腰椎间盘突出症的诊断和治疗四川省人民医院骨科刘仲前

1、腰椎间盘突出症的诊断和治疗四川省人民医院骨科刘仲前概要发病年龄和性别 青壮年 男性腰椎间盘突出的平面 最常见L4-5 L5-S1 解剖 椎间盘的结构 软骨板+纤维环+髓核+前、后纵韧带 椎间盘的特点 血供差 纤维环周边有丰富的神经末梢解剖腰椎间盘与神经根的关系lL3、L4神经根：相应椎体上1/3或中1/3水平出硬膜囊lL5神经根：L4、5椎间盘水平或其上缘穿出lS1神经根：发自L5、S1椎间盘上缘或L5椎体下1/3水平解剖不同平面的椎间盘压迫相应的神经根L3、4椎间盘：L4神经根L4、5椎间盘：L5神经根L5、S1椎间盘；S1神经根诊断症状：l腰痛和放射性下肢痛l腰肌痉挛、脊柱畸形和活动受限l

2、跛行：尤其在伴有腰椎管狭窄者l运动功能减退l大小便功能和性功能障碍诊断体征l棘突间旁侧压痛与放射痛l受累神经根支配的肌肉发生萎缩，肌力减退l感觉异常：过敏、减退或消失、鞍区感觉异常l腱反射改变诊断特殊检查l直腿抬高及加强实验l健腿抬高实验l屈髋伸膝实验l颈静脉压迫实验诊断常用辅助检查l腰椎X线平片lCTlMRI诊断非常用辅助检查l碘剂脊髓造影l腰穿及脑脊液检查l超声图检查l肌电图检查诊断定位：哪一个间隙定型：旁侧型、中央型、游离型有无椎管狭窄是否多节段鉴别诊断腰椎管狭窄l间歇性跛行是该病最突出的症状l症状重、体征少l保守治疗效果差l常常与腰椎间盘突出症同时存在，40%lCT检查常可以明确鉴别诊

3、断椎管内肿瘤l病程：进行性、休息不能缓解lCT检查鉴别诊断腰椎结核l腰痛、少数有神经根激惹症状l结核的全身症状lX线片显示有骨质破坏、椎间隙变窄l血沉、结核抗体等鉴别诊断骶髂关节劳损l放射痛不明显，小腿或足不受影响l无肌力、感觉、反射改变l压痛部位不在棘突间旁侧，无放射治疗非手术治疗手术治疗非手术措施牵引牵引按抖复位法手术治疗原则：无菌操作、尽可能小的创伤、最大程度的保留骨和软组织结构手术治疗适应证：l症状重、经非手术措施治疗无效的；l有相应肌群肌力减退、感觉减退以及马尾神经损害；l有间歇性跛行者；l合并腰椎峡部不连及脊椎滑脱者；l反复发作的中青年患者，为尽快恢复其劳力，可放宽手术指针。手术治

4、疗开放性手术：传统手术 椎间盘镜：单纯性、单节段、外侧型椎间盘突出症为其最佳适应症开放性手术椎板开窗法腰椎间盘摘除术半椎板切除腰椎间盘摘除术全椎板切除腰椎间盘摘除术手术中注意定位；S1椎板坡度较大，其下一般无黄韧带，且棘突无活动，是良好的定位标志注意好发节段，并选择好术式辨清突出物与神经根的关系手术中注意有时神经根受压变扁甚至与突出的椎间盘发生粘连，术中小心剥离，牵拉不可用力太大，保护好神经根小心处理椎内静脉丛或神经根伴行血管的出血因广泛椎板切除可产生脊椎不稳，可考虑施行横突间融合术术后注意平卧硬板床3-5小时，腰部垫一扁枕，以利压迫止血术后尽早行腰背肌功能锻炼半椎板和全椎板切除者应卧床4-8

5、周，3-6个月内避免腰部负重术后并发症及防治神经根刺激症状及大小便功能障碍：术中注意神经根及硬膜囊的牵拉；术后可适当运用激素及行尽早小便的功能训练血肿压迫症状：术中仔细止血；术后引流管或引流条的应用及必要时止血药的应用能够起到很好的预防作用椎间隙感染：术中无菌操作；术后合理运用抗生素椎间盘镜优点：创伤小，恢复快适应症：l旁中央型、外侧型椎间盘突出症l突出的髓核组织部分钙化的椎间盘突出症l脱出游离的髓核已机化成一块的游离型椎间盘突出症l合并侧隐窝狭窄的椎间盘突出症椎间盘镜缺点：暴露欠充分，视野不开阔，操作受限禁忌症：l中央型、极外侧型椎间盘突出症l突出髓核组织完全钙化l伴有椎节不稳或椎间隙严重狭窄、中