感染性心内膜炎诊断治疗指南

1、感染性心内膜炎诊断治疗指南感染性心内膜炎（IE）是指由细菌、真菌和其他微生物（如病毒、立克次体、衣原体、螺旋体等）直接感染而产生 心瓣膜或心室壁内膜的炎症，有别于由于风湿热、类风湿、 系统性红斑狼疮等所致的非感染性心内膜炎。瓣膜为最常受 累部位，但感染可发生在室间隔缺损部位、腱索和心壁内膜。而动静脉痿、动脉痿（如动脉导管未闭）或主动脉狭窄处的 感染虽属于动脉内膜炎，但临床与病理均类似于感染性心内 膜炎。病因弓I起心内膜感染的因素有：1. 病原体侵入血流引起菌血症、败血症或脓毒血症，并侵袭心内膜。2. 心瓣膜异常有利于病原微生物的寄居繁殖。3.防御机制的抑制肿瘤患者使用细胞毒性药物和器官移植患者

2、用免疫抑 制剂。临床经过与病原微生物有关，病原微生物包括各种细 菌、真菌等。传统分为急性和亚急性两类，其临床经过及病 理变化均有所不同。急性感染性心内膜炎是由于被累心内膜 常有溃疡形成，故又称为溃疡性心内膜炎。此类心内膜炎起 病急剧，多由毒力较强的化脓菌引起，其中大多为金黄色葡 萄球菌，其次为化脓链球菌。通常病原菌先在机体某局部引 起化脓性炎症（如化脓性骨髓炎、痈、产褥热等），当机体抵抗力降低时（如肿瘤、心脏手术、免疫抑制等）病原菌则 侵入血流，引起败血症并侵犯心内膜。此型心内膜炎多发生 在本来正常的心内膜上，多单独侵犯主动脉瓣，或侵犯二尖 瓣。亚急性者主要发生于器质性心脏病，首先为心脏瓣膜病

3、，其次为先天性血管病。流行病学IE患病率我国尚缺乏确切的流行病学数据，各国资料存在差异，欧洲为每年 3/10万10/10万，随年龄升高，7080岁老年人为每年14.5/10 万，男女之比2:1，主要病因由 以年轻人风湿性瓣膜病转为多种原因，最常见细菌类型由链 球菌转变为葡萄球菌。美国则以葡萄球菌感染增长率最高。 我国从病例报告来看，链球菌和葡萄球菌感染居最前列。本 病死亡率咼、预后差。临床表现1. 疾病分类及表现根据病程、有无全身中毒症状和其他临床表现常将感染 性心内膜炎分为急性和亚急性，但两者有相当大的重叠性。(1) 急性感染性心内膜炎 多发生于正常的心脏。病原 菌通常是高毒力的细菌，如金葡

4、菌或真菌。起病往往突然， 伴高热、寒战，全身毒血症症状明显，常是全身严重感染的 一部分，病程多急骤凶险，易掩盖急性感染性心内膜炎的临 床症状。(2 )亚急性感染性心内膜炎 多数起病缓慢，有全身不 适、疲倦、低热及体重减轻等非特异性症状。少数以并发症 形式起病，如栓塞、不能解释的卒中、心瓣膜病的进行险加 重、顽固性心力衰竭、肾小球肾炎和手术后出现心瓣膜杂音o(3)病史部分患者发病前有龋齿、扁桃体炎、静脉插 管、介入治疗或心内手术史。2. 常见症状特征(1 )感染症状 发热是心内膜炎最常见的症状。几乎所 有的患者都有过不同程度的发热、热型不规则、热程较长， 个别患者无发热。此外患者有疲乏、盗汗、食

5、欲减退、体重 减轻、关节痛、皮肤苍白等表现，病情进展较慢。(2) 心脏体征 80%- 85%的患者可闻及心脏杂音，可由基础心脏病和(或)心内膜炎导致瓣膜损害所致。原有的心 脏杂音可因心脏瓣膜的赘生物而发生改变，出现粗糙响亮、 呈海鸥鸣样或音乐样的杂音。原无心脏杂音者可出现音乐样 杂音，约一半患儿由于心瓣膜病变、中毒性心肌炎等导致充 血性心力衰竭，出现心音低钝、奔马律等。(3) 栓塞症状 视栓塞部位的不同而出现不同的临床表现，一般发生于病程后期，但约1/3的患者为首发症状。皮肤栓塞可见散在的小瘀点，指趾屈面可有隆起的紫红色小结 节，略有触痛，此即Osler结节；内脏栓塞可致脾大、 腹痛、 血尿、

6、便血，有时脾大很显著；肺栓塞可有胸痛、咳嗽、咯 血和肺部啰音；脑动脉栓塞则有头痛、呕吐、偏瘫、失语、 抽搐甚至昏迷等。病程久者可见杵状指、趾，但无发绀。同时具有以上三方面症状的典型患者不多，尤其2岁以下婴儿往往以全身感染症状为主，仅少数患儿有栓塞症状和（或）心脏杂音。检查1. 血液检查血常规检查，为进行性贫血，多为正细胞性贫血与白细胞计数增多、中性粒细胞升高。血沉增快、C反应蛋白阳性。当合并免疫复合物介导的肾小球肾炎、严重心衰或缺氧造成 红细胞计数增多症时，血清球蛋白常增多，甚至清蛋白、球 蛋白比例倒置。免疫球蛋白升高、丫 -球蛋白升高、循环免疫复合物增高及类风湿因子阳性。2. 血培养 血细菌

7、培养阳性是确诊感染性心内膜炎的重要依据，凡 原因未明的发热、体温持续在 1周以上，且原有心脏病者， 均应积极反复多次进行血培养，以提高阳性率，若血培养阳 性，尚应做药物敏感试验。3. 尿液检查常有显微镜下血尿和轻度蛋白尿。肉眼血尿提示肾梗 死。红细胞管型和大量蛋白尿提示弥漫性肾小球肾炎。4. 心电图由于心肌可以同时存在多种病理改变，因此可能出现致 命的室性心律失常。房颤提示房室瓣反流。完全房室传导阻 滞、右束支阻滞、左前或左后分支阻滞均有报道，提示心肌 化脓灶或炎性反应加重。5. 超声心动图超声心动图检查能够检出直径大于2mm以上的赘生物，因此对诊断感染性心内膜炎很有帮助，此外在治疗过程中超

8、声心动图还可动态观察赘生物大小、形态、活动和瓣膜功能 状态，了解瓣膜损害程度，对决定是否做换瓣手术具有参考 价值。该检查还可发现原有的心脏病。6.CT检查对怀疑有颅内病变者应及时做CT, 了解病变的部位范围。诊断主要诊断标准1. 血培养阳性（1）两次血培养获得同样的典型微生物，如草绿色链 球菌、牛链球菌、HACEK组菌；或在无原发病灶下，培养出 金黄色葡萄球菌或肠球菌（2） 持续血培养阳性，指在下列情况下找到IE病原体1）采集的血标本间隔时间 12h以上2）所有送检的3个或4个或更多的标本中，全部或大 部阳性，且第I个标本与末个标本间隔至少 1h以上2. 心内膜有感染证据（1）超声心动图检查阳性1）在心瓣膜或瓣下结构，或反流血液冲击处，或在置入人工瓣膜上见有摆动的心内团块，且不能以其他变化来解 释。2）心内脓肿3）新出现的人工瓣膜移位（2）出现新的瓣膜反流表次要标准1. 易致IE的基础疾病，包括基础心血管病或静脉毒瘾2. 发热，体温