感染性腹泻病流行病学个案调查表_第1页
感染性腹泻病流行病学个案调查表_第2页
感染性腹泻病流行病学个案调查表_第3页
免费预览已结束，剩余1页可下载查看

下载本文档

版权说明：本文档由用户提供并上传，收益归属内容提供方，若内容存在侵权，请进行举报或认领

文档简介

1、感染性腹泻病流行病学个案调查表国标码口口例编码口1. 一般情况1.1姓名： ，若为14岁以下儿童，家长姓名： 1.2性别 （1）男 （2）女1.3年龄（岁、月）： 1.4职业（1）幼托儿童（2）散居儿童 （3）学生（4）教师（5）保育员及保姆（6）餐饮食品业（7）商业服务（8）医务人员（9）工人（10）民工（11）农民（12）牧民（13）渔（船）民（14 ）干部职员（15）离退人员（16）家 务及待业（17）其他： （ 18）不详 1.5文化程度（1）学龄前儿童 （2）文盲（3）小学（4）初中（5）高中（6）大学及以上 （7）不详1.6现住址：1.7户地：1.8工作（学习）单位：1.9联系人：

2、，联系电话（办公室）：（住宅）：（手机）：2.发病情况2.1发病日期：年月日2.2发病地点2.3首诊时间：年月日2.4首诊单位：2.5诊断医院：2.6报告时间：年月日2.7住院时间：年月日2.8出院时间：年月日3.临床资料3.1临床症状每天最多腹泻次数： 粪便性状(5)脓血(1)水样(6)其他(2)米泔样(3)洗肉水样(4)大块黏膜腹泻方式(1)里急后重 (2)通畅(3)失禁(4)绞痛粪便量(1)多少粪便气味(1)恶臭(2)无恶臭呕吐(1)有(2)无呕吐方式(1)喷射状(2)先泻后吐 (3)先吐后泻(4)其他腹泻(I )有(2)无全身中毒症状3.141发热(1)有(2)无最高体温C .头痛头晕

3、(1)有(2)无食欲不振(1)有(2)无3.1.4.5 乏力(1)有(2)无3.1.4.6 腹胀(1)有(2)无3.1.4.7 腹鸣(I )有(2)无腓肠肌疼痛(1)有(2)无失水情况(1)重度(2)中度(3)轻度临床类型(1)重(2)中(3)轻3.2诊断依据(4)感染者发现方式 (1)疫源检索(2)腹泻病门诊(3)乡镇级医院 个体诊所(5)其他：确诊依据 (1)临床(2)病原学(3)血清学米样时间：标本名称：病原学检验结果 报告时间：年月日粪便检验结果脓细胞:红细胞：白细胞：325血清学检验结果：3.3病人转归（1）痊愈（2）带菌（3）死亡3.4死因：4.流行病学调查（病前5天内）4.1接触

4、史（1）有（2）无年 月 日4上 1接触过同样病人接触时间：_接触地点：接触方式4.1.4.1 同吃（1）有（2）无4.1.4.2 同住 （1）有（2）无4.1.4.3 护理 （1）有（2）无4.1.4.4 其他 （1）有（2）无4.2饮食情况（病前5天内）饮生水 （1）有（2）无水源类型（1）井水（2）河水（3）塘水 （4）自来水（5）吃生冷食品（1）有（2） 无生冷食品名称购买地点熟食冷吃（1）有（2） 无熟食品名称：购买地点：在外就餐史（1）有（2） 无其他排档个体餐馆 （3）宾馆餐厅 （4）（1）（2）428429 就餐地点 海水产品（1）（2）未吃其他海水产品种类： 食用方法（1）生吃（2）半生吃（3）煮熟（4）其他：_食用地点（1）排档（2）个体餐馆（3）宾

人人文库> 全部分类> 行业资料 > 管理策划

温馨提示

  • 1. 本站所有资源如无特殊说明，都需要本地电脑安装OFFICE2007和PDF阅读器。图纸软件为CAD,CAXA,PROE,UG,SolidWorks等.压缩文件请下载最新的WinRAR软件解压。
  • 2. 本站的文档不包含任何第三方提供的附件图纸等，如果需要附件，请联系上传者。文件的所有权益归上传用户所有。
  • 3. 本站RAR压缩包中若带图纸，网页内容里面会有图纸预览，若没有图纸预览就没有图纸。
  • 4. 未经权益所有人同意不得将文件中的内容挪作商业或盈利用途。
  • 5. 人人文库网仅提供信息存储空间，仅对用户上传内容的表现方式做保护处理，对用户上传分享的文档内容本身不做任何修改或编辑，并不能对任何下载内容负责。
  • 6. 下载文件中如有侵权或不适当内容，请与我们联系，我们立即纠正。
  • 7. 本站不保证下载资源的准确性、安全性和完整性, 同时也不承担用户因使用这些下载资源对自己和他人造成任何形式的伤害或损失。

最新文档

评论

0/150

提交评论