肩周炎临床路径

1、肩凝证 ( 肩关节周围炎 ) 中医临床路径路径说明：本路径适合于西医诊断为肩关节周围炎的粘连前期、粘连期患者。凝证 ( 肩关节周围炎 ) 中医临床路径标准门诊流程 ( 一) 适用对象一、肩中医诊断：第一诊断为肩凝证( TCD?西医诊断：第一诊断为肩关节周围炎( 二)诊断依据。1 疾病诊断码： BNV262( ICD-10 编码： M75.011 )中医诊断标准: 肩周炎，全称为肩关节周围炎，发病年龄大多40 岁以上，女性发病率略高于男性，且多见于体力劳动者。由于50 岁左右的人易患此病，所以本病又称为五十肩。肩周炎祖国医学称之为“漏肩风”、“冻结肩”、“五十肩”、“肩凝证”等，是以肩关节疼痛为

2、主，先呈阵发性酸痛，继之发生运动障碍的一种常见病、多发病。诊断标准：(1) 慢性劳损，外伤筋骨，气血不足复感受风寒湿邪所致。(2) 好发年龄在50 岁左右，女性发病率高于男性，右肩多于左肩，多见于体力劳动者，多为慢性发病。(3) 肩周疼痛，以夜间为甚，常因天气变化及劳累而诱发，肩关节活动功能障碍。(4) 肩部肌肉萎缩，肩前、后、外侧均有压痛，外展功能受限明显，出现典型的 "扛肩 "现象。(5) 线检查多为阴性，病程久者可见骨质疏松。西医诊断标准: 肩关节周围炎，简称肩周炎，是肩关节周围肌肉、韧带、肌腱、滑囊、关节囊等软组织损伤、退变而引起的关节囊和关节周围软组织的一种慢性无

3、菌性炎症。它的临床表现为起病缓慢，病程较长，病程一般在1 年以内，较长者可达到1-2 年。诊断标准：(1) 肩部疼痛：起初时肩部呈阵发性疼痛，多数为慢性发作，以后疼痛逐渐加剧或顿痛，或刀割样痛，且呈持续性，气候变化或劳累后，常使疼痛加重，疼痛可向颈项及上肢(特别是肘部) 扩散。(2) 肩关节活动受限：肩关节向各方向活动均可受限，以外展、上举、内外旋更为明显。(3) 怕冷：患肩怕冷，不少患者终年用棉垫包肩，即使在暑天，肩部也不敢吹风。(4) 压痛：多数患者在肩关节周围可触到明显的压痛点，压痛点多在肱二头肌长头腱沟。肩峰下滑囊、喙突、冈上肌附着点等处。(5) 肌肉痉挛与萎缩：三角肌、冈上肌等肩周围

4、肌肉早期可出现痉挛，晚期可发生废用性肌萎缩，出现肩峰突起，上举不便，后弯不利等典型症状。(6)X 线及化验室检查：常规摄片，大多正常，后期部分患者可见骨质疏松，但无骨质破坏，可在肩峰下见到钙化阴影。实验室检查多正常。年龄较大或病程较长者， X 线平片可见到肩部骨质疏松，或岗上肌腱、肩峰下滑囊钙化征。2疾病分期（ 1）粘连前期：肩周部疼痛，肩关节功能活动正常或轻度受限。（ 2）粘连期：肩痛较轻，酸重不适，肩关节功能活动受限严重。（ 3）恢复期：疼痛改善，肩关节功能活动改善。 3证候诊断 肩凝证（肩关节周围炎）临床常见证候： 风寒湿痹证 : 肩部串痛，遇风寒痛增，得温痛缓，畏风恶寒，或肩部有沉重感

5、。舌质淡，苔薄白或腻，脉弦滑或弦紧。气滞血瘀证：肩部肿胀，疼痛拒按，以夜间为甚。舌质暗或有瘀斑，舌苔 白或薄黄，脉弦或细涩。气血亏虚证：肩部酸痛，劳累后疼痛加重，伴头晕目眩，气短懒言，心悸 失眠，四肢乏力。舌质淡，苔少或白，脉细弱或沉。（三）治疗方案的选择 1诊断明确，第一诊断为肩凝证（肩关节周围炎） 。 2患者适合并接受中医治疗。（四）标准治疗时间为 w 15 天。（五）进入路径标准。1 ?第一诊断必须符合肩凝证（TCD 编码为： BNV262 和肩关节周围炎（ ICD-10 编 码为： M75.011 。2疾病分期属于粘连前期、粘连期者。3患者同时具有其他疾病，但在治疗期间无需特殊处理，也

6、不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入本路径。4肩部骨折未愈合者，不进入本路径。（六）检查项目1 必需的检查项目（ 1 ）血常规、尿常规、便常规（ 2）肝肾功能、血脂、血糖、风湿（ 3）胸片、心电图（ 4）肩关节 X 线检查2 ?可选择的检查项目：根据病情需要而定，如肩关节CT 等。（七）治疗方法1 传统推拿手法治疗：（ 1 ）初期 取坐位，立其患侧，一手拉其上肢往上抬，另一手用扌衮法或一指禅法推施 于肩关节周围，约 5 分钟。0 取坐位，家人用拇指端点按肩中俞、肩外俞（臑俞、肩髃、肩贞、天宗穴各1 分钟，以有酸胀感为度（ 2）粘连期除使用上述两法外，再选择下列按摩疗法： 取坐位，用双手

7、抱托其肘部作内收、外展、上举、后伸等被动动作，反复进行2 分钟。 取坐位，站其患侧，外展其上肢，以其肩关节为轴作环状旋转运动，顺时针、逆时针各 30 次，幅度逐渐加大。 取坐位，立于患肢侧，略下蹲，将患肢伸直搭于自己肩上，双手抱病肩，两手拇指按于腋下部，其余四指相交于肩上，来回旋转揉动三角肌、腋下诸肌、大圆胸大肌、胸小肌外侧端，并慢慢上抬患臂，每次 3 分钟。肌、患者粘连明显，经治疗无明显改善者，可送手术室局麻下行肩关节手法松解术。2、针灸疗法（1）毫针法 处方：肩井、肩隅、肩前、肩贞、大椎、曲池、外关、腕骨、阿是穴操作：操作后留针15? 20 分钟，每日或隔日一次，10 次为一疗程。（2）炙

8、法： 处方：肩井、肩隅、肩前、肩贞、阿是穴每次 15?20 分钟，每日一次， 10 次为一疗程（3）芒针：取肩髃透承山、肩贞透极泉、条口透丰隆等。使肩能抬举。（4）耳针：取肩、肩关节、锁骨、神门、对应点等。每次选肩不能抬举者可局部多向透刺，3-4 个穴位，毫针强刺激，留针30 分钟，也可王不留行籽按压。（5）电针： 取肩髃、肩髎、肩前、天宗、曲池、外关等，每次选2-4 穴，接通电针，早期用连续波，后期用断续波刺激10-15 分钟。3辨证选择口服中药汤剂或中成药（ 1 ）、风寒湿痹证 主症：肩部串痛，遇风寒痛增，得温痛缓，畏风恶寒，或肩部有沉重感，得 温减轻，夜间及受寒后疼痛明显，舌质淡，苔薄白

9、或腻，脉弦滑或弦紧。治则：驱风散寒、利湿通络方用乌头汤加减，药物如下：羌活12麻黄10桂心 6秦艽 12当归10川芎12炙甘草 5 海风藤 30桑枝15 白芍 20乌头 6黄芪 20用法：每日一剂，温服，可加服大活络丸一粒中成药针剂使用：予红花针 20ml 或灯盏花素针 40ml 加入 0.9%NS 中静滴， 日1 次，持续5到 10天。( 2) 、气滞血瘀证：主症：肩部肿胀，疼痛拒按，以夜间为甚，肩关节活动受限，肩关节间隙广泛压痛，肩关节外展上举、外旋、后伸、后背上抬动作受限，严重者不能做脱衣、梳头、洗脸等动作舌质暗或有瘀斑，舌苔白或薄黄，脉弦或细涩。治则：活血化瘀，行气止痛方用桃红四物汤加

10、减，药物如下：桃仁 15红花 6川芎 10当归 10赤芍 15乳香 10没药 12五灵脂15香附 10制草乌 10郁金 10三七粉6鸡血藤 30用法：每日12 剂，水煎温服。中成药针剂使用：予红花针20ml 或舒血宁针 20ml 加入 0.9%NS 或 5%GS250ml中静滴，日1 次，持续5 到 10 天。(3) 、气血亏虚证 主证：肩部酸痛，劳累后疼痛加重，怕冷，肩部肌肉发僵或拘挛，并可有肩 背部酸痛，上肢无力，屈伸不灵，神疲乏力，严重见全身发紧或肌块麻木等，伴 头晕目眩，气短懒言，心悸失眠，四肢乏力。舌质淡，苔少或白，脉细弱或沉。治则：益气养血，通络止痛方用八珍汤加减，药物如下：黄芪

11、30桂枝 15白芍 15熟地 15川芎 10甘草 5党参 20当归 10白术 15茯苓 15用法：每日一剂，温服中成药针剂使用：予参麦针100ml 加入 0.9%NS100m 或 5%GS100m 中静滴，日 1 次，持续 5 到 10 天，酌情加用活血药物静滴，参芎葡萄糖注射液200ml 静 滴，日 1次，持续5到 10天4康复疗法(1) 急性期或早期最好对病肩采取一些固定和镇痛的措施，以解除病人疼痛，如用三角巾悬吊，并对病肩做热敷、理疗或封闭等治疗。(2) 慢性期主要表现为肩关节功能障碍。这时以功能锻炼和按摩为主，配合理疗进行治疗。肩周炎康复治疗的方法主要是医疗体操:体操练习：双手握住体操

12、棒，在体前，手臂伸直，然后反复用力向上举，尽量向头后部延伸；在体后，双手握棒，用力向上举。0 手指爬墙练习：侧面或前面站立，抬起患炎侧的前臂，以食指和中指贴墙，然后沿墙向上慢慢作爬墙式运动。03 患侧手臂上举，反复摸后脑勺；病侧手于体后，上抬摸背部。如果患侧手臂活动不便，可用健侧手帮助患侧手上抬。5、其他疗法：拔罐 拔罐治疗肩周炎常选用的穴位有：肩井、肩隅、肩前、肩贞、天宗等穴位。每次选两个穴位，交替使用。低频脉冲电治疗，每日1次， 10 天为 1疗程。微波速效治疗：功率50? 70W时间每次30 分，日一次，10 次为一疗程中药薰药治疗红外线治疗小针刀治疗（八）完成路径标准1 ?肩部疼痛改善

13、，视觉模拟评分w2 分。2 ?肩关节活动度改善，肩关节活动功能达到4 级。（九）疗效评价标准治愈：肩部疼痛活动受限症状消失或大部消失，对日常生活无明显影响。好转：肩部疼痛及活动受限部分消失，对大部分日常生活无影响。无效：症状体征无好转或加重者（十）有无变异及原因分析1 ?治疗期间合并其他疾病，需要其他特殊治疗，退出本路径。2?因患者及家属意愿而影响本路径的执行，退出本路径。适时间主要诊疗工作二、肩关节周围炎临床路径表单用对象：第一诊断为患者姓名： _ 性别： _年龄： _门诊号：住院日期： 年 月曰 出院日期： 年 月曰住院第 1天住院第 2天询问病史及体格检查上级医师查房完成病历书写继续进行

14、相关检查开化验单及相关检查根据化验和相关检查结单果，对患者的住院风险上级医师查房进行评估向患者及家属交待病 必要时请相关科室会诊情住院注意事项肩关节周围炎_ 住院号：_标准住院日 7-15 天住院第 3天根据病史、体检、平片、 CT 等，进步完善诊疗 万案完成上级医师查房记录等病历书写长期医嘱：中医科护理常规二级护理重低盐低脂饮食卧床休息占陪护 1人八、 三人间住院诊查费医医疗废物处置费中频脉冲电治疗嘱中药封包治疗电针（单眼和次）拔罐治疗红外线治疗牵引生理盐水（ 0.9% 氯 化钠注射液）250mL 每次 250ml ,每日 1 次，红花注射液（ 20mL , 每次20mL , 每日 1 次。

15、生理盐水（ 0.9% 氯 化钠注射液）250mL 每次 250ml ,每日 1 次，丹参注射液（ 10ml ）, 每次20ml ，每日 1 次， 20% 甘露醇（ 250mL 每次 250mL （或 125mL 每日 1 次，长期医嘱：长期医嘱：中医科护理常规中医科护理常规二级护理二级护理低盐低脂饮食低盐低脂饮食卧床休息卧床休息陪护 1人陪护 1人三人间三人间住院诊查费住院诊查费医疗废物处置费医疗废物处置费中频脉冲电治疗电针（单眼和次）中药封包治疗拔罐治疗电针（单眼和次）红外线治疗拔罐治疗中频脉冲电治疗红外线治疗中药封包治疗牵引牵引生理盐水（ 0.9% 氯化钠 注 生理盐水（ 0.9% 氯化钠

16、注射液） 250mL ，每次射液） 250mL ，每次250ml ，每日 1 次，红花250ml ，每日 1 次，红花注射液 20mL ，每次注射液 20mL 每次 20mL20mL ，每日 1 次。每日 1 次。生理盐水（ 0.9% 氯化钠 注 生理盐水（ 0.9% 氯化钠注射液） 250mL ，每次射液） 250mL ，每次250ml ，每日 1 次，丹参250ml ，每日 1 次，丹参注射液（ 10ml ），每次注射液（ 10ml ），每次20ml ，每日 1 次，20ml ，每日 1 次， 20% 甘露醇（ 250mL ）每 20% 甘露醇（ 250mL 每次次 250mL （或 12

17、5mL250mL （或 125mL 每日每日1次，1 次，生理盐水（ 0.9% 氯化钠）生理盐水（ 0.9% 氯化钠）100mL 每次 100mL. 每100mL 每次 100mL. 每日日 1 次，地塞米松（注1 次，地塞米松（注射液）化钠） 100mL 每次射液）（ 1ml： 5mg 每100mL. 每日 1 次，次地塞米松（注射液）2ml，每日 1 次（1ml: 5mg 每次临时医嘱：2ml，每日 1 次 临时小针刀治疗（次）医嘱：局部浸润麻醉利多卡因（ 5ml ），每次血常规5ml，局部麻醉血糖曲安奈德注射液（ 5mL ，每常规心电图次 5mL 局部封闭用 ，肩关节正侧位片小针刀治疗（

18、次）局部浸润麻醉利多卡因（ 5ml）， 每次 5ml，局部麻 醉曲安奈德注射液（5mL ，每次 5mL 局部封闭用，（1ml ： 5mg 每次2ml ，每日 1次临时医嘱：小针刀治疗（次）局部浸润麻醉利多卡因（ 5ml），每次5ml ，局部麻醉曲安奈德注射液（ 5mL ，每 次5mL 局部封闭用 ，主要 护理 入院宣教：介绍病房环 宣教工作境、设施和设备观察患者病情变化入院护理评估心理和生活护理宣教E观察病情变化病情变异记录护士签名医师签名时间主要诊疗工作无 有，原因：1.2.住院第 4-6 天对患者进行疗效评 估向患者及家属交代 病情及经治疗后的 注意事项上级医师查房注意功能变化无 有，原因

19、：1.2.住院第 7-10 天对患者进行疗效评估上级医师查房注意功能变化无 有，原因：1.2.住院第 11-15 天对患者进行疗效评估元成出院记录、病案首页、出院证明书等向患者交代出院后的注意事项必要建议患者至术科治疗长期医嘱：中医科护理常规二级护理重低盐低脂饮食卧床休息占陪护 1人八三人间、住院诊查费、医疗废物处置费医电针（单眼和次）拔罐治疗红外线治疗中频脉冲电治疗中药封包治疗生理盐水（ 0.9% 氯化钠注射液） 250mL 每次 250ml ，每日 1次，红花注射液20mL 每次 20mL 每日1次。生理盐水（ 0.9% 氯化钠注射液） 250mL 每次 250ml ，每日 1次，丹参注射

20、液（10ml ）, 每次20ml ， 每日 1 次， 20% 甘露醇（250mL ） 每次250mL （或 125mL每日1次，生理盐水（ 0.9% 氯化钠） 100mL ，每次100mL. 每日 1 次，地塞米松（注射液）（1ml : 5mg ）每次2ml ，每日 1 次临时医嘱：小针刀治疗（次）局部浸润麻醉利多卡因（ 5ml），每次 5ml ，局部麻醉曲安奈德注射液（ 5mL ，每次 5mL 局部封闭用 ，长期医嘱：中医科护理常规三人间二级护理住院诊查费低盐低脂饮食医疗废物处置费卧床休息电针（单眼和次）陪护 1人拔罐治疗三人间红外线治疗住院诊查费中频脉冲电治疗医疗废物处置费中药封包治疗电针（单眼和次）生理盐水（ 0.9% 氯化钠拔罐治疗注射液） 250mL 每次红外线治疗250ml ，每日 1 次，红中频脉冲电治疗花注射液 20mL 每次中药封包治疗20mL 每日 1 次。生理盐水（ 0.9% 氯化钠 注生理盐水（ 0.9% 氯化钠射液） 250mL ，每次注射