公共场所卫生许可证变更申请表_第1页
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文档简介

1、公共场所卫生许可变更申请表申请单位申请日期青岛市卫生局制填表说明1 1、本申请表除法定代表人签字（钢笔或签字笔）、申请单位签章外，其他项目打印（A4A4 规格纸张、中文用仿宋 GB2312GB2312 四号,英文用 1212 号字），所提交材料尽可能反正面打印、复印。2 2、申请材料内容应完整、清楚，无涂改、漏项。申请材料中同一项目的填写要前后一致。3 3、申请材料一式二份，单位提供的所有资料要逐页加盖单位公章，无单位公章的由单位法定代表人逐页签字确认。4 4、填写此表前，请认真阅读有关法规及申报与受理规范。未按申报要求申报的，将不予受理。申请单位变更内容（）单位名称（）注册地址（）法定代表人

2、（）经营项目（）其它原内容现内容联系人固定电话及手机申请变更理由:保证书本申请表中所申报的内容和所附资料均真实、合法，符合国家有关规范、标准和规定。如有不实之处，我单位愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果申请单位（签章）法定代表人（签字）年月曰年月日收到申请书日期：卫生监督人员：年月日经办监督员意见：卫生监督人员：年月日变更日期：许可证编号：年月日青卫公证字（）第号有效期限：年月日至年月日所附资料（请在所提供资料前的口内打，）：口1、公共场所卫生许可变更申请表；口2、公共场所卫生许可证原件；口3、变更单位名称、法定代表人（负责人）、注册地址、门牌号（非迁移）需提供下列材料：3.1工商营业

3、执照（复印件）；3.2公安或工商部门等出具的变更情况真实性的证明材料。口4、减少经营项目填写此表；口5、变更地址（迁移）、增加经营项目还需提供以下资料：工商营业执照复印件；法定代表人、业主或生产经营负责人资格证明（董事会决议、章程、任命文件或身份证复印件）；经营场所平面图（需标明面积、尺寸、场所用途、清洗、消毒等有关设备位谿和卫生防护设施位谿）；卫生设计审查及竣工验收认可书（限新建、改建、扩建公共场所）；卫生设施情况；卫生管理组织及各项卫生管理制度；从业人员健康查体一览表或健康证明复印件；卫生知识培训情况一览表或培训证明复印件；房屋所有权证或租赁证明（复印件）；卫生检测报告（复印件）；集中空调通风系统卫生学评价报告（复印件）；公共场所许可量化评分表（由卫生行政部门出具）；现场审查意见书（由卫生行

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