口腔门诊病历书写规范范文

1、【下载本文档，可以自由复制内容或自由编辑修改内容，更多精彩文 章，期待你的好评和关注，我将一如既往为您服务】口腔门诊病历书写规范病历书写项目：1 1、病历书写总要求2 2、病历首页3 3、主诉4 4、现病史5 5、既往史、家族史6 6 体检/ /查体7 7、诊断8 8、处置9 9、签名病历书写总要求：1 1、在病历印刷边框线内、使用蓝或黑色钢笔或圆珠笔书写；字体工整、能够辨认，无自创字，错别字；更正笔误用双线划在错字上，原字迹可辨认；审查修改病历，应注明修改日期, ,修改人员签名，保持原记录清楚可辨。2 2、语言通顺，术语正确，绘图标记正确。3 3、增加附页应在页眉处记明姓名、页码。4 4、主

2、诉牙（主诉病）首诊按初诊书写病历。复诊指主诉牙（主诉病）的继续治疗。5 5、发现病历误、漏时应于篇尾补记并说明情况，禁止在误、漏原位处修改。 病历首页的书写：1 1、 记载姓名、性别、年龄；存档病历应记载电话、通信地址、初诊科别、日期、由 E E 编及 X X线片号、病理号。2 2、药物过敏史注明过敏药物或记为“否认”。存档病历首页应另外记载以下内容：3 3、诊断或初步诊断：部位+诊断名称。4 4、主诉牙（主诉病）每次诊治后需在病历首页填明日期、科别、诊断、处置及医师签名。 主诉的书写：1 1、部位+症状+发病时间（或病程日期）2 2、有些主诉可不含症状或发病时间3 3、复诊：同一患牙或疾病写

3、治疗后自觉症状。现病史的书写：主诉牙（主诉病）病史的发生，发展，曾经治疗，目前情况。 既往史、家族史、全身情况的书写：1 1、正确记录患者陈述（与本病有关的）2 2、无陈述时记明情况。 口腔专科检查的书写：1 1、检查内容：额面部、口腔软组织、颞额关节、涎腺、上下班颈部和牙体、牙周组织。2 2、检查原则：应根据主诉，有选择地、顺序地先口外后口内逐项检查记录，以免遗漏，尽 量做到全面细致。有关鉴别诊断的重要阴性项目亦应记录。一、牙体牙髓专业、口腔儿科专业1 1、 龋齿、牙髓及根尖病2主诉牙的牙位或与主诉、症状相符的牙位、龋坏牙面、龋蚀度数、探诊、叩诊及松动度。拍 X X 线片者，需正确描述根吸收

4、、根尖周、根分歧、恒牙胚等情况。正确记录疑有病变的非主诉牙牙位、龋坏牙面及其它异常情况。必要的牙髓活力检测。正确记录牙周情况和与主诉相关的其他情况。2 2、 复诊：详细记录主诉牙（主诉病）上次治疗后反应及本次检查中所见。检查项目应记 录。检查项目中如未记录的则视为阴性结果。二、牙周专业1 1、 正确记录：牙垢、牙石度数、牙龈组织变化、牙周探诊、牙齿松动度、咬合创伤存在 与否、牙列缺损等。2 2、 牙周系统治疗病人应详细填写牙周专科检查表：探诊深度、龈退缩、出血指数、松动、牙石、根分歧病变、颌关系、菌斑指数、签名日期、治疗设计。3 3、 正确记录 X X 线片及其他辅助检查所见。4 4、 正确记

5、录其他口内、口外、修复、正畸科阳性所见或无前述情况的记载。5 5、 复诊：详细记录上次治疗后反应及本次检查中所见。三、粘膜专业1 1、正确记录粘膜组织的病损部位、大小、性质、表面及基底情况。与粘膜专业有关的皮肤及全身情况。2 2、正确记录必要的血液检查、涂片检查及活体组织病理检查。3 3、详细记录上次治疗后反应及本次检查所见。四、口腔外科1 1、 详细记录需拔除的主诉牙： 牙齿松动度、龋坏、牙周表现及外伤所见。2 2、正确记录邻牙、其它非主诉牙和相对牙列的口腔外科阳性所见。3 3、口腔颌面外伤。 伤位、伤情、失血量及全身情况。紧急伤员需记录生命体征（ T T、P P、 R R、BPBP）。4

6、4、关节疾患、炎症、肿瘤。详细记录口腔、颌面、唇舌、颊粘膜情况，淋巴结表现及全身 一般情况。 开口度、开口型、咀嚼、合压痛点、关节弹响、咬合功能等。5 5、正确记录 X X 线片、检验、病理等辅助检查。6 6 正确记录其他阳性所见。7 7、复诊：详细记录上次治疗后反应及本次检查中所见。五、正畸专业1 1、 完成病历首页的正常程序书写，检查栏内必须填写“详见正畸病历”。2 2、 详细记录口腔正畸专科病历（不含关节病正畸外科正畸及牙周病正畸）。姓名、性别、年龄、出生日期、籍贯、身高体重、病案号、记存号、X X 线号、医师、开始治疗日期。按要求填写口腔一般情况。正确描述正畸专业所见：合类型、磨牙关系

7、。前牙覆合、前牙覆盖、前牙开合、牙列拥挤、错合畸形、中线、颌体、齿槽座、面部健康情况、关节情况、 家庭史、诊断、因素机制等，无阳性所见时记录“-”。正确描述和记录 X X 线片所见。3 3、 复诊：详细记录上次治疗后情况及本次检查所见。六、修复专业1 1、正确记录牙体缺损所见：基牙位置、形态、有无缺损、治疗情况（牙髓及无髓牙治疗 情况） 、松动度、牙龈、牙周袋、合关系。2 2、 正确记录牙列缺损所见：缺损部位、数目、咬合关系、余牙健康情况。3 3、 正确记录牙列缺失所见：牙槽骨情况、粘膜、拔牙创及骨尖骨突。咬合 正常、深覆合、 深3覆盖、对刃合、反合、锁合、偏斜。垂直距离、颞颌关节、口腔粘膜情

8、况。4 4、X X 线片所见：龋、牙周膜、根尖周、牙槽骨、根充等。5 5、正确记录非主诉（主诉病）的修复正畸阳性所见。6 6 正确记录其他口内口外阳性所见或无前述情况的记载。7 7、复诊：治疗后的修复体形态、固位、边缘伸展、密合度衔接关系、咬合美观及修复效果。 诊断的书写：1 1、 诊断依据充分、诊断名称正确。主诉牙（主诉病）的诊断。其他病的诊断。2 2、诊断不明确时应记录“印象”或“待查”。3 3、三次就诊仍不能确诊应及时请上级医师会诊，并做出详细记录。 处置的书写：1 1、治疗设计：简明设计方案。前提是取得患者或其监护人的同意。治疗设计合理，必要时附以图示。正畸科治疗设计应详细记录患者或患儿家长要求、治疗目的；活动矫正器设计图示、日期、签名。专科病历中详细记录治疗设计。2 2、 临床技术操作：详细记录治疗过程、治疗操作、用药及手术、（记录根管数目、部位、长度、牙髓状态及冠髓情况）。按照质量控制指标完成治疗过程。疑难病治疗超过疗程，应及 时请上级医师会诊并详细记录，必