急性胰腺炎诊疗指南

1、急性胰腺炎诊疗指南 【诊断要点】（一）病史采集 1诱因：饮酒、暴饮暴食、胆道疾病、 ERCP 术后、某些 药物、手术创伤等。2中上腹痛、性质、程度、左上腹及左腰背放射、加重或 缓解因素及发展过程，呕吐及腹胀情况。3并发症：消化道出血、 败血症、 多器官功能衰竭等症状。4全身表现：发热、黄疸、呼吸困难及休克等。（二）体格检查上腹部多有压痛，出血坏死型可出现急 性腹膜炎体征和腹水征。伴麻痹性肠梗阻时腹胀明显，肠鸣 音减弱或消失，少数患者可有 Grey-Turner 征（季肋及腹部 蓝棕色血瘀）或 Gullen 征（脐周蓝色血瘀） 。胆源性胰腺炎 可出现黄疸。（三）辅助检查 1实验室检查外周血白细胞

2、总数和中性粒细胞增高，重者有血细胞比容降低； 血淀粉酶一般在发病后 612小时开始升高，超过正常值 3 倍即可确诊，但血淀粉酶升高程度 与病情轻重并不一致。尿淀粉酶或血清脂肪酶升高较迟，也 有诊断价值。但血清脂肪检查方法繁琐，临床应用不普遍。2腹部 B 超和 CT 检查 B 超对了解有无胆道结石和胰 腺水肿、坏死的判断。3.CT 对胰腺水肿或坏死及其程度的判断有较大价值。4其他淀粉酶肌酐清除率比值 （ CAm/CCr） 可增高，临 床上不太常用。胸水、腹水淀粉酶明显升高。血清正铁血白 蛋白阳性。血糖升高，多为暂时性。血清胆红素、谷草转氨 酶可一过性升高。血钙降低，低于 1.75mmol/L 提

3、示预后不 良； 15 -200/ 的病例血清甘油三酯增高。如患者发生低氧血 症，即动脉血氧分压少于 7.98kpa（60mmHg） ，则需注意并发 急性呼吸窘迫综合征。最近研究发现C-反应蛋白（CRP）在发 病后 72 小时150 mg/L 提示胰腺组织坏死可能。（四）诊断与鉴别诊断诊断标准1急性、剧烈持续上腹痛，恶心、呕吐、血清和（或）尿淀粉酶显著升高，可初步诊断为水肿型胰腺炎。2有以下表现者，可初步诊断为重症急性胰腺炎：1、全腹剧痛及出现腹肌强直、腹膜刺激征；2、患者烦躁不安、四肢厥冷、皮肤呈斑点状等休克症状；3、血钙显著下降到 2mmol/L 以下； 4、腹腔诊断性穿刺有高淀粉酶 活性的

4、腹水； 5、与病情不相适应的血尿淀粉酶突然下降： 6、 肠鸣音显著降低、肠胀气等麻痹性肠梗阻；7、 Grey-Turner征（季肋及腹部蓝棕色血瘀） 或 Gullen 征（脐周蓝色血瘀） ； 8、血清正铁血白蛋白阳性； 9、肢体出现脂肪坏死； 10、消 化道大出血； 11、低氧血症； 12、白细胞 >18x10 9/L 及血尿 素氮 >14.3mmol ，血糖 >11.2mmol/L （无糖尿病史） 。）3临床上应和下列疾病相鉴别：（1）胆石症和急性胆囊炎常有胆绞痛发作史， 疼痛多在右 上腹，常向右肩、背放散， Murphy 征阳性，血屎淀粉酶正 常或轻度升高， B 超及 X

5、 线胆道造影可明确诊断。 但需注意 胆道疾病与胰腺炎呈因果关系而并存。（2）消化性溃疡急性穿孔有典型的溃疡病史，腹痛突然加 剧，可迅速波及全腹，腹肌板样强直，肝浊音界消失， X 线 透视膈下可见游离气体，血清淀粉酶轻度升高。(3) 急性心肌梗塞有冠心病史，可突然发生上腹部疼痛， 伴恶心、呕吐、但血淀粉酶多不升高，并有典型的心电图改 变，血清心肌酶学升高等可资鉴别。(4) 急性肠梗阻腹痛为阵发性， 腹胀，呕吐，肠鸣音亢进， 有气过水声，无排气可见肠形， 腹部 X 线可见液气平面，且 血清淀粉酶正常或轻度升高。【治疗原则】1加强监护密切观察体温、呼吸、脉搏、血压及尿量；动 态进行腹部检查，了解有无

6、腹肌紧张、压痛程度及范围、腹 水；检查白细胞计数、血尿淀粉酶、电解质与血气情况，必 要时行胸腹 X 线、 CT 及 B 超检查。抑制胰腺分泌(1) 禁食，较重者胃肠减压(2) 抑制胃酸分泌：可用 H2 受体拮抗剂或质子泵抑制剂，甲氰咪胍0.4g或雷尼替丁 0.15g静脉点滴，每日1-2次；奥美啦唑 40mg+ 生理盐水 100ml 静脉滴注，每日 1-2 次(3) 抗胆碱能药物： 山莨菪碱 (654-2) 、阿托品和普鲁本辛等 抗胆碱能药物，因疔效有争议，并可致肠麻痹，尿潴留，多 主张不用。(4) 生长抑素及其类似物：奥曲肽用法：首次剂量推注0.1mg,继以25ug50ug/h维持治疗。生长抑

7、素制剂用法：首次剂量250 ug，继以250 ug/h维持；停药指证为：临床症状改善、腹痛消失，和，或血清淀粉酶 活性降至正常。(5) 重症可静脉点滴生长抑素加生长激素(思真4u，肌注，2日， 5 天)。3 抑 制 胰 酶 活 性 ： 根 据 条 件 可 选 用 抑 肽 酶 (aprotinin)20 50 万 U/d ，分 2 次溶于葡萄糖液静脉点滴， 使用前需做过敏试验：临用前，将本品 1 瓶溶于 5%葡萄糖 注射液10ml中，抽出1ml,再用5%葡萄糖注射液稀释成每 1ml含2500单位(KIU)抑肽酶的溶液，静脉注射1ml，严密观察15分钟，如果发生过敏反应，则不能使用。避免与B .内

8、酰胺类抗生素合用；加贝酯（Foy）根据病情，开始每日100300mg溶于5001500ml葡萄糖盐水静脉点滴。点滴 速度不宜过快，应控制在每小时 1mg/kg 以内，不宜超过 2.5mgkg， 23天后病情好转，可逐渐减量； 氟尿嘧啶 500mg/d 加入 5% 葡萄糖液中静脉点滴，但需注意其毒副反 应如骨髓抑制作用等；乌司他丁轻症5万U加入5%葡萄糖盐水 500ml 静滴， 13次日，重症 1020万 U 静滴， 3 次日， 3 天后改为 10 万 U ， 1 次日，连用 5 10 天。 本品避免与加贝酯混合使用。4解痉止痛杜冷丁 50 lOOmg 肌注，为防止 Oddi 括 约肌痉挛可与阿

9、抵品合用，多用于疼痛剧烈者，必要时可每 6 8 小时应用 1 次。5抗生素对于轻症非胆源性急性胰腺炎可不常规使用 抗生素。对于胆源性轻症急性胰腺炎，或重症急性胰腺炎应 常规使用抗生素。 胰腺感染的致病菌主要为革兰氏阴性菌和 厌氧菌等肠道常驻菌。抗生素的应用应遵循：抗菌谱为革兰 氏阴性菌和厌氧菌为主、脂溶性强、有效通过血胰屏障等三 大原则。 故推荐甲硝唑或替硝唑联合喹诺酮类药物为一线用 药，疗效不佳时改用第三代头孢菌素或伊木匹能或根据药敏结果，疗程为714 d，特殊情况下可延长应用。要注意胰 外器官继发细菌感染的诊断，根据药敏选用抗生素。要注意 真菌感染的诊断， 临床上无法用细菌感染来解释发热等

10、表现 时，应考虑到真菌感染的可能，可经验性应用抗真菌药，同 时进行血液或体液真菌培养。6维持水、电解质和酸碱平衡禁食病人应每日静脉补 液 2500 3500ml; 持续胃肠减压时，尚需补足引流的液量； 并早期给予营养支持治疗。根据血钾、钠、氯测定结果及时 补充生理盐水、氯化钾等。低血钙时，可用 1026 葡萄糖酸 钙 10 20ml 静注。注意纠正酸碱失衡。对休克患者可酌情 予以输全血、或白蛋白及血制品等，必要时加用升压药物。7肾上腺皮质激素在急牲坏死型胰腺炎伴休克或成人 呼吸窘迫综合征者，可酌情短期使用肾上腺皮质激素，如氢 化可的松 200-300mg 或地塞米松 10-20mg 加入葡萄糖液内滴 注，但必须与抗生素合用8内镜下 Oddi 括约肌切开术 (EST) 对胆源性胰腺炎作 为一种非手术疗法用于胆道紧急减压、引流和去除胆石梗 阻。9腹腔灌洗是抢救急性坏死型胰腺炎重要措施，灌洗要 充分，时间一般