污水处理厂(场)排放污染物申报登记统计表

1、排污类型污水废气固体废物噪声附件四:污水处理厂场排放污染物申报登记统计表试行 申报年度：口口行政区划代码 口口 - 单位名称盖章 法定代表人签章 申报单位法人代码 口口口 - 填表人报出日期：年月日国家环境保护总局制一、根本情况及上年污染物排放情况表1-1单位根本信息1.单位地址省自治区、直辖市市地、州、盟县市、旗、区乡、镇及街道、路号2.中心经度o/"3.中心纬度o/"4.总占地面积5.联系人6. / 7.电子邮件8.通讯地址9.邮政编码10.开业日期年月日11.开户行12.帐号13.污水处理 设施类型城镇污水处理厂工业区污废水集中处理装置蒙其他14.污水处理级别一级 二

2、级 三级 15.污水处理方法16.污水处理能力 万吨/日17.上年度污水 再用量万吨18.最近一次建设 的工程名称19.建设日期20.上年新增处 理能力吨/日21.上年处理费用 收入万元22.上年运行费用万元23.上年缴纳排污 费总额万元24.上年环境违法 罚款万元25.单位类别26.登记注册 类型 27.隶属关系28.上年末固定资产 原值万元29.上年运行天数30.年末职工人数31.排污许可证编号表1-2-1上年进水口汇总情况1.进水量万吨2.其中达标水量万吨3.其中超标水量万吨4.进水口编号5.进水口名称6.进水口位置7.集纳范围进水量吨8.合计9.达标量10.超标量nnn表内指标关系：仁

3、8，2=、7 9，3=7 10，n代表进水口个数表1-2-2进水口污染物情况1.进水口编号2.进水口名称3.经度5.日均进水量吨/日4.纬度6.污染物名称7.污染物浓度毫克/ 升6.污染物名称7.污染物浓度毫克/ 升6.污染物名称7.污染物浓度毫克/ 升6.污染物名称7.污染物浓度毫克/ 升化学需氧量(13)生化需氧量(14)氨氮(11)(15)总磷(12)(16)1.进水口编号2.进水口名称3.经度5.日均进水量吨/日4.纬度6.污染物名称7.污染物浓度毫克/ 升6.污染物名称7.污染物浓度毫克/ 升6.污染物名称7.污染物浓度毫克/ 升6.污染物名称7.污染物浓度毫克/ 升化学需氧量3生化

4、需氧量4氨氮5总磷26表1-3上年出水口汇总情况1.出水口 名称2.出水口编号3.出水口 位置4.经度6.功能区 类别5.纬度7.执行标准 级别一级 二级口 三级8.排放去向10.排放量万吨11.其中：达标排放量13.自动监控 仪器名称9.水体名称12.其中：超标排放量14.污染物名称15.执行标准值毫克/升16.平均浓度毫克/ 升污染物排放量吨14.污染物名称15.执行标准值毫克/ 升16.平均浓度毫克/ 升污染物排放量吨17.合计其中其中18.达标排放量19.超标排放量17.合计18.达标排放量19.超标排放量化学需氧量11烷基汞生化需氧量2总镉悬浮物13总铬动植物油14六价铬石油类15总

5、砷阴离子外表活性 剂16总铅总氮(17)氨氮(18)总磷(19)总汞(20)表1-4上年燃烧废气及污染物排放情况1.排放口名称及编号2.废气排放量吨3.其中达标 排放量吨4.其中超标 排放量吨5.功能区类别6.是否两控区是口 否口7.设备名称8.排放口高度米9.出口内径米10.执行标准 类别11.污染物名称浓度毫克/立方米排放速率千克/小时16.数据来源17.污染物排放 量吨11.污染物名称浓度毫克/立方米排放速率千克/小时16.数据来源17.污染物排放 量吨18.林格曼黑度12.执行标准值13.排放浓度14.执行标准值15.速率12.执行标准值13.排放浓度14.执行标准值15.速率二氧化硫

6、0 1 2 3 4 5 烟尘表1-5上年污泥产生及去向情况单位：吨1.污泥产生量2.综合3.其中综处置量贮存量12.历年13.排放量利用量合利用往 年贮存量4.合计5.符合 环保标准处置量6.不符合 环保标准 处置量7.其中运 往集中处 置厂量8.处置往年 贮存量9.合计10.符合环保标准 贮存量11.不符合环保标准 贮存量累计 贮存量表1-6排污许可证情况污 水1.污染物名称2.污水中污染物允 许排放量吨/年3.最咼允许 排放浓度 毫克/ 升废 气5.污染物名称6.废气中污染物允 许排放量吨/年7.最咼允许 排放浓度 毫克/立方米4.污水允许排放量 万吨/年8.废气允许排放量 万标立米/年表

7、1-7上年污水处理扩、改建工程建设情况1.工程名称2.开工年月3.建成投产年月4.方案总 投资万元5.至上年 底累计完 成投资万元上年完成投资及资金来源万元12.上年竣工工程设计 及新增处理 能力6.合计7.国家预算内资 金其他资金8.合计其中9.国内贷款10.利用外资11.企业自筹备注：1、前年已竣工投入使用的工程不再填报，已纳入建设工程环境保护“三同时管理的工程不再填报2、治理设计能力单位为吨/日。表内指标关系：5 > 6, 6=7+8表1-8上年废气、固体废物、噪声污染治理工程建设情况1.污染治理工程名称2.治理类型3.开工年月4.建成投产年月5.方案总 投资万元6.至上年 底累计

8、完 成投资万元上年完成投资及资金来源万元13.上年竣工工程设计 及新增处理能力7.合计8.国家预算内资金其他资金9.合计其中10.国内贷款11.利用外资12.企业自筹备注：1、前年已竣工投入使用的工程不再填报，已纳入建设工程环境保护“三同时管理的工程不再填报。2、固体废物治理设计能力单位为吨 /日，废气治理设计能力单位为标立方米/时，噪声治理填降低“分贝值。表内指标关系：6 > 7, 7=8+9个人收集整理 勿做商业用途图1单位平面示意图图3其它污染治理工艺示意图、本年污染物排放申报表2-1污染物排放年汇总表污水废气固体废物吨1.污水再用量 万吨2.污水 排放量万吨5.燃烧废气 排放量万

9、标立米8.固体 废物名称9.产生量10.综合利用量11.处置量12.贮存量13.排放量3.水污染物 名称4.排放量吨3.水污染物 名称4.排放量吨3.水污染物 名称4.排放量吨6.气污染物 名称7.排放量吨污泥汞石油类二氧化硫镉氨氮烟尘六价铬(11)铅(12)砷(13)挥发酚(14)氰化物(15)化学需 氧量(16)表2-2-1污水处理厂进水口月情况1.进水口名称2.进水口编号3.进水量吨4.进水量数据来源5.污染物名称6.执行标准值毫克/ 升7.浓度毫克/ 升8.浓度数据来源5.污染物名称6.执行标准值毫克/ 升7.浓度毫克/ 升8.浓度数据来源化学需氧量生化需氧量氨氮(11)总磷(12)(

10、13)(14)(15)(16)数据来源：A污染物自动监控仪器 B监督性监测C自测D物料衡算E排放系数。表2-2-2污水处理厂出水口月情况1.出水口名称2.出水口编号3.污水再用量(吨)4.数据来源5.污水排放量(吨)6.污染物名称浓度(毫克/ 升)9.数据来源排放量(千克)6.污染物名称浓度(毫克/ 升)9.数据来源排放量(千克)7.执行标准值8.浓度10.合计11.达标量12.超标量7.执行标准值8.浓度10.合计11.达标量12.超标量化学需氧量(11)粪大肠菌群数生化需氧量(12)总汞悬浮物(13)烷基汞动植物油(14)总镉石油类(15)总铬阴离子外表活性剂(16)六价铬总氮(17)总砷

11、氨氮(18)总铅总磷(19)色度(20)数据来源：A污染物自动监控仪器 B监督性监测C自测D物料衡算E排放系数。表内指标关系：10=5X 8 , 10=11 或 10=12(当 8< 7 时，10=11 ;当 8 > 7 时，10=12) 表2-2-3燃烧废气排放口污染物月排放情况1.排放口名称 及编号2.废气排放量标立方米3.废气排放 量数据来源4.排放时间 小时5.林格曼黑度级0 1 2 3 4 5 6.燃料名称7.燃料产地8.燃料用量吨 或立方米9.燃料硫分%10.燃料灰分%11.燃料热值12.污染物名称排放浓度毫克/立方米排放速率千克/小时17.数据来源排放量千克13.执行

12、标准值14.排放浓度15.执行标准值16.排放速率18.合计19.达标排放量20.超标排放量二氧化硫烟尘表内指标关系：18=2X 14, 18=19或18=20 当14< 13时，18=19 ;当14> 13时，18=20个人收集整理 勿做商业用途 数据来源:A污染物自动监控仪器 B监督性监测C自测D物料衡算E排放系数表2-2-4污水处理厂厂界废气月排放情况1.废气浓度最高监测点名称2.废气浓度最高测点位置3.编号4.产生废气的处理工艺5.功能区类别6.执行标准类别7.污染物名称浓度毫克/ 升10.超标天数7.污染物名称浓度毫克/ 升10.超标天数7.污染物名称浓度毫克/ 升10.

13、超标天数8.执行标准值9.超标浓度8.执行标准值9.超标浓度8.执行标准值9.超标浓度氨臭气浓度无量纲硫化氢甲烷表2-2-5污水处理厂污泥月排放情况单位：吨1.污泥产生量2.综合利用量处置量贮存量10.排放量3.合计其中7.合计其中4.符合环保 标准处置量5.不符合环保 标准处置量6.其中运往 集中处置厂量8.符合环保 标准贮存量9.不符合环保 标准贮存量表2-2-6边界噪声月排放情况1.测点名称2.测点位置3.对应噪声源及 编号4.噪声源 性质5.功能区 类别6.昼间噪声排放时-时11.夜间噪声排放时-时17.边界超标长7.执行 标准Leq dB(A)8.等效 声级 dB(A)9.超标分贝数

14、10.超标 天数12.执行 标准Leq dB(A)13.等效 声级 dB(A)14.峰值 声级 dB(A)15.超标分贝数16.超标天数度是否 超过100米审核意见经办人意见：经办人：年 月曰环境监察机构审核意见：负责人：单位盖章年 月曰本申报表需附的相关材料:1进、出水质、水量监测报告单复印件;2、当年新增出水口情况说明；3、环保部门要求提供的其他相关资料：1(2)(3)排放污染物月变更申报表试行单位名称公章：申报单位法人代码口口口 - 口个人收集整理勿做商业用途年月污水处理厂进水口情况1.进水口名称2.进水口编号3.进水量吨4.进水量数据来源5.污染物名称6.执行标准值毫克/ 升7.浓度毫

15、克/ 升8.浓度数据来源5.污染物名称6.执行标准值毫克/ 升7.浓度毫克/ 升8.浓度数据来源化学需氧量生化需氧量氨氮(11)总磷(12)(13)(14)(15)(16)9.变更原因数据来源：A污染物自动监控仪器 B监督性监测C自测D物料衡算E排放系数。填表人：环境监察机构审核意见：联系 经办人意见：报出日期：年月日负责人意见：年月日盖章国家环境保护总局制排放污染物月变更申报表试行单位名称公章：申报单位法人代码口口口- 个人收集整理 勿1.出水口名称2.出水口编号3.污水再用量吨4.数据来源5.污水排放量吨6.污染物名称浓度毫克/ 升9.数据来源排放量千克6.污染物名称浓度毫克/ 升9.数据

16、来源排放量千克7.执行标准值8.浓度10.合计11.达标排放量12.超标排放量7.执行标准值8.浓度10.合计11.达标排放量12.超标排放量化学需氧量11粪大肠菌群数生化需氧量12总汞悬浮物13烷基汞动植物油14总镉石油类15总铬阴离子外表活性剂16六价铬总氮17总砷氨氮18总铅总磷(19)色度(20)13.变更原因做商业用途数据来源：A污染物自动监控仪器 B监督性监测C自测D物料衡算E排放系数。表内指标关系：10=5X 9, 10=11或10=12当9< 7时，10=11 ;当9> 7时，10=12个人收集整理 勿年月污水处理厂出水口情况做商业用途填表人： 联系 报出日期：年月

17、环境监察机构审核意见： 经办人意见：日负责人意见：年月日盖章单位名称公章：国家环境保护总局制排放污染物月变更申报表试行申报单位法人代码口口口 - 口个人收集整理勿做商业用途年月污水处理厂燃烧废气排放口污染物排放情况1.排放口名称 及编号2.废气排放量 标立方米3.废气排放 量数据来源4.排放时间 小时5.林格曼黑度级0 1 2 3 4 5 6.燃料名称7.燃料产地8.燃料用量 吨或立方米9.燃料硫分%10.燃料灰分%11.燃料热值12.污染物名称排放浓度毫克/立方米排放速率千克/小时17.数据来源排放量千克13.执行标准值14.排放浓度15.执行标准值16.排放速率18.合计19.达标排放量2

18、0.超标排放量二氧化硫烟尘21.变更原因表内指标关系：18=2X 14, 18=19或18=20 当14< 13时，18=19;当14> 13时，18=20数据来源:A污染物自动监控仪器 B监督性监测C自测D物料衡算E排放系数个人收集整理 勿做商 业用途填表人：环境监察机构审核意见：联系 经办人意见：报出日期：年 月 日负责人意见：年 月 日盖章国家环境保护总局制排放污染物月变更申报表试行单位名称公章：申报单位法人代码口口口 - 口个人收集整理勿做商业用途年月污水处理厂厂界废气排放情况1.废气浓度最高监测点名称2.废气浓度最高测点位置3.编号4.产生废气的处理工艺5.功能区类别6.执行标准类别7.污染物名称浓度毫克/ 升10.超标天数7.污染物名称浓度毫克/ 升10.超标天数7.污染物名称浓度毫克/ 升10.超标天数8.执行标准值9.超标浓度8.执行标准值9.超标