医疗质量安全管理制度20911

1、医疗质量安全管理制度一、首诊负责制度1、所有到医院门急诊就诊的患者均应得到有效的就医指导，首诊接 诊医师应认真负责地进行诊治， 耐心解答患者所提出的问题， 不能处 理的问题应及时请上级医师诊治。2、不是本科的疾病应认真及时转诊或请会诊，并向患者及家属解释 清晰不得推诿患者，对于急诊转诊值班医师( 120)应负责护送以免 发生危险。3、所有收入各病区的患者均应得到及时的检查治疗，若发现本科不 能处理的问题应及时请有关科室会诊， 必要时转入相应科室进行治疗 并向患者及家属解释清楚， 若有本科相关的疾病应负责随诊继承协助 治疗。二、三级查房制度(1) 科主任每周至少查房 1 次。(2) 主任或副主任

2、医师查房每周至少 1 次。(3) 主治医师查房每日 1 次。(4) 住院医师查房每日 2 次，上下午各 1 次，对危重病人 24小时随时 查房。(5) 节假日查房每日 2 次，分别在上午正常上班 1个半小时内，下班 由值班医生再查。(6) 急诊由门急诊二线医生或副主任医师和一线医师及实习医师查房，每日常规查房 2次，节假日在上班 1 个半小时以内进行查房。三、疑难危重病例会诊讨论制度1、 对疑难患者(1) 、各病区收治的疑难病例应在各病区主任的指示下尽快完善各项 检查。(2) 、全科每周进行 1 次疑难病例讨论，各病区疑难病例必须提交全 科病例讨论， 以最终确诊并明确治疗手术方案。 讨论须由科

3、主任或副 主任主持，相关医师参加，病例中及记录本中应详细记录。讨论前经 主治医师应预备好相关材料，必要时检索文献。(3) 、对科内讨论不能明确诊治方案的患者，应报告院方以组织全院 或相关科室联合会诊或请院外专家会诊。(4) 、节假日或急诊疑难患者，应由值班医生向本级上级主管医生汇 报，医师主持进行疑难病例讨论，做好详细记录，并向科主任及院总 值班汇报，以明确诊治方案避免延误病情。2、对危重患者(1) 、各治疗组 ( 或病区 )在病房主任或副主任医师带领下，应及时讨 论确定治疗方案， 并密切监护患者认真观察病情变化， 及时记录病程。(2) 、在每日下午交接班时， 当班医生向科主任或值班医生汇报病

4、情， 进行进一步讨论，及时发现诊治过程中的问题调整治疗方案。(3) 、交班后主管医师及值班医师应立刻落实科内讨论意见，并于病 例上记载。(4) 、对于特别危重患者除以上讨论外，应及时组织全科讨论及相应科室的全院讨论 四、术前讨论制度(1) 、每周定期不定期全科进行讨论，由科主任直接领导对本周拟进 行的大中型手术、有严重并发症的手术、疑难手术进行讨论。(2) 、除提交全科讨论的手术外，其它手术应在各病区进行由各科病 区主任或病房组长主持。(3) 、术前讨论记录前填写“术前讨论记录单”由术者签字。(4) 、术前讨论时，管床医生应做到对术前讨论患者准备必要充足的材料，包括化验造影CT等，有重点地介绍

5、病情，并提出自己或专业 小组的诊断及治疗方案，必要时检索有关资料。(5) 、各级医师充分发言提出自己的意见和见解。(6) 、科主任或临床小组长最后指导完善制定出的治疗方案。(7) 、各级医师必须遵守落实科主任制定的诊疗方案，并将讨论结果 记录于记录本及病例中。(8) 、术前谈话应有患者或本院高年资医师，参加医师应当将患者的 病情医疗措施、医疗风险等如实告诉患者，及时解答患者的咨询，避 免对患者产生不利的后果。(9) 、手术前由各病区医师填写手术通知单，病区主任或病房组长签 字，送交手术室统一安排手术。五、死亡病例讨论制度对于死亡病例讨论， 应放在患者死亡后 1 周内在科内进行， 由各 病区主任

6、及病房组长主持全体医护人员参加。讨论应涉及 : 回顾患者 。3发病整个过程及治疗经过， 讨论死亡原因， 总结诊治过程中的经验及 应该吸取的教训等。死亡病例讨论内容用专用记录本记载 .六、三查十对制度三查: 摆药时查；服药注射处置前查；服药注射处置后查。十对: 对床号、姓名、性别、年龄、药名、剂量、浓度、时间、 用法和有效期。七、病历书写制度(1) 、病历一律用蓝黑钢笔书写，字迹要清楚端正，内容要正确完整， 文字简练，不得随意涂改、删改、倒填、剪贴等。(2) 、病历书写医师签全名。(3) 、病历和病历首页一律用中文书写，疾病和手术分类名称必须使 用国际(ICD-10和ICD-9-CM-3)标准，

7、或海内学术机构宣布的命名填 写，对无中文译名的公认综合征要写英文全名。(4) 、术后化疗的诊断首页统一写 XX术后状态，在首页翻页特别治 疗一栏处注明化疗内容。(5) 、病案中术前谈话签字，重要内容的谈话签字，以及出院诊断证 实签字必须由本院医师承担。(6) 、病历具有法律效力，如有重要的修改处，一定要签名或盖章以 示负责。(7) 、入院记录、 住院病历应在患者住院后 24 小时内完成。 实习医师、 进修医师书写的住院病历， 本院指导医师应负责审查修改并签名。 危 重急症患者要及时书写首次病程记录，普通患者要求在 8 小时内完 成。(8) 、病程日志应详细记录记载患者全部诊治过程，危重或病情忽

8、然 变化的病历，应随时记录病情，平稳72小时后应23天记录1次病 程日志，慢性患者允许 5 天(含休息日 ) 记录 1 次。(9) 、阶段小结 : 第 1 次阶段小结应在住院后 4 周末完成； 以后每 个月写 1 次阶段小结。(1 0) 、转科患者要求转出科室写“转科记录 (转出记录 )”，转入科室 写“转入记录”，外院转入本院的患者按新入院患者办理。主管医师 换班时要写“交班记录”，接班医师写“接班记录”。(11) 、出院 ( 包括转院 ) 病历应于患者出院后 48 小时内完成，在逐项 认真填写病历首页后，主治医师科主任审查签名后方可归档。(12) 、死亡病历应于患者死亡后 24 小时内完成，要求保管好所有资 料不得丢失。做好抢救记录、死亡讨论记录和死亡记录，凡做尸检者 应有详细的尸检记录及病