精通外科—普外部份11腹壁切口和修复

1、大体外科技术：新进展和新技术H腹壁切口和修复IsraelPennandRobertJ.Baker术前腹壁切口的选择不是一个简单的开始;切口选择的要旨在于取得手术视野最好的显露和切口的最正确愈合。腹壁切口的选择包括许多重要因素：腹部病变情形的分析，手术进程的判定，病人的一样状况和患者的个体不同性。切口类型的选择必需知足三个条件：1 .充分暴露.切口必需为病变或受损区域提供快捷、直接的手术入路，而且使手术操作有足够空间而不阻碍手术进程。通过患者正确的体位，最正确灯光（包括头灯的利用）和牵引器和敷料的合理利用，能够使器官和组织结构取得充分暴露。最正确暴露能够使手术操作简单化。事实上，咱们能够说若是暴

2、露不清，那么手术切口的选择既不合理也不平安。2 .可应变性.若是手术复杂，需要更大的术野暴露，那么不管横向或是纵向,切口都必需能够延伸。任何切口的扩多数必需使支配腹部肌肉的神经损伤最少化，最理想的是只损伤一段神经骨干。3 .闭合的靠得住性。伤口的闭合必需是平安的，而且达到理想愈合，使腹壁的完整性等同于或好于术前状态。切口的位置应选在可不能阻碍以后手术的愈合品级。切口的位置应幸免或汇入任何已存的窦道、矮管、结肠造口处等。任何一个错误，例如错误选择的切口，不中意的闭合方式，不适当的缝合方式，都能够致使归并症的发生，包括血肿，缝线脓肿，感染，伤口裂开，乃至致使脏器摘除和切口疝，以至于留下一个明显的瘢

3、痕。-切口类型A：从腹部右上煞限颛时针方向依次为:肋缘下切口（Kocher）,胸腹部联合切口,左下腹部（腹膜外）切口,腹部正中切口,Rockey-Davis氏切口（横行）,JfcSs”氏（斜行）B：从上至下依次为：双肋缘下联合切口（纵T型延长）,上腹部橙切口,左旁正中切口,Pfannenstiel氏切口）切口类型所示的是几种常见的腹部切口类型1 .垂直切口.这种切口能够位于正中、旁正中乃至是经腹直肌。它能够到脐上或脐下，而且若是需要的话，例如在普遍腹内伤时，能够在中线向上延至剑突，向下延至耻骨联合。2 .横切口或斜切口.这种切口的最好例子是胆囊切除术时的Kocher肋下切口，阑尾切除术的Roc

4、key-Davis切口，妇科手术的Pfannenstiel切口和暴露结肠时的正中或侧面的横或斜切口。3 .腹膜后或腹膜内入路.这是肾脏或肾上腺，肾移植和主动脉手术的最理想入路。4 .胸腹联合切口,这种切口关于通过纵隔、胸膜和腹膜腔相连成为独立手术野的上腹部脏器能给予最正确暴露，例如胃食管切除术。切口选择切口的选择与以下因素有关：手术医师的体会、喜好，有时确实是偏爱；决定的完整性取决于所需要暴露的器官或位置；是不是需要快速的入路，例如严峻出血时；患者的体形和肥胖的程度。要紧选择的切口确实是前述的腹部切口。很多外科医生偏向于斜切口或横切口，因为侧腹部肌肉牵引的方向与切口一致或接近平行，如此在切口边

5、缘的张力就比垂直切口要小得多。这种伤口会比较结实而不容易裂开或发生疝。一样说来，若是没有感染存在伤口是可不能裂开的。但是，这种切口要比中线切口花费时刻多（尽管不是闭合时）。另外值得注意的是这种切口致使的术后疼痛要比高位垂直切口轻。在碰到腹腔内大出血如此的紧急手术时，中线入路是最快的入路，而且在需要时能够专门快的延长到剑突或耻骨联合。一样说来，关于肋角窄的瘦的病人适宜的切口是上腹正中切口，但关于肋角宽的病人来讲，上腹部脏器，专门是胰腺、胆道或脾脏的最正确暴露途径是单侧或双侧的肋缘下切口或横切口。阑尾切除术时，Rockey-Davis断肌肉切口是最理想的，而且若是需要更大的暴露时能够很容易的向中或

6、斜侧位延伸（Weir延伸）。若是回肠造口术或结肠造术是手术的一部份，那么要紧切口要尽可能远离造瘦口，若是需要采纳垂直切口，那么应用中线切口乃至是在打算的造屡口对侧的旁正中切口。脐上的横切口能够为脐下的造瘦口提供足够的空间，反之亦然。当在腹部进行二次手术时，手术医师要尽可能通过原切口，专门是瘢痕很难看或是切口疝需要修补时。当通过原瘢痕手术时，要专门注意切口处的肠或网膜粘连。切忌距原切口过近作新的平行切口（小于5cm）,因为如此可能致使切口间的组织缺血或皮肤与筋膜的坏死。垂直切口正中切口正中切口是最快捷也是最简单的途径。它几乎能为腹腔和腹膜后任何部份提供足够的暴露。当对手术速度有要求时，这无疑是最

7、正确选择，因为它不仅快捷，在有良好的技术支持时，关闭也是令人中意的。这种切口出血少，没有肌纤维被切断，没有神经受损。通过绕脐切口，它能够在腹部向上或向下延伸到足够长度（图2A）o该切口能够深达皮肤、皮下脂肪、白线、腹膜外脂肪和腹膜。腹膜外脂肪在肥胖个体中是很丰硕的，因此术中可能会碰到中等血管。若是在上腹部碰到镰状韧带或阻碍手术暴露，就要钳夹，分离和警惕结扎。上腹的正中切口能为多数食管裂孔、食管腹腔段（和迷走神经）、胃、十二指肠、胆囊、胰腺和脾脏手术提供足够的暴露。下腹的正中切口能为多数下腹部和盆腔手术提供良好的暴露。.腹部正中绕脐的垂直切口。A：用手术刀切开腹膜,术者用手指或拉钩爱惜深方的肠管

8、及大网膜。B：后鞘及腹膜用两把组织镣（优于止血钳）谟起后切开,以避免肠量一旦被涉械夹住后,其齿牙对肠壁的损伤。不该在腹膜被提起的极点处切开,而应在低于滞械1cm左右的位置切开,一样是为幸免损伤肠管。当空气经手术刀切开的小切口进入腹腔后,除非有粘连,不然肠管和大网膜会与腹膜分开。C：腹蟆能够用剪子剪开,一样需要用另一只手的两个手指爱惜深方结构。D：正中切口的腹膜及鞘膜用不吸收缝线持续缝合关闭,但大多数医生可能利用1号聚丙烯或聚二氧六环树缝线中断缝合。E：大多数医生将腹膜及鞘膜一同缝合关闭。通常情形下,缝针距离切缘至少工当进行腹部切口时，应当在脐周围进入腹膜以幸免损伤胆囊。在打开腹膜时应超级警惕，

9、幸免损伤深方的肠神，专门是当肠管胀气时。平安的方式是用有齿的组织镜提起一段腹膜，认真的触摸以确信没有其他组织存在，然后用手术刀警惕的切开提起的一段腹膜的一侧，以幸免伤及可能被夹在镒子中的小肠（图2B）°将小口扩大至可容两指，如此能够在打开切口全长的腹膜时爱惜脏器（图2C）。当沿原有切口手术时，要额外警惕幸免伤及下面的粘连或粘连的肠管。若是可能,新切口要超过原切口3到4cm如此打开腹膜时相对粘连少些。一旦腹膜被打开，川止血钳或Kocher钳提起筋膜和腹膜，如此能够看到粘连并可在直视下警惕分离，小肠和结肠也能够免于损伤。旁正中切口旁正中切口是距中线至4cm的垂直切口（）o切开皮下脂肪至前

10、鞘，切开与伤口长度相等的腹直肌前鞘位置不要超过距中线2-3cm（）。中间部份的腹直肌前鞘被分离到肌肉的内侧边缘。由于腹直肌到前鞘的肌腱附着点（腱滑）存在，使得这种分离在上腹部尤其困难°这些附着点位于剑下，脐，有时在两点之间的某处。当腱滑被游离出来后，节段的血管需要电凝、钳夹或结扎。一旦肌肉的前面和中间被游离，由于没有肌腱附着在后筋膜上，能够用拉钩向侧面拉开腹直肌。后鞘和腹膜能够垂直切开到与皮肤切口同长。腹直肌鞘的下部与上部有两点不同：在Douglas半圆线的下方后鞘普遍缺如，在下腹部腹壁下血管穿过切口的部位需要切断结扎。,上版部旁正中切口A：切口的上方斜行偏向中线,以避免缝合时器械过

11、度牵拉造成肋缘损伤。B：距中线切开腹直肌前鞘:游离腹直肌前鞘,直到暴露出腹直肌内侧缘。将腹直肌向侧方拉开,在前鞘切口的正下方,切开腹直肌后鞘及腹膜.旁正中切口幸免损伤神经，减少对腹直肌的创伤，提供了符合解剖且平安的闭合，功能恢复良好。若是需要，切口能够从剑突延伸到耻骨，通过切口上缘斜向中间延到剑突。当切口选择适那时，这种切口能够中意的用于任何腹腔内手术,尽管它比垂直切口花费时刻要多。理论上这种切口的优势是腹直肌处于其原先位置而且切口位于前鞘与后鞘之间，因此能够降低伤口裂开和切口疝发生的危险。事实上，当这些切口被从头打开时，肌肉的内侧缘都不可幸免地被瘢痕粘在后鞘的切口处，如此肌肉就没有有效的支持

12、切口。以上是旁正中切口的不太受欢迎的缘故。垂直分开肌肉的切口垂直分开肌肉的切口操作起来很象旁正中切口，只是将腹直肌在其内侧三分之一处纵行分开，然后将腹直肌后鞘和腹膜在同样位置切开。若是切口很短那么操作和修复都会专门快。当需要小切口时，例如放置Tenckhoff腹膜透析管，这种方式很令人中意。但是当需要大切口时，就要幸免采纳这种方式，因为它会对神经和肌肉造成较大损伤，而且要比中线切口乃至旁正中切口出血多。若是两条以上的神经被切断，那么术后相应区域的腹壁会变得薄弱。这种切口的最大优势是当打开既往旁正中切口的瘢痕时.，由于在肌鞘内将腹直肌与瘢痕组织分开很困难，因此分开肌肉会比较好。横切口或斜切口此刻

13、采纳的横切口或斜切口有几种类型（图1）o横切口能够是完全水平的,或是有几度的曲线。一样的，斜切口能够是直的或是弯曲的，能够有相当大的角度。这种切口能够局限在斜川L,也能够包括一侧腹直肌的一部份或是全数，乃至能够包括全数双侧腹直肌；当后一种切口平行于肋缘或在肋下2至3cm时，该切口被叫做箭头切口或双肋缘下切口Q横切口或斜切口多数沿着Langer线，如此比垂直切口美观。任何神经的切断通常局限于一根神经，少数情形下是两根。一样说来，关于上腹部和下腹部同时存在疾病时.，横切口或斜切口的暴露是有限的，除非患者矮而腹部或肋缘宽。对这种病人，脐上长横切口对多数腹内手术的暴露是中意的，除非病人的骨盆深。位置适

14、合的脐下切口关于盆腔、直肠乙状结肠和直肠的手术的暴露都是相当中意的。横的腱滑将腹直肌连接到腹直肌前鞘，如此当肌肉被切开时可不能明显收缩。在脐下没有腱滑，因此在该区域肌肉被切开时会收缩，但再次手术没有这种情形发生。应当注意幸免在耻骨联合或靠近耻骨联合的地址做横切口，因为若是发生疝，在切口的下缘没有足够的筋膜进行中意的修补。值得强调的是，不管是横切口仍是斜切口在闭合时大体上都比垂直切口有更大的内在强度，因为腹部的筋膜组织有横向散布的纤维。当切开时筋膜或多或少都会顺着或平行于纤维被切断：当缝合时，缝线垂直于筋膜的方向，而在垂直切口时缝线是垂直于纤维的方向而很容易撕开或割断筋膜，因此横切口要比垂直切口

15、更结实（图4和5）。这确实是垂直切口发生伤口裂开或切口疝的概率是横切口的3-5倍的缘故。A'B.A：纵行切口的缝合有其内在的缺息,即缝合方向与要紧横行走行的筋膜纤维的方向相同。当打结时,张力方向与纹理方向一致，如此取得的强度不如横切口那样强。B：当腹肌收缩,腹内乐增大时.缝线易于撕裂筋膜,使筋膜边缘分开。A.肋缘下切口和横切口可幸免纵切口在关闭方面的不足0A：切口方向与筋膜纤维方向平行,缝合和打结的方向与筋膜纤维纹理方向不同eB：横切口的第二个益处是肌肉收缩时的张力方向与切口方向一致,因此切缘不易分离。Kocher肋缘下切口右肋缘下切口经常使用于开放性胆囊或胆道手术，专门是在肋角宽的肥

16、胖或肌肉发达的个体（图1和6）。左侧肋缘下切口要紧用于择期性脾脏切除术。双侧的肋下切口为上腹部手术提供了良好的暴露，可用于肥胖病人的全胃切除、双侧肾上腺的前入路手术、肝大部切除和肝移植手术等。,Kocher切EA：肋缘下切口至少挹肋弓下缘两指宽,保证在肋缘下切口上方有足够的筋膜以供关闭时利用。B：通经常使用电刀横行或稍斜行切断腹直肌,其它肌肉侧向分离以便取得理想的切开长度。C：分两层缝合:深层为腹膜和腹直肌后鞘,另一层为腹直肌前鞘及腹外斜肌腱鹿。充分清洗皮下组织,但不缝合:能够用皮肤缝合器仃合皮肤或用可吸收线持续皮内缝合.标准的肋缘下切口是，从剑下至的中线处开始，沿肋下向侧方延长不同的长度，具

17、体视病人情形而定（图6A）。若是肝脏扩大，切口要向下移。切口不能过于靠近肋缘，因为若是发生疝必需在切口上缘有足够的腹壁进行中意的修补。在腹直肌前鞘被切开后，沿着伤口切开腹直肌，同时用电凝或结扎腹壁上动脉的分支和其他血管。侧腹部肌肉能够切开任意长度。尽管第八肋间神经不可幸免的要被切开，必然要警惕保留第九肋间神经以避免腹部肌肉组织薄弱。然后切口要进一步深切打开腹膜（图6B）。尽管腹直肌被切开，只要腹直肌前鞘和后鞘被修复，就可不能致使腹部肌肉薄弱，因为通常切口只切断一根肋间神经。由于肌肉有节段神经支配，可不能由于横切口或轻度斜切口而致使在该神经支配区域发生神经支配丧失的危险。这种切口愈合只会致使在肌

18、肉上显现额外的医源性纤维瘢痕。Rockey-Davis切口就McBurney的观点来讲，McBurney切口是一种斜切口，作为对这种经典切口的改良，Rockey-Davis切口是一种横切口，后者更符合美观的需要。这种切口被用于开腹阑尾切除术和盲肠造口术。该切口的位置和长度取决于估量的阑尾的位置和腹壁脂肪的厚度。一种有效的方式是在病人麻醉后进行腹部触诊。若是触到肿块那么在其上方切口。若是没有触到任何东西，那么切口以脐与酩前上棘连线中外1/3点的麦氏点为中心。皮肤切口为横向（图1）。当皮肤与皮下组织被切开后，外层斜行腱膜沿着其纤维的方向被打开暴露出内层斜行腱膜（图7A）。打开包埋的筋膜，沿着纤维的

19、方向由腹直肌鞘侧界斜行切开肌肉（图7B）。下面的横行的腹部肌肉一样沿着其纤维的方向切开，暴露出腹横筋膜和腹膜（图7C）。事实上通过在肌肉中央伸入一把闭合的Kelly然后垂直于纤维的方向撑开来切断肌肉。术者的食指也能够轻柔的分开肌肉。在腹膜上开一个小口然后依照所需扩大到能够暴露阑尾和盲肠的交壤部份（图7D）o若是需要进一步暴露，能够打开腹直肌前鞘，向中间撑开肌肉，向中间扩大腹膜切口到腹直肌后鞘和下面的腹膜，通过这种方式能够扩大伤口。,经肌肉的Rockey-Davis（改良的McBurney）切口,比较传统的麦氏切口而言,能够达到最正确的愈合。A：于麦氏点横向切开皮肤,用刀切开一小部份腹外斜肌腱膜

20、后,将Metzenbamn剪轻轻张开,向内树和外侧推动,以分开腹外斜肌腱膜。B：用手术刀或电切刀划开腹内斜肌,用钝头止血钳穿过肌肉,并垂直肌纤维方向张开。然后,术者用示指尖插入肌肉,与肌纤维垂直方向轻轻扩大开口,使拉钩能够且入，以牵开肌肉边缘。C：腹横肌切开方式同1D：横行切开腹膜,长度达切口的一半,由于牵拉腹膜边缘能够使开口伸展到足够大,而没必要切开腹膜太长,如此能铭箍化关腹时的操作.E：腹膜和腹横筋膜用可吸收线持续缝合关闭,关闭腹内斜肌表面的筋膜,以闭合腹横肌和腹内斜肌。腹外斜肌腱膜用可吸收线中断缝合。若是腹腔有脓液或粪便,皮肤和皮下组织可开放。若是需要横向扩大伤口（Weir伸展），能够通

21、过切开和分离侧腹部的三层肌肉来实现。这种扩展的断肌肉切口有时可在适宜的个体上用于右半结肠切除术，尽管横行的部份肌肉切口更适于这种手术。在左侧类似的切口可用于乙状结肠造口术，或在适宜的个体上通过左侧的横切口行乙状结肠切除术，此切口也能取得中意成效。脐下双侧横切口，一侧向上延伸到左胁腹第n或12肋，超级适于扩大的左半结肠切除术，它能够为结肠脾曲提供最正确的暴露。Pfannenstiel切口Pfannenstiel切口经常使用于妇科手术，或有时用于男性腹膜外耻骨后前列腺切除术。皮肤切口弧形位于椎间皱褶其中点位于耻骨联合上5cm左右（图8A）°暴露双侧腹直肌前鞘沿伤口全长横行分离。用止血钳提

22、起腹直肌鞘的上下缘，如此能够将下面的腹直肌普遍地解剖，向上几乎可到脐，向下到耻骨联合（图8B）。接着撑开腹直肌，在中线垂直打开腹膜，如此能够爱惜位于伤口下缘的膀胱。这种暴露是相当有限的，当手术可能涉及到盆腔外时不能采纳这种切口。这种切口位于皮肤皱褶，留下的瘢痕很难看出，同时还能够被部份阴毛遮盖。,Pfannenstiel切口通经常使用于妇产科手术,但除输卵管卵巢的手术外,一般外科医生很少使用,A：切口位于皿:闿联合上方不超过4、5cm的位置,在双侧潞前上棘间,沿皮纹方向切开。B：横向切开双树腹直肌前鞘,并将前鞘向上下钝性游离。于正中线处分开小锥状肌.横向切开腹横筋膜和腹蟆,注意爱惜下方的膀胱,

23、幸免损伤。腹膜后和腹膜外入路腹膜后和腹膜外入路减少了对腹腔内脏器的操作并限制了术后出血、积脓或腹膜外区域的尿液外渗。在那个地址的出血要比发生在腹膜腔容易填塞。感染也比在腹腔内更易局限和引流。不伴有脏器移位的腹膜外手术，降低了术后肠阻塞的发生。这种切口可用于肾脏，输尿管，肾上腺，膀胱，脾动静脉，腹股沟疝，腰交感神经节，腔静脉，腹主动脉，和骼总、骼内、骼外静脉手术。三种经常使用的切口包括腰部、肾上腺区和骼窝的腹膜外入路。腰部的腹膜外入路腰部的腹膜外入路最经常使用于肾切除术，主动脉手术，腰交感神经切除术或输尿管切开取石术。在右边的手术，病人取仰卧位，右边举高30至45度同时右膝和右.微屈曲。切口起于

24、腹直肌鞘外缘脐水平在胁腹向第12肋延伸长12至20cm（图9A）。若是需要的话能够切除一部份肋骨，必需要警惕不要损伤下面的胸膜。皮肤和皮下组织能够在有限的范围内从下面的筋膜上分离，沿其纤维的方向打开腹外斜肌、腹内斜肌和腹横肌。逐层打开进行暴露。当进入腹膜后间隙时，用手指和海绵棍钝性分离腹膜和腹膜后脂肪并向前移开。必需要警惕不要在腰大肌后分离。这种常见错误能够致使层次不清和出血。通过如此不断的向前推动，能够轻易识别出交感神经节、输尿管和肾下极（图9B）。在右边能够暴露腔静脉，左侧能够暴露主动脉。若是不警惕打开腹膜，必需当即用可吸收线持续缝合关闭。手术完毕后，将腹膜后脂肪和脏器复位，肌肉用永久或可

25、吸收缝线持续逐层缝合。A：进入般膜后的左腰部入路,专门适合于肾、肾上腺、肾下腹主动脉的我露。B：钝性游离腹膜外膈肪及软组织,52露腹腔干、肠系膜上、左肾及肠系膜下动脉的起始部。肾上腺的腹膜后入路肾上腺的腹膜后入路是常采纳的入路，当病人有嗜铭细胞瘤（这种病人常采纳腹部探查横切口）或是右肾上腺的大肿瘤，专门是疑心为癌症时，不用这种切口。后入路对脏器或脾脏的意外损伤的危险小，因为分离完全是在腹膜后间隙进行的。在右肾静脉与腔静脉的汇合处分离和结扎右肾静脉，这在肾上腺切除术中是最重要的一步，出于后入路操作，使这一步也变得简单了。术后肠阻塞也很少见。更重要的是，较那些采纳腹部横切口入路进行肾上腺切除的病人

26、，这些患者疼痛较轻，同时较少发生肺部归并症，因此缩短了总住院时刻。患者取俯卧折刀位以排除腰部的脊柱前凸。切口呈曲线形，自第10肋（距中线向外侧三指宽）到酩靖（距中线向外侧四指宽）（图10A）。切口向深部通过皮下脂肪，腰背筋膜的后层和背阔肌的纤维，其起源于筋膜后层。如此能够暴露竖脊肌，向中间脊柱方向牵拉暴露腰背筋膜的中层和第12肋。在其正下方的腰方肌通过腰背筋膜就能够够看到了。儿根血管和神经穿过筋膜进入竖脊肌.这些血管和神经能够平安的钳夹、分离和结扎。用电刀分离竖脊肌和笫12肋的附着点，在骨膜下切除肋骨，同时要警惕不要损伤下面的胸膜（图10B）o沿腰方肌的侧缘纵行切开腰背筋膜，暴露Gerota筋

27、膜以探查肾脏和肾周围脂肪。此刻能够直视下方的与切开的笫12肋床平行的肋间血管。肋间神经通常在血管下近处。钳夹、分离、结扎血管，同时轻柔的将神经向下牵拉。肾及肾上腺手术的后入路途径。A：1型切口,上方起始于第10肋,下至12肋以下6、10cmB：切除第12肋以利于故露。C：切开附者在第12肋上的横膈,注意幸免进入斶膜腔。若是斶腰腔开放,那么置入胸腔闭式弓I流管并关闭破损处,此引流管能够在缝合皮肤时，由麻醉师给予气道正乐时拔除。能够识别出横隔后方的纤维插入到第12肋的骨膜。胸膜在其正上方。通过过度通气能够看到肺下界。分离横隔的附着点并轻柔地推开胸膜（图10C）。由于误入胸膜腔所致的气胸在关闭时很容

28、易处置。在胸膜间隙置入一根大孔径导管并从伤口伸出。在导管周围认真闭合筋膜层。在关闭皮肤之前，将肺过度通气以排出胸膜腔内的所有空气，在正压通气时快速将导管拔出。骼窝的腹膜后入路酩窝的腹膜后入路用于暴露远端输尿管、膀胱、酩总血管、下腹部血管和监外血管。这种入路最经常使用于骼窝的肾移植和骼动脉的手术。该切口自瞄前上棘上2cm到耻骨联合（图HA）。若是需要的话能够向头部延伸到肋缘。沿与皮肤切口一致的方向分离腹外斜肌、腹内斜肌、腹横肌和腹横筋膜。腹股沟的内环和外环无法看到，因为它们位于切口下缘的下方。进入腹膜外区域后，向上和中间钝性分离腹膜外脂肪和腹膜，并用拉钩固定在那里。这种切口对酩窝的暴露超级好（图

29、11B）。逐层闭合，用可吸收或不可吸收缝线持续或中断缝合每一层肌肉和筋膜。若是在暴露时打开了腹膜，必需当即缝合。右下腹的腹膜外径路要紧应用于潞曲管、输尿管、膀胱的手术,诸如:肾移植、骼动静脉的显露、盲肠后及腰大肌的脓肿弓I流和腹膜后肿瘤的切除等。A：关于较废的患者或脓肿需要引流时,可缩小切口。B：向内侧钝性分离腹膜，品露腰大肌及输尿管前方的性腺动静脉。胸腹联合切口胸腹联合切口，通过将胸膜腔和腹膜腔变成单一的空间，暴露成效超级好。这种切口适于置于左侧或右边，用于下段食管或胃贲门或二者的损伤：也一样适于一些肝右叶切除，门腔分流，普遍脾粘连，和其他庞大上腹部肿物，多数涉及肾脏和肾上腺。肾血管水平以上

30、的主动脉瘤能够通过延长的抵达下腹部的联合切口暴露，但如果是腹膜外入路能够达到中意成效的话那么优先考虑。若是手术能够通过单一的腹部切口平安地完成更好，因为这要比胸腹联合切口的并发症的发生率低。若是可能的话，要尽可能幸免由于切断肋骨或肋间神经损伤所致的疼痛等问题。患者取“corkscrew”位。胸部置于侧位同时腹部用沙袋水平举高45度（图12A）o这对胸部和腹部都是最正确体位。关于下段食管癌或胃癌的患者，建议在开胸之前先做腹部切口以决定可否切除。最好先做右肋下的上腹部切口，如此能够直接延伸到左胸切口的部份。另外，也能够采纳中线切口，其上端成角斜向延伸到右.边或左侧第8肋间隙。肋骨切除不是必需的，因

31、为肋间入路能够提供中意的暴露。第8肋间隙专门好识别，因为它就位于肩胛下角的下后方。,左腌腹联合切口要紧显露食道下段和胃,应用于上1/3胃部肿瘤的切除,食道返流性挨病,肾上腹主动脉痛的医治等。A：“corkscr”体位:倾斜与手术分15度角侧卧位。B：切口通常从腹部开始延伸至胸部,切口大小视手术要求而定,一样达到第八肋间处,打开阳腔及胸腔。C：隔肌切开至食道裂孔处.D：隔肌切开也能够如下图,距左侧胸壁2、3an,此切口尽管较长,但利于保留隔神经功能,关于患有慢性肺部挨病的人尤其重要。一旦开腹，胸部切口必需向深部通过背阔肌、前锯肌和腹外斜肌。切开第8肋间隙的肋间肌以打开胸膜腔，分离肋缘。或去掉一段

32、肋软骨，如此有利于以后关胸，或用手术刀将肋缘切成形。放入一个Finochietto自动拉钩并缓慢打开扩大肋间隙（图12B）。放射状切开横隔并结扎和分离隔血管。横隔切口通常指向食管裂孔（图12C）,但它能够沿胸壁向后方进行肾脏和肾上腺手术。若是估量的手术不需要抵达食管裂孔，能够将横隔在距胸壁附着点2-3cm处弧形切开（图12D）。如此只会在横隔上留下一个小范围的永久性麻痹。手术完成后，胸部的胸膜腔引流管通过另一切口穿出。横隔用双层不可吸收线中断褥式缝合。肋骨周围的缝合要绕过肋骨，用粗尖针和1-2根粗线穿过切开的肋软骨两头以固定肋弓。当缝合后肋软骨的软骨接合点处的V形切口容易绞索在一路，如此减少了

33、术后疼痛。然后用铝肠线，聚羟乙酸线（Dexon线）或聚丙烯线逐层关闭胸部肌肉。再逐层关闭腹部肌肉。这种切口并发症的发病率高。单独的胸部或腹部切口都更易耐受。腹部切口的修复很多手术医师喜爱用2根一号聚丙烯线从一端持续缝合中线切口（图2D和E）o因为必需花力气把这种大结埋进去。要用距伤口边缘的宽的边距，而且要距离近1cm,同时必需包括皮肤和皮下脂肪的腹壁各层。若是手术时刻不是一个要紧问题，能够采纳0或1号聚二恶烷酮线或聚丙烯线，距切开的筋膜单纯中断缝合。皮肤用尼龙线或钉皮器关闭。不需要关闭腹膜，专门是有严峻胀气的病人，这种情形下腹膜很容易撕裂。大量研究说明剖腹手术的伤口愈合与腹膜是不是关闭无关。但

34、，当打开腹膜进行剥离时，骨盆的腹膜修复是有价值的。绝对不能够将引流管或造疹口直接通过腹部要紧切口，如此会致使愈合不良，容易感染，并显现脓度症。腹壁全层的减张缝合已经很少用了，因为如此会致使疼痛和留下明显的瘢痕。但关于使用类固静激素或有腹腔内败血症的患者减张缝合就很有效了。关于难处置的关腹，能够用几针宽间距埋藏式的中断全层缝合来增强伤口；也能够用持续缝合来关闭，但中断缝合更好。关于腹部伤口裂开，一些外科医生用8号线深埋缝合关腹，但Gambee缝合更好（图13）。,当需要单层缝合腹壁全层时,不仅要包括腹膜和筋膜,还要包括所有的层次,和皮肤,通过改良的Gambee缝合能够极好地关闭伤口。利用双股或粗

35、的单.股尼龙线或聚丙烯缝线,进针深度应距离伤口边缘有足够的距离,通常，若是不缝合皮肤,如图中所示,距离能够格微近一些.然后将缝针穿过腹蟆和后鞘后穿出,将缝针调转方向,按一样方式缝合对侧,从腹腔缝至鞘膜上方,或从皮肤穿出。这种缝合方式的目的是幸免全层缝合的“cheesecuser”效应,这种效应即使在打结很紧时,也会使腹膜和鞘膜向上隆起。如此缝合后,通过收紧底部缝线,使伤口成为内翻的V字形.这种缝合,在肠管运动时,其缝线有损伤肠管的风险。当Gambeu缝合打结时,将切缘靠近,但可不能产生切割作用,因为缝线与切缘强得很近.A：由于坏死或感染必需普遍切除筋膜时,会造成一期关闭切口很困难或不可能,这时

36、可以使用人造网片以减低腹腔内压力，关闭伤口。若是切口需要多次开放（如普遍坏死性胰腺炎）,可在网片中缝入拉链。若是再次开腹的可能性不大,利用多聚四氟乙烯或Vicryl网片,成效中意,但建议利用双层的Vicryl网片，以增加这种可吸收网片的张力。B：能够利用负压引流,每6小时改换敷料,以维持伤口干燥,并维持引流管在正确的位置。最平安的关闭感染坏死的裂开伤口是用2号尼龙线全层缝合（包括皮肤的全层），再用Gambee技术。对所有发生脓血症的病人，要放开皮肤和皮下组织，以幸免皮下死腔。若是这种伤口几天后变得清洁，皮缘可用缝线对合，最好是用拉合胶条（Steri-Strip）。关于Kocher切口咱们偏向于

37、在深部结构关闭两层，腹直肌后鞘和腹膜川可吸收缝线持续缝合（图6C）,腹直肌前鞘单独用不可吸收线缝合。Rockey-Davis切口逐层关闭，腹膜和和腹横筋膜也要用长效可吸收缝线别离缝合，象聚二恶烷酮线，Vicryl线或聚羟乙酸缝线。关于反复开腹的的患者，例如胰腺坏死和败血症，体会证明反复打开和缝合的切口容易发生筋膜坏死和坏死性感染。这种病例是应用移植物的指征，例如Marlex网片和Silastic补片，乃至是可吸收的Vicryl网片（图14A）引流管要穿过网片以引流前48小时的渗出（图14B）o再探查术要经原切通过移植物，这时移植物已经在关闭时缝合以维持腹壁的完整性。有些病人由于肠管高度水肿，在关腹时若是利用病人的自身组织可能会致使腹压过高，阻碍闭合的平安性，这时确实是临时应用移植物的指征了。随着水肿消退，网片会变得有褶皱，直到它最终被去掉，这时就能够够进行以前延迟的筋膜的闭合了。关于由于外伤或筋膜坏死性感染所致的急性腹壁缺损，需要进行多时期的修补。第一步植入移植物以维持腹腔内脏器的位置。