业务查房记录

1、，,2015年 11月护理部业务查房记录科 室肾内 日 期 2015/11/16 主持人方伟责任护士郑利娟 主查人员 徐颖记录人 徐静患者姓名韩恩宝 床 号 B11-50 诊 断糖尿病肾病徐颖、李雪、 张晓彬、 徐静、 孟威、参加人员韩春媛、迟晓欣、赵慧丽、齐莹、 崔岩一、主持人：方伟二、查房步骤(-)听汇报病史：1 .简要病史： 患者于四年前于我院内分泌科入院时检查发现尿蛋白4+,无发热，无腰酸、腰疼，无光过敏，无全身关节疼痛，给与相关治疗，病情有所减轻。四个月前发现血肌酊升高。十天前无明显诱 因发现双下肢水肿，水肿呈对称可凹陷性，数日后发现双上肢及颜面水肿，但未行医院系统治 疗。今日自觉头

2、晕，于我愿急诊科测得血糖为3.3mmol/L ,以糖尿病肾病，高血压病，头晕待查收入我科。患者自发病以来一般状况尚可，24小时尿量无明显减少，大便尚可。2 .辅助检查(主要阳性结果)：?10月27号尿常规：尿蛋白 3 +?10 月 27 号电解质：钾 3.10mmmol/l 钠 141.1mmol/l?10 月 27 号肾电示： 肌酊 377.8umol/l( 44-133umol/l)尿素氮 9.05mmol/l ( 2.9-8.2mmmol/l )尿酸 383.9umol/l( 208-428umol/l )?10月30号24小时尿标本示：尿微量白蛋白 8.45g/24小时(0-0.15g

3、/24小时)?10 月 30 号电解质：钾 3.86mmol/l 钠 143.2 mmmol/l?11 月 4 号肾电示：肌酊 400.0umol/l尿素氮 8.20mmol/l 尿酸 429.9umol/l?3 .治疗要点：休息低盐、低脂、糖尿病饮食 降糖、降压、扩容、利尿、补钾4 .入院时存在的护理问题：?1、体液过多：与肾小球滤过率下降导致水、钠潴留有关。?2、营养失调：与蛋白尿、摄入量减少有关?3、皮肤完整性受损：与双下肢水肿有关?4、活动无耐力：与心肌需氧量有关?5、知识缺乏：缺乏药物治疗与疾病相关知识?6、潜在弁发症 ：高血压危象、低血糖5 .现仍存在的护理问题：1、活动无耐力：与

4、心肌需氧量有关?2、潜在弁发症：高血压危象、低血糖（二）查患者：来到病房，对患者进行床旁体检1. 一般状态检查：1）生命体征的检查（体温：36.6 ° C脉搏： 78次/分 呼吸：20次/分 血压：190/107 mmHg ）2）意识状态： 清3）面容表情：面色苍白浮肿4）营养状态和体位：营养一般主动体位5）皮肤粘膜：紧而干燥6）二便：正常7）睡眠：正常8）自我感知：正常9）活动能力：受限2.专科检查：1）视诊：颜面及眼睑水肿2）触诊：中度水肿3）叩诊：肾区无叩击痛4）听诊：肺部正常音接着返回示教室,由郑利娟 利用11种健康功能型态对患者进行整体评估。针对患者的情况提出相关的护理问

5、题，弁采取相应的护理措施，积极实施，及时评价。（三）护理诊断1 .体液过多：与肾小球滤过率下降导致水、钠潴留有关（2015年11月16 日）相关因素护理目标患者水肿减轻或消退护理措施（1）指导患者多卧床休息，抬高下肢，经常变换体位（2）注意饮食限制水、盐的摄入，入量=前一天尿量+500ml ,钠盐摄入少于3g/d ,补充各种维生素（3）病情观察准确记录 24小时的出入量、观察水肿情况，观察弁记录生命体征的变化（4）用药护理遵医嘱使用利尿剂，观察药物的疗效和副作用评价患者水肿减轻4、活动无耐力：与心肌需氧量有关(2015年11月16日)相关因素护理目标患者的营养状况逐步得到了改善护理措施(1)帮

6、助患者制定饮食计划(1)蛋白质正常量优质蛋白0.6-0.8g/kg.d(2)低糖、低脂、低糖饮食(3)补充维生素和微量元素(2)创造良好的进餐环境，改善食物的色香味，以促进食欲(3)定期监测：血浆白蛋白、血红蛋白等指标评价患者的营养状况有所改善3皮肤完整性受损：与双下肢水肿有关(2015年11月16 日)相关因素护理目标患者皮肤无破损护理措施(1)指导患者穿宽松的棉质衣裤，避免穿紧身衣裤(2)卧床休息时，可抬高下肢(3)保持床单位的清洁干燥(4)指导患者注意保持皮肤清洁，经常更换衣裤(5)观察皮肤状况，有无红肿及破溃护理目标患者可适当活动护理措施(1)向患者讲解适当活动的重要性(2)合理安排运

7、动量，根据患者的年龄、血压和血糖的水平选择适当的运动方式、运动量(3)告知患者在运动过程中如有不适，应及时停止运动(4)自我保健与监测，告诉患者运动时预防感冒。教会患者自测脉率发现异常及时就诊评价患者主诉活动耐力增强，活动后无不适反应5知识缺乏：缺乏药物治疗与疾病相关知识(2015年11月16日)相关因素护理目标患者能够基本掌握糖尿病肾病的饮食、用药及自我监测的方法护理措施(1)告诉患者糖尿病肾病的相关知识(2)向患者强调合理饮食对本病的重要性(3)根据患者的病情和活动耐力，进行适当的活动(4)定期监测血糖，复查肾功能和电解质(5)告诉患者遵医嘱按时、按量服药，不要使用对肾毒性较大的药物。注意

8、保暖，避免受凉评价患者了解糖尿病肾病饮食的基本知识及用药（四）提问和分析:1.护士郑利娟李雪问：回答:如何早期发现糖尿病肾病微量蛋白尿检查：定量检测计时尿液（24小时的尿标本）中的微量白蛋白2.护士郑利娟徐颖问：每日钠盐摄入量是多少？回答：钠盐摄入量少于3g/d3.护士郑利娟韩春媛问：糖尿病肾病的临床表现？回答：蛋白尿，水肿和肾病综合症，高血压，肾功能衰竭，贫血4.护士问: 5.护士问: 6.护士问: 7.护士问: （五）疾病知识总结、介绍、健康教育知识等内容：最后，由 郑利娟总结这次的护理查房的疾病知识，介绍该病的国内外新进展：1、 2007年2月，美国国立肾脏病基金（ NKF）发表的糖尿病

9、及慢性肾脏病临床实践指南及专家建议指出：既往临床常用“糖尿病肾病” （DN）这一专业术语应被“糖尿病肾脏 疾病” （DKD）所替代。DKD是指临床考虑由糖尿病引起的肾脏病变，如经肾穿刺病理检 查证实则称为糖尿病肾小球病变。2、目前已证实MAU是肾脏病变的早期表现，同时也是全身内皮细胞功能紊乱和小血管病变的重要标志。2007年美国肾脏病基金会（ NKF）有关糖尿病 CKD的指南建议：采用清晨点时尿的ACR作为诊断DAU的标准方法，且确定了微量白蛋白尿的范围是ACR在30300mg/g ,大量白蛋白尿的范围是ACR> 300mg/g 。4.5.55.（六）护士长查房总结：糖尿病肾病是一种终身性的疾病，治疗的关键在于预防阻止或延缓弁发症的发生 和发展。糖尿病患者一旦确诊，最好每年进行两次微量白蛋白尿的