慢性支气管炎模板

1、入院记录姓 名：出 生 地：交口县石口乡性 别：职 业：农民年 龄：岁入院记录：民 族：汉记录日期：婚姻状况：陈 述 者：患者本人主诉： 咳嗽、咯痰、气短，遇寒加重1 月。现病史：患者 1 月前因受凉感冒后出现咳嗽、咯痰，并有气短， 自服药物不见好转，近日越发加重，故来我院就诊，患者发病以来， 精神差，睡眠欠佳、食欲差、二便大致正常。既往史：平素体弱，有慢性支气管炎史 3 年，无伤寒、结核等病 史，无结核病接触史，无药物及食物过敏史，无外伤及手术史。个人史：生于原籍，无外地长期居住史，无烟酒嗜好。结婚史：丧夫八年。家族史：否认家族中有遗传性病史。体格检查体温：36.5C 呼吸：20次/分 脉搏

2、：78次/分 血压： 130/80mmHg一般情况：发育正常，营养中等，自动体位，精神疲乏，神志清 晰。皮肤、粘膜：无水肿、黄疸出血及皮疹。淋巴结：全身浅表淋巴结无肿大。头部：头颅大小正常，头发色黑，有光泽。眼：眼结膜无充血，巩膜无黄染。耳：听力尚佳，耳无分泌物，乳突无压痛。鼻：通畅，无分泌物，鼻窦无压痛。 口腔：唇色发绀，无牙龈肿胀及出血，伸舌居中，口腔粘膜无出 血点及溃疡，两侧扁桃体无肿大，咽无充血。颈部：两侧对称，柔软，无压痛，无颈静脉怒张及颈动脉异常搏 动，气管居中，甲状腺无肿大。胸部:胸廓对称，无畸形。肺部视诊：肋间隙无增宽呈桶状胸。触诊：语颤减弱，无摩擦感。叩诊：两肺呈过清音。 听

3、诊：两肺呼吸音粗，左侧肺底部可闻及干、湿性啰音，无胸膜 摩擦音。心脏视诊：心尖搏动在左侧第 5肋间锁骨中线内 1 厘米处。心前区无 隆起，无弥散性搏动。触诊：心尖搏动位置与视诊相同，未触及震颤。听诊：心率 78次/ 分，心律齐，各辧膜听诊区未闻及杂音，心包 擦音。叩诊：心界不大，心相对浊音界（见下表）右侧（cm）肋间左侧（cm）2.5II32.5iii43IV7.0V8.5锁骨中线距前正中线距离为9cm .周围血管征：无毛细血管搏动征及枪击音。腹部视诊：两侧对称，平坦，无腹壁静脉曲张及胃肠蠕动波。触诊：腹壁柔软，肝、脾、胆囊及肾未触及。叩诊：呈鼓音，无移动性浊音，双肾区无叩击痛。听诊：肠鸣音正

4、常，无振水音和血管杂音。肛门及外生殖器：未查。脊柱及四肢：脊柱生理弯曲度存在，四肢关节无肿胀畸形，关节活动不受限。神经系统：生理反射存在，病理反射为引出。初步诊断1、慢性支气管炎最后诊断1、慢性支气管炎精选文档病程记录首次病程记录患者 ， 性， 岁生于原籍。主因咳嗽、咳痰伴气短 1 月入院。一、本病历特点1、中年 性，既往体健。2、主因咳嗽、咳痰伴气短 1 月。3、查体：体温36.5C 呼吸20次/分 脉搏78次/分 血压 130/80mmHg。发育正常，营养中等，自动体位，精神疲乏，神志清 晰。呈桶状胸，呼吸运动减弱。 语颤减弱，无摩擦感。两肺呈过清音。 两肺呼吸音粗，双侧肺底部可闻及干、湿

5、性啰音。余未见明显异常。初步诊断：慢性支气管二、诊断依据 :1、咳嗽、咯痰伴气短2、左侧肺底可闻及干、湿性啰音3、有咳嗽、咯痰 3 年病史。三、诊断鉴别： 1.支气管扩张 多见于儿童或青年期发病，常继 发于麻疹、肺炎或百日咳后，并有咳嗽、咳痰反复发作的病史，合并 感染时痰量增多，并呈脓性或伴有发热。病程中常反复咯血。2.肺结核 活动性肺结核患者多有午后低热、消瘦、乏力、 盗汗等中毒症状。咳嗽痰量不多，常有咯血。老年肺结核的中毒症状 多不明显，常被慢性支气管炎的症状所掩盖而误诊。3. 支气管哮喘 常为特应质患者或有过敏性疾病的家族史。多于幼年发病。一般无慢性咳嗽、咳痰史。哮喘多突然发作，且有季节性，血和痰中嗜酸性粒细胞常增多，治疗后可迅速缓解。发作时双 肺满布哮鸣音，呼气延长，缓解后可消失，且无症状，但气道反应性 仍增高。4. 肺癌 多发生在 40 岁以上男性，并有多年吸烟史的患者， 刺激性咳嗽常伴痰中带血和胸痛。 胸片