母婴保健技术服务执业许可申请

1、母婴保健技术效劳执业许可申请申请单位：XX医院机构类别：综合医院申请工程：助产、结扎、终止妊娠填表日期：2021.7.2填表说明1. 此表为医疗保健机构向登记机关申请?母婴保健技术效劳执业许 可证? 时专用。2 . 医疗机构代码 按照卫统发 1991年第 6 号文件?卫生单位名称 代码 及数据库管理方法暂行?和补充规定的有关规定填写。3 . 表 2 隶属关系 在后面的括号中填写应选工程的号码，只能填一 个。4. 表 2 所有制形式 在后面的括号中填写应选工程的号码，只能填 一个。5 . 表 2效劳对象填写要求同 4。6.表 2法定代表人 医疗保健机构拥有法人地位者， 填写其法定代 表人姓名；

2、医疗保健机构假设无法人地位，那么填写具有法人地位的主管 单位的法定代表 人姓名。7 . 表 3在科室设置情况表的 内用划“ 方式填报。8 . 表 3 医疗保健机构凡在某一级科目下设置二级学科专业组的，应填报到所列二级科目；未划分二级学科专业组的，只填报到一 级效劳科 目；未开展的效劳科目不必填报。9 . 表 4 在每项空格中填写相应工程的人数。10 . 表 4人员情况除检验、护理、医技科室外，只填写取得?母婴保 健技 术考核合格证书?的医疗保健技术人员。11 .表 5设备 医疗保健机构按照 ?母婴保健专项技术效劳根本标准? 规 定的医疗设备标准，逐项填写。表1母婴保健技术效劳执业许可申请登记书

3、申请单位XX 医院章 法定代表人 王 XX章登记号机构性质 XXXXXX申请日期 2021 年 7 月 2 日批准文件 字 第 号国家卫生和方案生育委员会制机构名称：XX巡诊口其他医疗保健机构简况机构评审批准等级：X级X等登记号医疗机构代码所有制形式 1全民2集体3私人4中外合资合作5其他 X隶属1中央属2省、自治区、直辖市属3直辖市区、省辖市、地区盟属4省辖市区、关系地辖市属5县旗属6街道办事处属7乡镇属8村属9其他X主管单位名称效劳对象1社会2内部3境外人员4社会+境外人员XX 机构地址汾阳市XXXXX法定代表姓名张XX性别男女主要姓名张XX性别男女人出生年月 XXXX 专业 XXX负责出

4、生年月 XXXX专业XXXX职务XXXX职称xxxxxxxx人职务 xxxx职称xxxx最高学历 xxxxxxxxxx最高学历xxxx 134XX邮政编码032200效劳方式 口社区母婴保健 LI门诊L l住院家庭病床床位数备注按单位实际情况表3医疗保健机构幵展母婴保健技术效劳科室设置情况表代码诊疗科目备注代码诊疗科目备注 01.妇女保健科 06.内科 01.01青春期保健 01.02围产期保健 07.外科 01.03更年期保健 01.04妇女心理行为 08.眼科 01.05妇女营养 01.06女职工执业保健 09.耳鼻咽喉科 01.07其他 02.儿童保健科 02.01 集体儿童保健 11.

5、皮肤科 02.02儿童生长发育 02.03儿童营养 12. 精神科 02.04儿童心理行为 02.05儿童五官保健 13.传染科 02.06儿童康复 02.07其他 14.麻醉科手术室 10.口腔科03.婚检专科03.01男性婚检03.02女性婚检 04.妇产科 15.04临床检查 04.01妇科 15.05遗传检杳：细胞检杳 04.02产科分子检查 04.03方案生育 15.06其他 04.04内分泌 04.05生殖健康 16.病理科 04.06其他 17.医学影像科 05.儿科 17.01X线诊断专业 05.01新生儿急救 17.02超声诊断专业 05.02小儿传染病 17.03心电诊断专

6、业 05.03小儿消化 17.04脑电及脑血流图诊断专业 05.04小儿呼吸 17.05神经肌肉电图专业 05.05小儿心脏病 17.06其他 05.06小儿肾病 05.07小儿血液病 18.中医科 05.08小儿神经病学 05.09小儿内分泌 19.其他 05.10小儿遗传病其他 05.11 小儿免疫匚05.12 小儿营养不良性疾病防治匚05.13人员情况 按单位实际情况职工总数其中卫生技术人员数行政后勤人员数妇女保健科主任医师副主任医师主治医师医师医士儿童保健科主任医师副主任医师主治医师医师医士婚检专科主任医师副主任医师主治医师医师医士女男女男女男女男女男妇产科主任医师副主任医师主治医师医

7、师医士助产士儿科主任医师副主任医师主治医师医师医士遗传科室主任医师副主任医师主治医师医师医士泌尿专科主任医师副主任医师主治医师医师医士检验科主任检验师副主任检验师主管检验师检验师检验员医技科室主任技师副主任技师主管技师技师技术员护理专业主任护师副主任护师主管护师护师护士护理员婚前医学检查设备产前诊断、遗传病诊断设备设备 工程 名称(1)妇科检杳台、检杳床(1) B型超声诊断仪(2)男、女婚检常规器械(2)普通双目、二筒研究显微镜(3)听诊器、血压、体重计(3)隔水式培养箱、恒温枯燥箱(4)化验和X光机辅助设备(4)普通电冰箱、普通离心机(5)其他(5)自动纯水蒸馏器、负压吸引器终止妊娠、结扎手

8、术设备(6)超净工作台(1)手术床、器械台、柜(7)大容量普通、台式咼速离心机(2)负压吸引器、冲洗设备(8)低温电冰箱、恒温水浴箱(3)照明灯、紫外线消毒灯(9)低压、高压电泳仪(4)常用消毒药品或制剂(10)恒温水浴摇床、恒温震荡器(5)必备抢救设施及物品(11)普通天平、分析天平(6)手术包(12) PCR热循环仪、液体混合器(7)供血、配血、输血设备(13)磁力加热搅拌器、酚蒸馏器(8)供氧、抢救监护设备(14)三用紫外分析仪(9)消毒设施(咼压火菌锅)(15)紫外分光、荧光分光光度计(10)有关检验等辅助设施(16)酶标仪、同位素检测仪(11)转送危、重病人设备(17)其他注：栏目不够请另附页提交文件、证件和上级主管部门意见申请母婴保健 技术效劳执业 许可登记提交 的文件、证件 名称全部提交资料明细主管部门签署意见年月日章行政审批股核批审查人员意见经资料审核及现场审查，符合要求，建议批准开展助产、结扎、终止妊娠。签字：张XX李XX2021年7月20日行政审批股意见同意签