中医完整病历感冒

1、新建县 xxxxxx 院入院记录姓名:xxxx 出生地:江西省新建县性别：男入院日期:2012 年 02 月 07 日 9 时年龄:76 岁记录日期:2012 年 02 月 07 日 11 时婚姻：已婚发病节气:立春第三天职业:无病史陈述者：本人可靠民族：汉住址:新建县 xxxx主诉：恶寒发热三天现病史：患者于 3 日前因天气变化受凉后引发怕冷、鼻塞、流涕、咳嗽、咽痛，不出汗，时测 T:38.5C,次日又感头痛，骨节酸痛，未做系统检查及治疗，今日来我院就诊。门诊拟以“感冒”收入我科住院治疗。现症见恶寒发热、无汗、鼻塞、流涕、咳嗽、咽痛、头痛，骨节酸痛，口不渴，饮食及二便正常。既往史：平素体健，

2、否认肝炎、结核等传染病史传染病接触史否认手术、外伤、输血史，否认药物过敏及其他过敏史。预防接种史不详。其他情况：出生于原籍，无不良生活史，无疫水接触史及疫区生活史。23 岁结婚，有 2 子 1 女，爱人及子女体健。均体健家族遗传病史及先天性疾病史。体格检查T:38.5CP：92 次/分 R:20 次/分 BP:120/80mmHg发育正常，营养良好，神清合作，自主体位。舌苔薄白而润，脉浮。全身皮肤无黄染及出血点，浅表淋巴结无肿大及压痛，咽部充血，双侧扁桃体不大，颈软，居中，甲状腺无肿大，胸廓对称，无畸形，双侧语颤音正常，双肺叩清音，肺肝相对浊音界在右侧第 5 肋间隙，双肺呼吸音清，未闻及干湿性

3、啰音。心前区无隆起，诊心界不大，心率 92 次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦，腹部无压痛无反跳痛，未见肠型及蠕动波，肝脾肋下未触及，双肾区及肝区无压痛及叩击痛，全腹叩鼓音，无移动性浊音，肠鸣音正常，双下肢无水肿，脊柱、四肢无畸形，活动自如，肛门及生殖器未查。神经系统检查：生理反射正常，病理反射无异常。辅助检查：血常规：WBC:4.1*107LHGB:111g/LPLT:114*109/L初步诊断：中医诊断：感冒风寒束表姓名：xxxxx 性别：男年龄：76 岁科别：中医科床号：十床住院号：1892首次病程记录2012-02-0709:00Am患者 xxxxxx,男，76 岁，

4、农民，江西新建人，恶寒发热三天 2012 年 02 月 07 日 9时由门诊拟“感冒”收我科住院治疗。患者于 3 日前因天气变化受凉后引发怕冷、鼻塞、流涕、咳嗽、咽痛，不出汗，时测 T:38.5C,次日又感头痛，骨节酸痛，未做系统检查及治疗，今日来我院就诊。门诊拟以“感冒”收入我科住院治疗。现症见恶寒发热、无汗、鼻塞、流涕、咳嗽、咽痛、头痛，骨节酸痛，口不渴，饮食及二便正常。查体:T:38.5C,P:92 次/分，R20 次/分，BP:120/80mmHg 发育正常，营养良好，神清合作，自主体位。舌苔薄白而润，脉浮。全身皮肤无黄染及出血点，浅表淋巴结无肿大及压痛，咽部充血，双侧扁桃体不大，颈软

5、，居中，甲状腺无肿大，胸廓对称，无畸形，双侧语颤音正常，双肺叩清音，肺肝相对浊音界在右侧第 5 肋间隙，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，诊心界不大，心率 92 次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦，腹部无压痛无反跳痛，未见肠型及蠕动波，肝脾肋下未触及，双肾区及肝区无压痛及叩击痛，全腹叩鼓音，无移动性浊音，肠鸣音正常，双下肢无水肿，脊柱、四肢无畸形，活动自如，肛门及生殖器未查。神经系统检查：生理反射正常，病理反射无异常。辅助检查：血常规：WBC:4.1*109/LHGB:111g/LPLT:114*109/L辨病辨证依据：中医辨病依据：根据患者恶寒发热、无汗、鼻塞、

6、流涕、咳嗽、咽痛、头痛、骨节酸痛等，中医诊断为：感冒。中医辩证依据：根据患者恶寒发热、无汗鼻塞、流涕、咳嗽、咽痛、头痛、骨节酸痛，口不渴，舌苔薄白而润，脉浮等，辩为：风寒束表证。病因病机分析：因风寒外束，卫阳被郁，膜理闭塞，故恶寒发热，头痛，无汗，鼻塞，流清涕；清阳不展，络脉失和则头痛、骨节酸痛；肺气不宣故咳嗽、咽痛；口不渴，舌苔薄白而润，脉浮风寒束表，邪在肺卫之象。中医病证鉴别：感冒是感受触冒风邪，邪犯卫表导致的以鼻塞，流涕，咳嗽，咽痛，头痛，发热，全身不适，脉浮为主要临床表现的外感疾病。本病有天气变化受凉的诱因，虽有咳嗽症状但与发热，头痛，鼻塞，流清涕，咽痛，骨节酸痛，无汗等表寒症状并见故

7、诊断为风寒感冒而不诊断为咳嗽。西医诊断依据：(1)有天气变化受凉的诱因。(2)临床症状：寒发热、无汗鼻塞、流涕、咳嗽、咽痛、头痛、骨节酸痛等。(3)体征：T:38.5C,咽部充血。(4)实验室检查：血常规：WBC:4.1*109/LHGB:111g/LPLT:114*109/L姓名：xxxxxx 性别：男年龄：76 岁科别：中医科床号：十床住院号：1892西医鉴别诊断：本病需与流行性感冒鉴别。流行性感冒常有明显的流感接触史，全身症状较重，高热、眼结膜炎症状明显，但鼻咽部症状较轻，可资鉴别。诊断：中医诊断：感冒风寒束表西医诊断：上呼吸道感染治则治法：辛温解表方药：荆防败毒散加减_荆芥 10g 防

8、风 15g 苏叶 6g 豆豉 10g 葱白 10g 杏仁 6g 前胡 10g 桔梗 6g 橘红 15g甘草 6g 生姜 3 片X3 剂服法：水煎服，每日一剂，每次 150ml,每日二次。西医治疗：(1)一般治疗：休息、多饮水，保持室内空气流通。(2)方药：1)0.9%NS250ml 加入头抱曲松钠 3.0g 静脉点滴，每日一次。2)5%GS250m 加入利巴韦林针 0.6g 及维生素 C 针 3.0g 静脉点滴，每日一次。辨证调护：(1)饮食宜清淡。(2)避风寒，防外感。xxxxx2012-02-0809:00Amxxxx 主任医师查房记录患者感觉鼻塞、流涕、咳嗽、咽痛等症状有所好转，服药汗出

9、，发热不甚。饮食一般，睡眠尚可，大小便正常。查体：T:37.3C,P:86 次/分，R20 次/分，BP115/80mmHg 发育正常，营养良好，神清合作，自主体位。舌苔薄白而润，脉浮。全身皮肤无黄染及出血点，浅表淋巴结无肿大及压痛，咽部稍充血，双侧扁桃体不大，颈软，居中，甲状腺无肿大，胸廓对称，无畸形，双侧语颤音正常，双肺叩清音，肺肝相对浊音界在右侧第 5 肋间隙，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，诊心界不大，心率 86 次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦，腹部无压痛无反跳痛，未见肠型及蠕动波，肝脾肋下未触及，双肾区及肝区无压痛及叩击痛，全腹叩鼓音，无移动性浊音

10、，肠鸣音正常，双下肢无水肿，脊柱、四肢无畸形，活动自如，肛门及生殖器未查。神经系统检查：生理反射正常，病理反射无异常。xxxx 主任医师查房后指出：根据症状、体征及辅助检查，同意目前诊断为：中医诊断：感冒风寒束表；西医诊断：上呼吸道感染，余治疗同上暂且不变。姓名： xxxxxx 性别： 男年龄： 76 岁科别： 中医科床号： 十床住院号： 18922012-02-0909:00Amxxxx患者感觉鼻塞、流涕、咳嗽等症状明显好转，发热、咽痛不甚，饮食尚可，睡眠尚可，大小便正常。查体：T:36.5C,P:84 次/分，R:20 次/分，BP:115/75mmHg 发育正常，营养良好，神清合作，自主

11、体位。舌苔薄白而润，脉浮。全身皮肤无黄染及出血点，浅表淋巴结无肿大及压痛，咽部无充血，双侧扁桃体不大，颈软，居中，甲状腺无肿大，胸廓对称，无畸形，双侧语颤音正常，双肺叩清音，肺肝相对浊音界在右侧第 5 肋间隙， 双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。 心前区无隆起，诊心界不大，心率 84 次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦，腹部无压痛无反跳痛，未见肠型及蠕动波，肝脾肋下未触及，双肾区及肝区无压痛及叩击痛，全腹叩鼓音，无移动性浊音，肠鸣音正常，双下肢无水肿，脊柱、四肢无畸形，活动自如，肛门及生殖器未查。神经系统检查：生理反射正常，病理反射无异常。xxxx 主任医师查房后指出：该患者诊

12、断为：中医诊断：感冒风寒束表；西医诊断：上呼吸道感染，余治疗同上暂且不变。xxxxx2012-02-1009:00Amxxxx 主任医师查房记录患者鼻塞、流涕、咳嗽、基本缓解，无发热，咽痛，头痛，汗不出等症。饮食尚可，睡眠佳，大小便正常。查体：T:36.4C,P:82 次/分，R:20 次/分，BP120/75mmHg 发育正常，营养良好，神清合作，自主体位。舌苔薄白而润，脉浮。全身皮肤无黄染及出血点，浅表淋巴结无肿大及压痛，咽部无充血，双侧扁桃体不大，颈软，居中，甲状腺无肿大，胸廓对称，无畸形，双侧语颤音正常，双肺叩清音，肺肝相对浊音界在右侧第 5肋间隙，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，诊心界不大，心率 82 次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦