9 . .饮酒、吸烟对当前的疾病可能有什么影响？1010 . .在进一步检查结果出来之前，你对拉尔夫先生的饮食、生活方式和用药方面有什么样的治疗建议？1111 . .有必要会诊吗？在什么情况下可能需要会诊或转诊？1212 . .病人痊愈出院后应该注意些什么？案例 6 61.1.一位 8 8 岁女孩，学生，由母亲带来就诊。诉其 3 3 岁时就经过上厕所的训练，但自 9 9 个月前，她弟弟出生以来，她就开始尿床。母亲常在夜间唤其上厕所。但最近，女孩夜里上完厕所后仍尿床，并抱怨说“睡眠不好”，并

10、以此为由不愿上学。小女孩 1 1 年内生活压力评分达130130 多分。请分析：(1)(1)引起该女孩问题的原因？(2)(2)该问题应诊断为什么？(3)(3)你如何处理该女孩的问题？2.2.某女，1818 岁，打字员。因右腋窝痛就诊。检查有蜂窝组织炎，而无脓肿，用了抗生素。一同来看病的病人母亲则要求医生开安定剂。几天后再来看病时，母亲又跟来了。母亲对女儿的症状提了些建议，诸如女儿用点腋下除臭剂。女儿则对其母不满并不断地顶撞其母，再检查则发现有脓肿，并做了切开引流。女儿刚离开，母亲就告诉家庭医生，由于上次看病其精神也有改善，并感谢医生的帮助。请分析：（1 1）谁是病人？（2 2）你如何处理病人的问题？案例 7 7你作为一名全科医生，因正好是糖尿病日，社区委派你搞一次糖尿病的讲座！（宣传资料准备、简短讲解（PPPPPP、宣传展板等，到时汇报时这些需要呈现）案例 8:8:患者高血压 1414 年，近日血压升高难以控制，向社区全科医生求诊，基本情况：现病史：近日血压升高“150150176/100176/100118mmH118mmH 既往史：既往有高血压 1414 余年。家族史：2 2 个哥哥和 2 2 个妹妹妹均是高血压患者，其母也死于高血压脑溢血，其儿子也发现有早期高血压。检查结果：血压145/80mmHg145/80mmHg 心率：8787 次/ /分，心肺未