医学专题—NCCN癌痛指南解读课件

1、中国医学科学院中国协和医科大学肿瘤医院第一页，共四十五页。赛克勒家族的私人公司第一个萌蒂公司于1957年在瑞士巴塞尔成立2008年全球销售额44亿美元拥有雇员(gyun)5100多人在美国、德国、英国设有科研机构在中国、美国、加拿大、英国、德国等地开设工厂2008年全球医药行业排名前50位萌蒂集团的发展(fzhn)历史History第二页，共四十五页。萌蒂中国系列药品疼痛控制药物(yow)市场的领跑者第三页，共四十五页。癌痛或癌症相关性疼痛与非恶性肿瘤相关性疼痛完全不同。瘤的患者疗的患者以者合并疼痛。第四页，共四十五页。伤害感受性并最终激活疼痛(tngtng)感受器引起；疼痛感受器分布于皮肤、

2、内脏、肌肉和结缔组织；伤害感受性疼痛：能，主诉为刀割样、搏动性和压迫样疼痛伤害感受性疼痛：常，表现为钝痛和痉挛痛。神经病理性引起；可形容为烧灼样痛、锐痛或电击样痛。第五页，共四十五页。世界卫生组织 (WHO) 确立的三阶梯镇痛原则是广泛接受的癌痛指南。它建议癌痛患者以对乙酰氨基酚或非甾体抗炎药 (NSAID) 作为止痛的起始治疗。如果这些治疗不充分，再逐步升级为“弱阿片类药物”和“强阿片类药物”。它是优秀(yuxi)的教育工具，但。第六页，共四十五页。癌症三阶梯止痛(zh tn)原则1986年 口服口服(kuf)给药给药 按时给药按时给药 按阶梯给药按阶梯给药 用药个体化用药个体化 注意具体细

3、节注意具体细节第七页，共四十五页。VS 按阶梯给药 尽量口服(kuf) 按时给药 个体化 注意具体细节 按阶梯给药 尽量口服 按时给药 个体化 注意具体细节第八页，共四十五页。NCCN（2008）成人癌痛临床实践指南(zhnn)解读第九页，共四十五页。NCCN指南(zhnn)的几大特点专业性 全美一流肿瘤中心会员制时效性 近年来每年都进行更新科学性 循证医学(yxu)为基础，也是更新的依据针对性 肿瘤内科医师治疗成人癌痛的指南可行性 简明扼要，全面周到，多数止痛 药物及止痛技术在国内均可获得第十页，共四十五页。NCCN成人(chng rn)癌痛临床实践指南本指南由本指南由NCCN成人癌痛专家组

4、制订，是循证医学证据和美国国成人癌痛专家组制订，是循证医学证据和美国国情的科学结合，强调几点普遍情的科学结合，强调几点普遍(pbin)原则：原则：必须进行全面的疼痛评估；必须进行全面的疼痛评估；疼痛强度必须量化；疼痛强度必须量化；强调全面的止痛治疗强调全面的止痛治疗必须进行疼痛强度再评估；必须进行疼痛强度再评估；必须提供社会心理支持；必须提供社会心理支持；注重患者及亲友的宣教注重患者及亲友的宣教第十一页，共四十五页。疼痛强度(qingd)评分临床常用的量表为数字评分量表口述：“你有多痛？”评估范围从0 (无痛) 到10 (痛到极点) 书写：“在描述你疼痛程度的数字上画圈。” 0 1 2 3 4

5、 5 6 7 8 9 10 无痛 痛到极点分类量表： “你有多痛？” 无 (0) 轻度 (13) 中度 (46)， 或者 重度 (710) (不影响睡眠) (睡眠中疼醒) (疼痛无法入睡)第十二页，共四十五页。病史n疼痛疼痛n医疗情况医疗情况n社会心理社会心理n止痛不足的危险因素止痛不足的危险因素(yn s)n止痛药物使用不当或滥用的风险因素止痛药物使用不当或滥用的风险因素第十三页，共四十五页。阿片类药物的处方(chfng)、滴定和维持使用恰当的止痛剂量根据前24小时内使用阿片类药物的总剂量计算增量对乙酰氨基酚剂量4 g/d时，阿片类药物由复合制剂更换为单一制剂患者出现难治的副作用，且疼痛评分

6、4分，考虑阿片止痛药减量25%，再评估止痛效果在5个半衰期达到稳态第十四页，共四十五页。阿片类药物(yow)的处方、滴定和维持持续性疼痛，最好阿片类药物，同时处方短效药物治疗爆发痛。阿片类药物来控制慢性持续性疼痛：u根据药物剂型，每根据药物剂型，每12小时给予长效硫酸吗啡。小时给予长效硫酸吗啡。u每每812小时给予长效盐酸羟考酮。小时给予长效盐酸羟考酮。缓释阿片类药物无法缓解的疼痛，给予解救剂量的短效阿片类药物解救治疗患者持续需要使用解救药物，或按时给药的阿片类药物剂量在峰值或给药结束时无法缓解疼痛，可增加缓释阿片类药物的剂量。第十五页，共四十五页。目的： 确保达到有效镇痛，而且创伤最低、最简

7、便、 最安全、最经济。首选：是慢性疼痛治疗的首选途径。能口服的患者(hunzh)尽量 口服。 推荐用于无法吞咽或有 吸收阿片类药物障碍的患者。第十六页，共四十五页。最佳镇痛药的选择取决于对美国最常用的阿片类药物(yow)依次为氢吗啡酮和芬太尼。 如果一种阿片类药物副作用明显，可更换为等效剂量的其他阿片类药物。用于癌痛的药物：丙氧氨酚、哌替啶、混合激动-拮抗剂、部分激动剂和安慰剂。第十七页，共四十五页。常用(chn yn)(chn yn)的阿片类药物 药物名称(mngchng)(mngchng) 规 格 硫酸吗啡控释片（美施康定） 10mg, 30mg, 60mg 盐酸羟考酮控释片（奥施康定）

8、5mg、10mg、20mg、40mg 芬太尼透皮贴剂（多瑞吉） 25g/h, 50g/h 盐酸吗啡注射液 10mg 盐酸吗啡片 5mg 美沙酮片 5mg, 10mg5mg, 10mg 盐酸丁丙诺非注射剂 0.15mg, 0.3mg0.15mg, 0.3mg 盐酸二氢埃托啡舌下含片 20g, 40g20g, 40g 第十八页，共四十五页。吗啡、羟考酮、芬太尼合理(hl)应用商品名：美施康定成分：吗啡镇痛时间：12h特点：效果好、剂型多、无天花板效应、价格低廉 至今仍是WHO的金标准用药，尤其在发展中国家 不良反应相对较大，代谢产物易在体内(t ni)蓄积， 患者对吗啡恐惧第十九页，共四十五页。吗

9、啡(ma fi)、羟考酮、芬太尼合理应用商品名：奥施康定中文正式名称：盐酸羟考酮控释片成分：盐酸羟考酮特点：1. 双释放相，1h快速起效，12h强效镇痛 2. 不良反应少 3. 激动 及k受体,适合于各种( zhn)性质疼痛治疗,对内脏痛及神经病理性疼痛效果更好 4. 镇痛强度是吗啡的1.52倍 5. 剂型多、便于剂量调整、无极量限制第二十页，共四十五页。吗啡、羟考酮、芬太尼合理(hl)应用商品名：泰勒宁成分： mg羟考酮+mg对乙酰氨基酚适应症: 突发痛短时治疗，不适合慢性癌痛的长期治疗用法：Q6h特点(tdin)（1）有极量限制：单一制剂4g/天; 复方制剂2g/天 APAP本身作用较弱,

10、再增加剂量只会增加肝毒性. （2）剂量调整不方便 （3）长期应用对肝、肾功能，造血系统器质性损害第二十一页，共四十五页。正确对待复方(ffng)镇痛药物 生硬捆绑调整剂量不方便，增减剂量时，两或多个成份剂量同时增减 增量：NSAIDs /对乙酰氨基酚过量的不良反应 减量：镇痛效果不理想 复方(ffng)制剂多为即释片剂用药次数多，影响睡眠 两个单方制剂配伍使用优于复方制剂第二十二页，共四十五页。吗啡、羟考酮、芬太尼合理(hl)应用商品名：多瑞吉成分： 芬太尼透皮贴剂 适应症：晚期不能口服，阿片耐受的病人特点：1.1.起效缓慢, ,对于需要快速镇痛的突发痛不适用 2.2.每贴作用持续时间长（72

11、72小时药效）, ,剂量调整不方便， 对于疼痛尚未稳定的患者不适用 3.3.不良反应与其他阿片类相似 4.4.药物吸收受外界影响因素多, ,受温度，湿度，脂肪厚度(hud)(hud)等影响，剂量 不易掌握，易出现过量 5.25g5.25g相当于35-13535-135口服吗啡的效能，对亚洲人群，往往剂量过大。 6.6.有”肺通气不足”的报道, ,肺癌患者应用应更加注意 7.7.医保限制: :晚期, ,不能口服止痛药物患者使用第二十三页，共四十五页。阿片类药物副作用的处理(chl)原则对便秘以外的副作用，患者都会逐渐耐受。 可使用最大剂量的非阿片类药物和非药物方式进行镇痛(zhn tn)治疗来减

12、少阿片类药物的剂量以及治疗阿片类的副作用。如果副作用持续存在，可考虑阿片类药物的转换。有必要进行多系统评估。要认识到疼痛很难独立于癌症之外进行单独治疗。应将症状视为促发因素进行评估。第二十四页，共四十五页。NCCN指南强调 预防措施预防性用药 刺激性泻药+大便软化剂 阿片类药物加量，泻药也应增加增加液体摄入增加膳食纤维如果条件允许，适当(shdng)参加锻炼如果出现便秘或便秘持续存在可进行相应的处理第二十五页，共四十五页。恶 心强调 在处方(chfng)阿片类药物的同时给予止吐药若恶心加重评估恶心的其他原因考虑使用丙氯拉嗪、硫乙哌丙嗪、氟哌啶醇或甲氧氯普胺如果应用prn无好转，应按时给予止吐药

13、，1周后改为prn考虑加用5-羟色胺拮抗剂（格拉司琼、昂丹司琼等)第二十六页，共四十五页。从多大量(dling)用起？第二十七页，共四十五页。奥施康定推荐使用(shyng)方法 确定初始剂量： 根据疼痛根据疼痛(tngtng)(tngtng)程度、年龄和服镇痛药史决定程度、年龄和服镇痛药史决定 一般从一般从10mg( NRS 4-610mg( NRS 4-6分分) ) 20mg( NRS 720mg( NRS 7分以上分以上) ) 每每1212小时一次开始小时一次开始剂量调整：遵循遵循TIMETIME原则原则第二十八页，共四十五页。用到多大量(dling)最合适？第二十九页，共四十五页。阿片类

14、药物(yow)的最佳剂量不存在最大剂量和最佳剂量就每个个体而言：最佳剂量是由镇痛作用和可耐受(nai shu)不良反应之间的平衡决定的大剂量口服吗啡的标准-Edmonton系统分类法一般剂量吗啡：600mg/d第三十页，共四十五页。正确使用(shyng)阿片类药物 常见临床(ln chun)应用技巧： 关于剂量调整关于剂量调整 关于剂量转换关于剂量转换 关于联合用药关于联合用药第三十一页，共四十五页。1：剂量(jling)调整疼痛治疗中，奥施康定用到疼痛治疗中，奥施康定用到10mg、 20mg，某些患者控制某些患者控制(kngzh)疼痛效果不理想疼痛效果不理想怎么办怎么办?第三十二页，共四十五

15、页。TIME原则(yunz)Titrate 如有必要，24小时剂量调整一次Increase 如有必要，每次剂量增加25%-100%；不需增加给药次数Manage 突发性疼痛(tngtng)发作时给予相当于 1/4-1/3 q12h剂量的即释 阿片类药物Elevate 如果每日使用即释阿片类药物控制突发性疼痛超过2次，需 要增加每次剂量第三十三页，共四十五页。 奥施康定奥施康定60mg, q12h po60mg, q12h po， 还有疼痛，奥施康定下次还有疼痛，奥施康定下次(xi c)(xi c)的剂量是多少？的剂量是多少？ 1-31-3分分 25% 25% ， 60+6060+60* *25

16、%=75mg25%=75mg 4-64-6分分 50%50%， 60+6060+60* *50%=90mg50%=90mg 7-107-10分分 100%100%，60+6060+60* *100%=120mg100%=120mg第三十四页，共四十五页。爆发(bof)痛的处理长期用量：奥施康定60mg q12h爆发痛时：口服吗啡(ma fi)601.51/330mg 皮下吗啡301/310mg即皮下吗啡使用量奥施康定半日量1/6第三十五页，共四十五页。2：剂量(jling)转换我的患者在使用我的患者在使用(shyng)其他阿片类止痛药，其他阿片类止痛药，但疗效不理想。如果要换用奥施康定，剂但疗

17、效不理想。如果要换用奥施康定，剂量怎么转换呢？如何使用量怎么转换呢？如何使用(shyng)才能达到才能达到最佳镇痛效果呢？最佳镇痛效果呢？?第三十六页，共四十五页。不同阿片类药物(yow)口服及肠外给药的等效剂量换算表阿片类镇痛药口服剂量肠外剂量镇痛持续时间1清除率可待因100 mg50 mg34 h2.9 h氢可酮15 mg无34 h3.80.3 h10 mg无34 h3.2 h15 -20mg5 mg34 h1.52.0 h氢吗啡酮4 mg0.751.5 mg34 h2.5 h左吗喃2 mg1 mg68 h1130 h美沙酮*芬太尼无50 mcg13 h口服和肠外途径给药之间转换时，必须考

18、虑到相对(xingdu)效能，以免造成过量或剂量不足。如下为等效剂量换算表。第三十七页，共四十五页。奥施康定与芬太尼贴剂之间的剂量(jling)转换25g/hr15mg Q12h50g/hr30mg Q12h-第三十八页，共四十五页。3：联合(linh)用药我的患者存在骨转移痛我的患者存在骨转移痛, ,神经性疼神经性疼痛痛 ，但只用奥施康定并不能完全，但只用奥施康定并不能完全(wnqun)(wnqun)止痛，对于这类患者该怎么办止痛，对于这类患者该怎么办呢？怎样才能增强镇痛效果呢？呢？怎样才能增强镇痛效果呢？?第三十九页，共四十五页。辅助治疗(zhlio)药物种类骨转移痛非甾体药物神经或脊索压迫性疼痛皮质类固醇神经损伤或神经疼痛抗惊厥药物合并抑郁或失眠的神经性疼痛抗抑郁药物合并焦虑或肌肉紧张的疼痛苯二旦卓类药物王瑛主译，癌症疼痛治疗(zhlio) 天津翻译出版公司 1997第四十页，共四十五页。常用辅助治疗(zhlio)药物用法皮质类固醇 地塞米松16-96mg口服/静脉脑