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文档简介
1、13#疑似预防接种异常反应个案报告卡1. 编码2. 姓名*3. 性另1J*1男2女口4. 出生日期*年月日/口5. 职业6. 现住址7. 联系电话 / /8. 监护人9.可疑疫苗接种情况（按最可疑的疫苗顺序填写）疫苗名称*规格（剂/支或粒）生产企业*疫苗批号*接种日期*接种组织形式*接种剂次*接种剂量（ml或粒）*接种途径*接种部位*12310.反应发生日期*年月日/口11 .发现/就诊日期*12 .就诊单位13 .主要临床经过*发热（腋温C）*137.1-37.5237.6-38.5338.62 2.6-5.02 2.6-5.03 5.03 5.04无局部红肿（直径cm）*12.54无局部硬
2、结（直径cm）*138.6411_无局部红肿（直径cm）*15.04匚无局部硬结（直径cm）*15.04匚85.初步临床诊断6 .是否彳院*如是，医院名称病历号住院日期出院日期7 .病人车t归*如死亡，死亡日期是否进行尸体解剖尸体解剖结论八、其他有关情况1 .疫苗流通情况及接种组织实施过程2 .同品种同批次疫苗接种剂次数及反应发生情况3 .当地类似疾病发生情况九、报告及调查情况1 .反应获得方式2 .报告日期*3 .报告单位*4 .报告人5 .联系电话6 .调查日期*7 .调查单位8 .调查人十、结论年月日年月日1痊愈2好转3后遗症4死亡5不详年月日1是2否/匚/1被动监测2主动监测年月日年月日/1 .做出结论的组织*组织级别*2 .反应分类*如为异常反应，机体损害程度3 .最终临床诊断*4 .是否严重疑似预防接种异常反应是否群体性疑似预防接种异常反应1医学会2调查诊断专家组3疾控机构4医疗机构口5接种单位1省级2市级3县级4乡级5村级口1一般反应2异常反应3疫苗质量事故4接种口事故5偶合症6心因性反应7待定（参照医疗事故分级标准
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