现代医院管理制度变迁的理论分析

1、现代医院管理制度变迁的理论分析摘要为提高政府治理水平，实现基本公共服务均等化，在医疗领域内推进医院管理的科学化和可持续发展，必须建立一套完善的现代医院管理制度，而现代医院管理制度的构建离不开高效的政府治理机制。本文从治理与善治的基本观点出发，对现代医院管理制度变迁进行理论因素分析，旨在为构建我国现代医院管理制度，实现医院科学管理提供理论支撑。关键词治理；医院管理；制度变迁；理论医院是整个卫生体系中一个关键的子系统，具有公益性、生产性和经营性等特点，这些属性决定了现代医院管理制度的复杂性和相对稳定性。现代医院管理制度作为当前医药卫生体制改革的重要内容，已纳入国家“十三五”规划并引起社会各界的关注

2、。新医改背景下，理解医院管理制度的变迁与发展对现代医院管理具有重大意义。1现代医院管理制度的内涵早在1890年，英国经济学家阿尔弗雷德马歇尔就提出，管理是与土地、劳动和资本并列的第四生产力。在这种理念的影响下，西方国家相当重视卫生管理领域的理论探索，尤其是医院管理制度创新、先进管理理论的学习、借鉴、吸收与融合。我国对现代医院管理制度的研究通常聚焦在微观层面，重视医院的决策、人事、薪酬、财会、绩效、质量等内部管理，忽略了制度本身的变迁与发展。1995年，我国医院管理专家阎惠中提出建立现代医院制度，借鉴企业深化改革的思路搞活医院。在现代医院理论逐步成熟后，蔡志明对现代医院制度的定义和特征作出了全面

3、阐释，为现代医院制度理论的形成奠定基础1。时至今日，现代医院管理制度已被时代赋予新的内涵。现代医院管理制度是指医院在新型的公共治理框架下形成的政府、所有者代表与医院之间责任和权利关系的一系列制度安排。通常包含3个层面：宏观层面的政府治理制度、中观层面的法人治理制度以及微观层面的医院内部管理制度（见图1）2。2政府治理与现代医院管理的联系1997年颁布的中共中央、国务院关于卫生改革与发展的决定中明确指出“我国卫生事业是政府实行一定福利政策的社会公益事业”，这一属性确定了我国现代医院管理制度从本质上必须兼顾公益性与生产性3。现代医院管理制度的制定要体现公益性是由医疗服务的性质决定的。医疗服务作为公

4、共产品具有明显的正外部效应，如医院提供的公共卫生服务，全体社会成员都是受益者；其次，医疗服务在增强国民身体素质方面起到的作用一定程度上为社会创造物质、精神财富，这是卫生事业的公共利益价值理念；最后，公立医院是我国医院体系的主体，其设立的目标是满足人民群众的基本医疗服务，根本职责是向人民群众提供公共服务，保障和增进人民健康。因此，建立现代医院管理制度必须与卫生事业的发展宗旨相契合，必须与我国基本国情相一致。现代医院管理制度的制定要考虑生产性是由医疗服务本身的“特殊商品”属性决定的。医务工作者的劳动虽然不直接生产物质资料，但也是一种生产性劳动。医疗服务和一般商品一样具备成本、价格、质量、竞争等市场

5、要素，所以医院的医疗活动相应地受到市场机制的制约4。综合上述两点，现代医院管理制度的建立与政府治理密切相关。政府在医疗资源配置、筹资机制、支付制度、监管机制、行为规范等5个方面需发挥宏观调控的主导作用，强化医院作为卫生服务提供者的社会责任意识，保障医疗活动的公益性，克服市场机制主导医疗市场的片面逐利性。3现代医院管理制度变迁的原因分析医院是一个集知识密集、人才密集和技术密集于一体的高科技实体，它的发展受多种因素的影响。新医改方案实行以来，公立医院改革步伐加快，对政府治理环境和医院内部管理提出了更高的要求，医院在机遇与挑战并存的现状下要将社会效益、经济效益、技术效益统一起来，不得不考虑自身管理制

6、度的设计，政府也需要在顶层设计方面给予配套的政策支持。这种变化的动力来自以下3个方面（见表1）5。制度变迁主要有2种模式：诱致型（自下而上）和强制型（自上而下）。3.1现代医院管理制度变迁的诱致性因素现代医院管理制度的变迁主要受到利益驱动、环境变化、社会心理推动的影响，其中诱致型因素归纳为3类。第一，社会经济制度的变化导致医院产权制度的变革，医院的公益性与生产性不均衡，过度追求经济效益导致“看病难、看病贵”的现象进一步恶化，医患矛盾突出，医院需要改善内部管理制度摆脱这一发展困境。第二，社会经济不断发展导致医疗服务供给不能满足公众的卫生服务需求，医学模式已由传统的生物医学模式向“生物-社会-心理

7、”医学模式转变，从以医疗为中心向以患者为中心转变，从满足患者需求向发现患者需求转变，从重视医疗质量向重视医疗服务质量转变，力求实现全人、全程、全方位的健康管理，医院功能也随之从单纯向复杂变化，服务向院前、院后延伸。第三，医院实现自身的发展已不再停留在盲目扩大规模的阶段，大型综合性医院往往更重视管理理念更新，从而真正实现自主经营、自我约束、自我发展。3.2现代医院管理制度变迁的强制性因素现代医院管理制度变迁的强制性因素主要指自上而下的政府指令。如卫生资源的配置、基本医疗保险制度运行等变革绩效依赖于政府和社会公众价值取向的博弈，只有通过自上而下的改革才能取得更好的效果。这种强制型制度变迁由政府主导

8、，通过政令和法律手段抓大放小，以监管者的身份对医院管理进行权力约束、利益约束、责任约束和社会心理约束，促使医院管理目标与政府治理目标相一致，在合理、合法的前提下提供医疗服务，满足人民群众的卫生服务需求（见表2）6。4政府治理视域下现代医院管理制度变迁的趋势政府与市场是人类社会的2种最基本的组织形式，民主、灵活、高效和廉洁的政府对国家或者地区的社会发展至关重要。当今社会，政府能力被视作一个国家或地区竞争力的主导方面。因此，治理与善治日益成为公共管理的核心概念并向社会管理的方方面面渗透。这一理念下的现代医院管理制度体现了政府责任和社会责任理念，对未来医院管理制度变迁具有指导性意义。4.1政府职能转

9、变注重顾客体验政府管理侧重从政府部门的角度来理解市场规则，这一理念下政府将更加注重医疗卫生资源配置方面的公平与效率的关系，缓解由市场主导配置医疗资源带来的医疗资源“空间失配”现象。政府转变职能，“抓大放小”，承担财政投入和监督管理两大主要职责，运用经济手段、行政手段、法律手段纠正市场缺陷，完善基本医疗保险制度，提高基本医疗服务的可及性，维护患者和社会公众的合法权益。这种强化“顾客”意识，重视顾客对享受到的医疗服务的期望值与实际感知的对比，有利于缓解日益紧张的医患关系。4.2医院管理更加强调社会责任在医疗市场初具规模与不断完善的重要阶段，强调医院管理的社会责任是医疗行业实现保障公众健康利益的先决

10、条件，也是医院与社会实现良性互动的关键。政府在医院管理角色中的越位、错位、监管不力等行为直接导致的医院的执行动力不足，片面追求经济效益。建立和完善现代医院管理制度是公立医院改革的重要内容，是完成政府实行一定福利政策的社会公益性事业的重要途径之一。医院产权制度改革、企业化运作等变革都不能作为医院管理淡化社会责任的托词。医院在提供医疗服务的过程中，承担救死扶伤、防病治病的社会责任是现代医院管理制度逐步完善的过程中不可忽视的细节。4.3医院管理更加依赖“合作网络”新公共管理认为政府“掌舵而非划桨”，在网络中，政府与其他管理主体是平等的关系。合作网络途径综合考虑了政府层面和非政府层面有关治理的做法，用

11、它来描述相互依存时代医院管理的新模式。医院管理不再由政府大包大揽，而是由政府、企业、社会团体和个人共同监督，强调国家与社会、政府与市场、私域与公域的合作7。政府制定财政补偿、监督管理的基本规则，医院在微观管理或运行管理方面拥有更多自主管理权，社会团体等非政府组织共同参与，通过众多公共主体彼此合作，在相互依存的环境中实现权责统一，最终达到公共利益的增进，实现医院的自我完善与可持续发展。5结语目前，医药卫生体制改革已进入“深水区”，公立医院的进一步深化改革迫切需要一套科学、完备的现代医院管理制度来保障。现代医院管理制度的建设需要政府对自身角色重新审视，转变职能，以宏观层面的财政投入和监督管理作为工作重点，逐步下放