房产评估现场勘查表正式版

1、房产评估现场勘查表正式版房地产评估现场勘查表现场勘察人委托方勘查日期银行评估公司评估基准日委托方名称联系人联系地址估价对象产权人位置面积用途房产权证号土权证状况及内容影响因素调查区位状况临路状况交通状况汽车站距离火车站距离公交状况公共设施状况医院学校银行超市邮政餐饮建筑物状况结构层咼跨度建成年代地基状况楼层数、总层数保温外墙电梯它项权利状 况区域房价、 租金水平建安造价用地状况根据具 体项目 收集成 交案例案例1案例的：位 置、用途、 成父价、成 交方式、成 交日期；房 屋产权性 质、楼层、 面积、朝向、 装修、结构、 建成年代、 交易便捷度 等相关因素 调查案例2案例3资料 收集（复印 件要

2、与 原件核对）材料名称（复印件）备注委托方、产权人企业法人营业执照根据具体项目收集相应材料国有土地使用证房产证建设用地规划许可证建设工程规划许可证建筑工程施工许可证备注日常生活活动能力（ADL）量表（Barthel指数）评估姓名:性别： 年龄： 床号： 诊断:住院号:序项目分內容评估日期号数1进食10自己在合理的时间內 （约10秒钟吃一口）可用筷子取食眼 前的食物。若需辅具时，应会自行穿脱。5需部分帮助（切面包、抹黄油、夹菜、盛饭等）。0依赖。15自理。2转移10需要少量帮助（1人）或语言指导（床一-椅）5需两人或1个强壮、动作娴熟的人帮助。0完全依赖别人。3修饰5可独立完成洗脸、洗手、刷牙及

3、梳头。0需要別人帮忙。10可自行进出厕所，不会弄脏衣物，并能穿好衣服。使用便 盆者，可自行清理便盆。4上厕所5需帮忙保持姿勢的平衡，整理衣物或使用卫生紙。使用便 盆者，可自行取放便盆，但须仰赖他人清理。0需他人帮忙。5洗澡5可独立完成（不论是盆浴或淋浴）。0需別人帮忙。15使用或不使用辅具皆可独立行走50公尺以上。行走（平地45m）10需要稍微的扶持或口头指导方可仃走50公尺以上。65虽无法行走，但可独立操纵轮椅（包括转弯、进门、及接 近桌子、床沿）并可推行轮椅50公尺以上。0需別人帮忙。710可自行上下楼梯（允许抓扶手、用拐杖）上下楼梯5需要稍微帮忙或口头指导。0无法上下楼梯。810可自行穿

4、脫衣服、鞋子及辅具。穿脫衣服5在別人帮忙下、可自行完成一半以上的动作。0需別人帮忙。910能控制。大便控制5偶尔失禁（每周v 1次）。0失禁或昏迷。1010能控制。小便控制5偶尔失禁（每周v 1次）或尿急（无法等待便盆或无法即 时赶到厕所）或需別人帮忙处理。0 1失禁、昏迷或需要他人导尿。总分评估者说明：此表是用来评定日常生活活动能力的，以患者日常实际表现作为依据，而不以患者可能具有的能力为准。自理能力分级：1、总分W 40分 重度依赖2、总分4160分 中度依赖3、总分6199分 轻度依赖 4、总分100分 无需依赖客户名称项目编号项目名称工程日期项目地点销售负责人参加勘查人员：业主名称：业

5、主负责人：业主地址：联系：监理单位：负责人：联系：设计单位：负责人：联系：土建单位：负责人：联系：洁净室单位：负责人：联系：客户现场组织：联系人：联系：第二方相关单位：负责人：联系：现场勘查说明：主管部门：联系人：联系：业主设备进场方式：设备就位比例：就位说明其他说明：结论：临时用电：施工用水：临时用气：现场办公区域：垃圾清运：消防措施：施工条件 就位情况生活设施：现场仓库：现场施工用地：其他说明：结论：交叉影响作业：联系单位：负责人：交叉作业影响程度说明：结论：工程相关现场勘查情况说明：（如图纸确认、工作界限确认、开工手续、进场手续等）现场勘查结论：（如满足/不满足开工条件）公司名称：负责人

6、：日期：以下为客户确认信息:客户负责人签字:签字日期：备注：说明： 本记录适用于项目现场情况的了解和熟悉、勘查，同时作为项目问题和项目进度分析的依据; 相关的选项可根据实际情况进行调整； 由项目经理填写，交付业主签收，双方各自保存一份客户名称项目编号项目名称工程日期项目地点销售负责人参加勘查人员：业主名称：业主负责人：业主地址：联系：监理单位：负责人：联系：设计单位：负责人：联系：土建单位：负责人：联系：洁净室单位：负责人：联系：客户现场组织：联系人：联系：第二方相关单位：负责人：联系：现场勘查说明：主管部门：联系人：联系：业主设备进场方式：设备就位比例：就位说明其他说明：结论：临时用电：施工用水：临时用气：现场办公区域：垃圾清运：消防措施：施工条件 就位情况生活设施：现场仓库：现场施工用地：其他说明：结论：交叉影响作业：联系单位：负责人：交叉作业影响程度说明：结论：工程相关现场勘查情况说明:（如图纸确认、工作界限确认、开工手续、进场手续等）现场勘查结论：（如满足/不满足开工条件）公司名称：负责人：日期：以下为客户确认信息：客