结缔组织病并发重症肺炎39例临床病原学分析

1、结缔组织病并发重症肺炎39例临床病原学分析打开文本图片集摘要目的研究入住ICU的结缔组织病（CTDs）并发重症肺炎患者的病原学特点,探讨其与临床表征和预后转归的关系，深化CTDs并发重症肺炎的临床认识。方法回顾2011年1月2016年12月我院ICU收治的CTDs并发重症肺炎病例。收集患者病历资料，对比分析治疗成功与治疗失败患者的临床及微生物学特点。结果纳入39例CTDs并发重症肺炎患者，获取阳性病原学结果58份。治疗成功24例（61.5%），治疗失败15例（38.5%）,其中死亡10例（25.6%1肠道革兰阴性杆菌26例（44.8%非发酵革兰阳性杆菌12例（20.7%1革兰阳性球菌7例（12

2、.1%真菌感染9例（15.5%病毒感染4例（6.9%与治疗成功患者比较，治疗失败者APACHEU评分更高（23分vs19分，P=0.041）;罹患间质性肺病（73.3%vs37.5%,P=0.048使用糖皮质激素（100.0%vs70.8%尸=0.031有创机械通气（60.0%vs20.8%,P=0.019）及耐药微生物感染比例更高；混合感染（2种病原微生物）更多见（66.7%vs25.0%,P=0.018结论入住ICU的CTDs并发重症肺炎患者治疗失败风险高，合并间质性肺病、长期使用糖皮质激素、有创机械通气、耐药病原菌感染与不良预后有关。关键词结缔组织病；肺炎；重症；病原学中图分类号R563

3、.1;R593.2文献标识码A文章编号1673-9701（2018）01-0004-04Clinicopathologicalanalysisof39casesofconnectivetissuediseasescomplicatedwithseverepneumoniaWUXiaomailLINLinglCHENQiuying2CUIKe3l.DepartmentofRespiratoryMedicine,TaizhouHospitalofZhejiangProvince,Linhai317000,China;2.DepartmentofSurgery,TaizhouHospitalofZh

4、ejiangProvince,Linhai317000,China;3.DepartmentofIntensiveMedicine,TaizhouHospitalofZhejiangProvince,Linhai317000,ChinaAbstractObjectiveTostudytheetiologicalcharacteristicsofpatientswithconnectivetissuediseases(CTDs)complicatedwithseverepneumoniainICU,toexploreitsrelationshipwithclinicalfeaturesandpr

5、ognosis,andtodeepentheclinicalunderstandingofCTDscomplicatedwithseverepneumonia.MethodsCaseswithCTDscomplicatedwithseverepneumoniawhowereadmittedtoICUinourhospitalfromJanuary2011toDecember2016wereretrospectivelyanalyzed.Patients11medicalrecordswerecollected,andtheclinicalandmicrobiologicalcharacteri

6、sticsofpatientswithsuccessfultreatmentandfailedtreatmentwerecomparedandanalyzed.Results39casesofCTDscomplicatedwithseverepneumoniawereincluded,and58piecesofresultsofpositivepathogenswereobtained.Successfultreatmentwasin24cases(61.5%),treatmentfailurewasin15cases(38.5%),anddeathwasin10cases(25.6%),In

7、testinalgram-negativebacilliwerein26cases(44.8%),non-fermentedgram-negativebacilliwerein12cases(20.7%),gram-positivecocciwerein7cases(12.1%),fungalinfectionwasin9cases(15.5%),andvirusinfectionwasin4cases(6.9%),ComparedwiththepatientswithsuccessfultreatmentftheAPACHEHscorewashigherinthepatientswithfa

8、iledtreatment(23pointsvs19points,P=0.041),theproportionsofinterstitiallungdisease(733%vs37.5%,P=0.048),administrationofglucocorticoids(100.0%vs70.8%,P=0.031),invasivemechanicalventilation(60.0%vs20.8%fP=0.019)#drug-resistantmicrobialinfectionwerehigher.Mixedinfection(2kindsofpathogenicmicroorganisms

9、)wasmorecommon(66.7%vs25.0%,P=0.018).ConclusionThepatientswithCTDscomplicatedwithseverepneumoniawhoareadmittedtoICUhasahigherriskoftreatmentfailure,whicharecorrelatedwiththecomplicationsofinterstitiallungdisease,long-termuseofglucocorticoids,invasivemechanicalventilation,drug-resistantpathogeninfect

10、ionandpoorprognosis.KeywordsConnectivetissuediseases(CTDs);Pneumonia;Severe;Etiology肺部感染是结缔组织病(connectivetissuediseases,CTDs)患者住院的常见原因之一。自身免疫功能紊乱、肺实质结构损坏(如间质性肺损伤、率拉性支气管扩张等1糖皮质激素和(或)其他免疫调节药物的应用等显著增加CTDs患者并发肺部感染的风险,也增加了临床诊治的难度1。CTDs并发重症肺炎病原学复杂多样、预后差，临床诊治极具挑战。初始经验性抗感染的失败往往导致患者住院时间延长、住院费用增加、死亡风险增大。本研究回顾

11、性分析收住ICU的CTDs并发重症肺炎患者的病原学特点，探讨其与临床表征及疾病转归的关系，以深化CTDs并发重症肺炎的临床认识，提高抗感染治疗的成功率。1资料与方法1.1 一般资料回顾2011年1月2016年12月我院三佰I重症监护病房(包括综合ICU、呼吸ICU和急诊ICU）收治的所有CTDs并发重症肺炎病例。CTDs包括系统性红物良疮（SLE类风湿关节炎（RA）、系统性硬化病（SSc）,原发性干燥综合征（pSS）、多发性肌炎/皮肌炎（PM/DM混合性结缔组织病（MCTD）以及未分化结缔组织病（UCTDSLE、RA、SSc.pSS、PM/DM、MCTD诊断依据中华医学会风湿病学分会相关指南2

12、-7,UCTD诊断参考MoscaM等网提出的诊断条件。重危市炎诊断依据中华医学会呼吸病学分会制定的相关指南。符合以下标准的病例纳入本研究:（1）年龄之18岁；（2）病原学诊断明确;（3）临床及实验室资料完整。收集患者病历资料，包括人口学信息、基础疾病、合并疾病、临床表现、实验室检查、微生物学资料、机械通气情况、ICU住院时间、疾病转归等。对比分析治疗成功与治疗失败患者的临床及微生物学特点。1.2 微生物学诊断符合以下微生物学诊断标准之一视为病原学诊断明确9,10:（1）血或其他无菌标本（胸水、肺组织活检）培养阳性，血培养曲毒阳性除外；（2）下呼吸道标本气管导管吸引物和（或）支气管肺泡灌洗液半定

13、量培养同一病原菌2次之3+;（3）呼吸道病毒核酸检测阳性,或呼吸道病毒特异性IgM阳性；（4）合格下呼吸道标本涂片隐球菌期市泡子菌镜检阳性；（5）血清隐球菌荚膜多糖抗原阳性。Vitek2Compact全自动微生物鉴定仪（法国生物梅里埃公司）行菌株鉴定和药敏试验。质控菌株为大肠埃希菌ATCC25922、铜绿假单胞菌ATCC27853。药敏结果参照美国临床实验室标准化研究所（CLSI）标准判断11。13疗效判断标准临床治疗成功定义为经治疗后感染相关的临床表现和实验室J旨标恢复正常（伴或不伴有影像学好转），顺利转出ICU或出院。若感染相关临床表现持续存在或恶化，因感染导致死亡,或自动出院，则视为治疗

14、失败。1.4 统计学方法采用SPSS16.0统计学软件进行数据分析。数据正态性检验采用Shapiro-Wilk检验。计量资料的正态分布连续变量以均数土标准差（xs）表示，应用Studenfst检验进行比较；非正态分布数据以中位数和四分位数间距（IQR）表示，应用Mann-WhitneyU检验进行比较。计数资料分类变量以百分比表示，应用Fisher精确检验。P2结果2.1 临床资料2011年1月2016年12月，三个ICU共收治符合上述纳入标准的CTDs并发重症肺炎患者39例，男11例（28.2%），女28例（71.8%），钙2581岁，平均（56.69.2）岁。其中,SLE12M30.8%1R

15、A7M17.9%PM/DM7例（17.9%SSc5例（12.8%pSS4例（10.3%1MCTD和UCTD各2例（5.1%工39例患者中并发间质怅市病20例（51.3%I此次发病前使用糖皮质激素32例（82.1%）,使用免疫抑制剂23例（60.0%）,包括环磷酰胺9例、硫嘤瞟吟8例，甲氨喋吟5例，环抱素1例，使用抗疟药羟氯嗟8例（20.5%X超过2/3患者（71.8%）治疗期间曾接受正压通气治疗，其中有创机械通气14例（35.9%X见表L2.2 病原学分析全部39例患者获取阳原学结果58份。下呼吸道标本33份（56.7%），其中，气管导管吸引物培养13份（22.4%）,肺泡灌洗液培养18份（3

16、1.0%）,肺泡灌洗液涂片检出耶氏肺抱子菌2份（3.4%）;血培养9份（15.5%）;胸水培养9份（15.5%）;肺穿刺组织培养2份（3.4%）;血清新型隐球菌英膜多糖抗原阳性1份（1.7%）;血清巨细胞病毒IgM抗体阳性2份（3.4%）;咽拭子甲型流感病毒核酸检测阳性2份（3.4%肠道革兰阳性杆菌为最多见致病菌（26例，44.8%）,其次为非发酵革兰阳性杆菌（12例，20.7%）及革兰阳性球菌（7例，12.1%X9例真菌感染中以曲霉菌多见（4例，6.9%）,耶氏肺抱子菌2例（3.4%）,白色念珠菌、马尔尼菲青毒、新型隐球菌各1例。病毒感染4例（6.9%,巨细胞病毒和甲型流感病毒各2例）均为混

17、合感染。见表2。药敏结果显示，耐药菌株感染比例高。产超广谱p内酰胺酶（ESBL）肠杆菌科10株（10/26,38.5%）,其中肺炎克雷伯杆菌5株（5/26,19.2%大肠埃希菌3株（3/26,11.5%）明沟肠杆菌2株（2/26,7.7%）;碳青毒烯类耐药肠杆菌科3株（3/26,11.5%）,均为肺炎克雷伯杆菌；碳青毒烯类耐药非发酵菌6株（6/12,50.0%）,其中鲍曼不动杆菌4株均为碳青霉烯类耐药菌株（4/12,33.3%）,铜绿假单胞菌、洋葱伯克霍尔德菌各1株；甲氧西林耐药葡萄球菌5株（5/7,71.4%X2.3临床转归和分析39例患者中治疗成功24例（61.5%），治疗失败15例（38

18、.5%），包括死亡10例（25.6%病情恶化自动出院5例（12.8%治疗成功与治疗失败患者在年龄、性S!l、CTDs类型、SOFA评分及严重脓毒症/脓毒症休克比例方面差异无统计学意义。与治疗成功患者比较，治疗失败者APACHEI评分更高，罹患间质性肺病、使用糖皮质激素、有创机械通气的比例更高，见表1。治疗失败患者耐药微生物感染更为多见：70.0%产ESBL肠道革兰阳性杆菌（7株/10株、全部（3株）碳青霉烯类耐药肺炎克雷伯杆菌及4株碳青霉烯类耐药鲍曼不动杆菌感染患者均治疗失败。治疗失败患者中，混合感染（2种病原微生物）的比例（10/15,66.7%）显著高于治疗成功患者（6/24,25.0%）

19、,P=0.018o3讨论急怅市部感染是CTDs最常见和最具破坏性的急性呼吸道事件，也是最常见的导致CTDs患者住院入住ICU的原因，更是醇致CTDs患者死亡的主要原因之一12,13。本研究回顾性分析6年间收住本单位ICU的39例CTDs并发重症肺炎患者的临床和微生物学资料。结果表明，并发间质性肺疾病、长期使用糖皮质激素的CTDs患者罹患重症肺炎的治疗失败风险显著增加。多重耐药病原菌感染和22种病原微生物混合感染也是CTDs患者重症肺炎不良转归的危险因素。相较于普通健康人群，CTDs患者感染风险显著增加。主要与三方面因素有关：内源性免疫失衡、慢性特异性CTDs相关肺受累（比如支气管扩张、纤维化性

20、间质性肺损伤）导致肺部微生物环境变化及糖皮质激素等免疫调节药物使用导致患者免疫功能损害1。研究报道，所有CTDs中，以SLE对免疫功能的影响最为典型,RA和SSc患者也同样存在内源性的对感染微生物的反应缺陷14-16。本研究纳入的39例CTDs中，以SLE、RA、PM/DM为主，提示不同CTDs合并重症肺炎的风险可能有所不同。但治疗成功和治疗失败两组患者比较，并未发现CTDs类型与重危市炎的临床转归存在显著性差异。这可能与本研究样本量较小、各种CTDs病例数过少有关。免疫调节药物的使用是CTDs患者感染风险增加的另一主要因素。大于20mg/d的泼尼松剂量时，感染风险增加24倍16,1刀。本研究

21、中治疗失败的15例患者发生肺炎之前均有长期使用糖皮质激素，提示激素使用后发生重血市炎治疗失败的风险更高，与文献报道一致17,180其他生物性制剂也会增加普通细菌、分枝杆菌及机会性感染风险。这些生物制剂和大剂量糖皮质激素联合使用更会放大感染风险17。本研究中的患者多数接受糖皮质激素联合免疫抑制剂和（或）羟氯嗟治疗CTDs。本文未发现不同免疫调节药物对CTDs并发重症肺炎的临床表型和转归的影响存在差异，这可能由于回顾性分析的内在不足和队列样本过少。肠道革兰阴性杆菌和非发酵革兰阴性杆菌是本研究中CTDs并发重症肺炎最常见的病原微生物。此外，机会性真菌感染和病毒感染也有相当比例，与相关文献18,19报

22、道一致。值得注意的是，多重耐药和泛耐药病原菌感染、多种病原菌混合感染是导致CTDs并发重症肺炎治疗失败的重要危险因素。研究表明，初始经验性抗感染治疗往往难以覆盖高耐药病原菌20;而且当发生肺部感染后，即使停用免疫抑制药物并不能快速重建宿主免疫系统21。提示对于CTDs患者，一旦出现重症肺部感染，尽早及时明确病原学诊断以指导正确抗感染方案的制定尤为重要。本研究显示，罹患间质怅市病、接受有创机械通气是CTDs并发重症肺炎患者治疗失败的危险因素。间质性肺损伤基础上的肺部感染极易发生呼吸衰竭，常需要呼吸支持治疗22。但有创正压机械通气是间质性肺病预后不良的独立危险因素，提示对于存在间质性肺病的CTDs

23、并发重症肺炎患者在呼吸支持治疗方案的选择上需要谨慎，气管插管和(或)气管切开等有创人工气道尤需慎重考虑。综上,本研究表明，入住ICU的CTDs并发重症肺炎患者救治难度大,合并间质怅市病、长期使用糖皮质激素与不良预后有关，耐药病原菌感染风险高，要审慎选择呼吸支持治疗方式。参考文献lPapirisSA,ManaliED,KolilekasL,etal.AcuterespiratoryeventsinconnectivetissuedisordersJ.Respiration,2016,91(3):181-201.2中华医学会风湿病学分会.系统性红斑疮诊断及治疗指南J.中华风湿病学杂志，2010,1

24、4(5):342-346.3中华医学会风湿病学分会.类风湿关节炎诊断及治疗指南J.中华风湿病学杂志，2010,14(4):265-270.4中华医学会风湿病学分会.系统性硬化病诊断及治疗指南山.中华风湿病学杂志，2011,15(4):250-254.5中华医学会风湿病学分会.干燥综合征诊断及治疗指南J,中华风湿病学杂志,2011,15(4):256-259.中华医学会风湿病学分会.多发性肌炎和皮肌炎诊断及治疗指南J.中华风湿病学杂志，2010,14(12):828-831.7中华医学会风湿病学分会.混合性结缔组织病诊断及治疗指南J.中华风湿病学杂志，2011,15(1):42-45.8Mosc

25、aM,TaniC,VagnaniSzetal.ThediagnosisandclassificationofundifferentiatedconnectivetissuediseasesJ.JAutoimmun,2014,48(49):50-52.9中莘医学会呼吸病学分会.中国成人社区获得恒市炎诊断和治疗指南(2016年版)J,中华结核和呼吸杂志，2016,39(4):1-27.10ChungDR,SongJH,KimSHfetal.Highprevalenceofmultidrug-resistantnonfermentersinhospital-acquiredpneumoniainAs

26、iaJ.AmericanJournalofRespiratoryandCriticalCareMedicine,2011,184(12):1409-1417.llClinicalandLaboratoryStandardsInstitute.M100-S27.performancestandardsforantimicrobialsusceptibilitytest-ing:Twenty-seventhinformationalsupplementS.Wayne,PA:CLSIr2017.12HeijnenT,WilmerA,BlockmansD,etal.Outcomeofpatientsw

27、ithsystemicdiseasesadmittedtothemedicalintensivecareunitofatertiaryreferralhospital:Asingle-centreretrospectivestudyJ.ScandJRheumatol,2016,45(2):146-150.13Ant6nJM,CastroP,EspinosaG,etal.Mortalityandlongtermsurvivalprognosticfactorsofpatientswithsystemicautoimmunediseasesadmittedtoanintensivecareunit

28、:AretrospectivestudyJ.ClinExpRheumatolf2012r30(3):338-344.14Rua-Figueroa,Lopez-LongoJ,Galindo-IzquierdoM,etal.Incidence,associatedfactorsandclinicalimpactofsevereinfectionsinalarge,multicentriccohortofpatientswithsystemiclupuserythematosusJ.SeminArthritisRheum,2017,47(1):38-45.15SparksJA,Costenbader

29、KH.Geneticszenvironment,andgene-environmentinteractionsinthedevelopmentofsystemicrheumaticdiseasesJ.RheumDisClinNorthAm,2014,40(4):637-657.16BarrettO,AbramovichE.DreiherJ,etal.MortalityduetosepsisinpatientswithsystemiclupuserythematosusandrheumatoidarthritisJ.IsrMedAssocJ,2014,16(10):634-635.17HaraouiBrJov