拆零药品记录表常用

1、拆零药品记录表（可以直接使用，可编辑 优质资料，欢迎下载）拆零药品记录表* 药房*药房拆零药品记录表类别：处方药 OTC药品通用名商品名规格剂型批号生产企业单位有效期日期数量质量状况病人信息病情主述剩余数量发药人（经手人）复核人备注拆零日期销售日期拆零数量销售数量注：OTC类药品病人信息和病情主述项可不填。药品陈列养护检查记录表养护检查项目检查内容检查养护情况陈列环境清洁卫生以及防尘、防潮、防霉、防污染、防虫、 防鼠的情况环境温度、湿度药品的摆放营药品是否按照药品分类进行摆放，摆放是否合理 规范；不合格药品是否单独存放，防止流失。药品的质量检查对药品进行质量检查检查的品种数个，有质量冋题的品种

2、数个，占检查品种的百分比为%，有质量问题品种附后检查药品明细表药品通用名（或商品名）规格生产厂家产品批号批准文号有效期单位数量质量情况养护情况养护员编号:年 月日药品通用名（或商品名）规格生产厂家产品批号批准文号有效期单位数量质量情况养护情况养护员药品通用名（或商品名）规格生产厂家产品批号批准文号有效期单位数量质量情况养护情况养护员药品通用名（或商品名）规格生产厂家产品批号批准文号有效期单位数量质量情况养护情况养护员药品通用名（或商品名）规格生产厂家产品批号批准文号有效期单位数量质量情况养护情况养护员药品通用名（或商品名）规格生产厂家产品批号批准文号有效期单位数量质量情况养护情况养护员药品通用

3、名（或商品名）规格生产厂家产品批号批准文号有效期单位数量质量情况养护情况养护员药品通用名（或商品名）规格生产厂家产品批号批准文号有效期单位数量质量情况养护情况养护员药品通用名（或商品名）规格生产厂家产品批号批准文号有效期单位数量质量情况养护情况养护员药品通用名（或商品名）规格生产厂家产品批号批准文号有效期单位数量质量情况养护情况养护员药品通用名（或商品名）规格生产厂家产品批号批准文号有效期单位数量质量情况养护情况养护员药品通用名（或商品名）规格生产厂家产品批号批准文号有效期单位数量质量情况养护情况养护员药品通用名（或商品名）规格生产厂家产品批号批准文号有效期单位数量质量情况养护情况养护员部门：

4、 ：记录日期：年月日患者姓名性别：男女口出生日期：年月曰民族体重（kg）联系方式家族药品不良反应/事件：有无不详口既往药品不良反应/ 事件情况：有无不详口不良反应/事件 名称：不良反应/事件发生时间： 年月日病历号/门诊号原患疾病：不良反应/事件过程描述（包括症状、体征、临床检验等）不良反应/事件处理情况（对病人的诊治情况）：通用名称（含剂型，监测 期内品种用*注明）生产厂家批号用法用量用药起止时间（日期、时分）国内外有无类似不良 反应（包括文献报道）怀 疑 药 品通用名称（含剂型，监测 期内品种用*注明）生产厂家批号用法用量用药起止时间（日期、时分）国内外有无类似不良 反应（包括文献报道）并

5、 用 药 品不良反应/事件的结果： 治愈好转有后遗症表现：死亡直接死因：死亡时间：年月日对原患疾病的影响：不明显病程延长病情加重导致后遗症表现：导致死亡口可疑物品、药品采集、封存情况品种：状况：时间：可疑物品、药品送检情况是口否物品、药品名称：检验结果细菌： 有口 无口 菌种：热原：是否合格 是口 否口不良反应/事件后续调查、分析：不良反应/事件 及分类判定不良反应 口 （新的口严重口一般口）不良事件 口不良反应关联 性评价肯定口很可能口可能口可能无关口待评价口无法评价口不良反应/事件后干预措施（向临床/药库/药房反馈、预警）：记录人：报告人职业（医疗机构）：医生药师口 护士口 其他报告人签名：不良反应/事件分析1 用药与不良反应/事件的出现有无合理的时间关系？有无口2 .反应是否符合该药已知的不良反应类型？是否不明口3.停药或减量后，反应/事件是否消失或减轻？是口否不明未停药或未减量口4 .再次使用可疑药品后是否再次出现同样反应/事件？是否不明口 未再使用口5 .反应/事件是否可用并用药的作用、患者病情的进展、其他治疗的影响来解释？是否不明口严重药品不良反应/事件是指有下列情形之一者： 引起死亡口 致畸、致癌或出生缺陷口 对生命有危