临床中医病案分析总结

1、临床中医病案分析总结:病案1婚姻状职业：儿童xx年龄：xx性别：一.姓名：xx况：未婚xxxxxxxxx：家住：xx就诊时间：5天.主诉：咳嗽,吐痰天前因在外面跑得太久,晚上在家即开始出现咳嗽,现病史：5无发烧,出汗,而开始感觉恶寒发热,鼻塞,头疼,咳嗽,无汉.在次无效,遂来就诊,衣服包裹严实,咯少量2家自己服用三九感冒灵痰,咳嗽时可闻及喉间痰响音,鼻塞,无流涕,汗多.查体：咽喉部稍充血,舌红苔薄白,脉浮数.问诊：恶寒轻重,头疼部位,有汗无汗,咳嗽有痰无痰,痰质严实形状,家族史,婚姻史,经带产,有无接触病死家禽,有无就诊.辨症分析：早晨受寒,风寒以过口鼻,皮毛侵袭而入内伤及于肺,以致卫表不和而

2、见恶寒轻发热重,身体疲乏,头痛.肺失宣降而见,鼻塞,咳嗽,咽喉疼痛.脉浮紧.所以此证为风寒表实证.诊断：感冒风寒表实证治法：解表驱寒方药：麻黄汤加减麻黄10g桂枝10g杏仁10g枳壳10g桔梗15g紫苑10g陈皮10g荆芥10g防风15g白芷10g甘草5g生姜水煎温服.15g临床中医病案分析总结服药一日好转,加服用一剂,遂桂枝六君子汤加减桂枝10g白芍10g党参10g白术10g茯苓20g生姜15g大枣15g炙甘草5g蝉蜕10g黄苓10g治愈.医嘱：休息保暖,忌辛辣,忌油腻食物,服药期间不能服用滋补药物医师签全名：彭双全主诉：现病史：咳嗽5天,咯少量痰,咳嗽时可闻及喉间痰响音,鼻塞,无流涕,汗多

3、.舌红苔薄白,脉浮数.体格检查：咽喉部稍充血,扁桃体无肿大.辅助检查：无中医诊断：咳嗽西医诊断：上呼吸感染治法：处方：复诊：临床中医病案分析总结处方：三诊：患者诉已无病症.儿童咳嗽咳嗽5天,辨证：风热咳嗽处方：银翘散加减牛芳子6g杏仁6g连翘6g薄荷8g金银花8g桑叶15g枇杷叶6g竹茹10g蝉蜕6g桔梗6g麻黄3g芦根10g2付复诊：鼻塞流涕明显,咳痰减少,干咳,无恶心呕吐,汗出少.舌淡红,苔薄白,脉浮数上方去竹茹、连翘、紫荒,加辛夷6g、罗汉果0.5个2付三诊：昨日受凉后咳嗽加重,咳黄脓痰,量多,汗多,鼻塞,流涕甘草3g黄苓10g胆南星10g牛芳子6g杏仁10g连临床中医病案分析总结金银花

4、10g桑叶15g蝉蜕10g桔梗6g连辛夷6g罗汉果0.5个百部10g翘6g薄荷8g枇杷叶10g鱼腥草15g翘10g芦根10g2付鼻塞流涕好转,现症见：汗多,咳嗽有痰,黄粘痰,舌淡红原方去薄荷加金养麦15g、竹茹10g2付随访咳嗽缓解病案2老年女性受凉后出现咽喉干,怕冷,鼻塞,咳嗽咯痰,口服西药后咳嗽咯痰好转,鼻塞好转,易半身汗出,受压部位明显,咯少量黄痰.舌淡苔薄白,脉浮稍弱.辨证为气虚感冒处方：参苏饮加减党参30g紫苏梗15g陈皮15g枳壳15g前胡15g法半夏15g葛根15g甘草6g桔梗15g茯苓15g白芍15g桂枝10g竹茹10g胆南星30g315g荒紫15g仁杏付临床中医病案分析总结复

5、诊：咳嗽咳痰好转,咳痰不利,咯少量黄粘痰,饮冷水后咳嗽明显,纳可,大便不成形党参30g甘草6g白芍15g法半夏15g紫苑15g麻黄6g杏仁15g陈皮15g枳壳15g细辛6g紫苏梗15g竹茹10g桂枝10g茯苓15g胆南星30g桔梗15g3付随访诸症缓解.咳嗽3病案口服西药无明显缓于本地乡镇医院行胸片无异常.3月余,咳嗽解咳嗽频繁,干咳为主,白天夜间均咳嗽,闻刺激性气味咳嗽,咽喉无疼痛,背心不冷.咳后汗出,自觉身疲乏.舌淡红苔薄白,脉浮辨证为外感咳嗽,表邪未尽处方：三拗汤加止嗽散15g款冬花苑15g仁黄6g杏15g紫麻15g蜕前15g牛茅子15g蝉15g百部白30g草6g仙鹤草五味子10g黄苓3

6、0g甘33015g15g子诃10g桔梗徐长卿南沙参g付临床中医病案分析总结二诊：咳嗽时间缩短,咳嗽频率无改善,仍感乏力,精神差,咳嗽后汗出明显,无咯痰,干咳为主,1天咳嗽10余次,闻及刺激性气味及咽痒时咳嗽明显,睡眠差,舌淡有齿痕,苔薄白,咳嗽时伴有流清涕.南沙参30g甘草6g黄苣30g黄苓30g百部15g白前15g紫苑15g黄精30g款冬花杏15g仁15g15g10五味子g牛芳子蝉俗蚕15g蜕15g仙鹤草30g梗桔15g付茶徐长卿15g儿15g3原方去徐长卿,咳嗽好转,痰难咳,易感疲乏,睡眠差,无流涕付15g,法半夏15g3儿茶加陈皮随访咳嗽根本缓解,偶有咳嗽,干咳为主.病案4:咳嗽儿童诉咳

7、嗽5天,干咳,食那么宜干呕,夜啼,大便偏稀,带泡沫,精神较差,近2日稍微发热,家属自测体温波动37.2-37.8C.舌红苔薄白,指纹紫.辨证：风热咳嗽处方：桑菊饮加减临床中医病案分析总结杏仁3g甘草2g黄苓6g桔梗3g法半夏2g叶桑翘3g6g6g菊花连陈竹6g皮3g焦山楂茹3g建曲6g付2复诊：药后咳嗽减轻,夜间明显,纳食差,汗出减少,大便不成形,睡眠可蝉蜕3g苦杏仁3g建曲6g陈皮3g黄苓6g法半夏5g茯苓8g甘草2g焦山楂26g桔梗3g蜜枇杷叶3g桑叶6g付病案5感冒女性诉感冒后鼻塞流涕,遇冷空气打喷嚏,平素冬天怕冷,夜寐欠佳,无口苦,小便黄,既往大便偏稀,现大便正常,素有过敏性鼻炎病史,

8、月经量少,周期正常.舌淡红苔薄白,脉浮细.辨证：感冒气虚感冒处方：桂枝加玉屏风汤桂枝15g白芍15g大枣15g徐长卿15g白30g30g夷辛10g黄苓黄苣术15g临床中医病案分析总结防风10g地肤子15g惹葭仁30g甘草6g鹅不食草15g3补骨脂15g仙鹤草50g党参30g付随访未再有流涕、怕冷明显减轻.病案6咳嗽自诉感冒1月余,前期发热,最高体温38.3C,输液治疗后好转,现症见：痰多,咳黄痰,咳嗽时牵扯胸部疼痛,头稍昏痛,背冷,口干,夜尿4-5次/夜,无汗出.舌质红苔稍黄腻,脉浮滑.辨证为痰热咳嗽予以清金化痰汤加减甘草6g连翘15g黄苓30g麻黄6g苦杏仁15g鱼腥草30g冬瓜子30g远志

9、6g桔梗15g胆南星30g芦根30g拿苗子15g柴胡15g3付夏芍15g桂枝白15g半15g复诊：咳嗽好转,胸痛未见,下肢乏力,出汗多,背心不冷,胃脱不适,稍有反酸,梦多,舌暗红,苔白腻,脉滑.甘草6g黄苓30g白芍15g法半夏15g临床中医病案分析总结芦根30g拿苗子15g冬瓜子30g苦杏仁15g桔梗15g桂枝15g胆南星30g15g连翘3付柴胡15g海蛤粉30g黄苣30g随访咳嗽、咳痰根本缓解.病案7咳嗽,咳嗽,每年秋季发作,此次持续2月,受冷风吹时明显.喉中有痰,言语增加时咳嗽明显.余无其他不适,舌淡红苔薄白,脉浮.辨证为风寒咳嗽,处方三拗汤合止嗽散加减麻黄6g杏仁15g紫苑15g款冬花

10、15g百部15g白前15g牛茅子15g蝉蜕10g五味子10g黄苓30g甘草6g仙鹤草30g桔梗15g3付复诊咳嗽缓解,痰少,偶有头痛,舌淡红,苔薄白.原方加桂枝10g、白芍15g3付三诊咳嗽仍作,咯白色泡沫痰,咳嗽次数减少,易出汗,无明显气紧.原方加诃子10g3付临床中医病案分析总结病案8感冒诉受凉后出现咳嗽,发热,昨日夜间体温37.8,出汗多,活动、睡眠时出汗明显,大便干,痰色黄,舌红苔薄白,脉浮数.辨证为风热感冒处方：桑菊饮加减桑叶30g菊花15g桔梗15g连翘15g杏仁15g甘草6g薄荷8g芦根30g牛芳子15g板蓝根15g金银花15g鱼腥草30g淡竹叶15g黄苓15g百部15g蝉蜕10

11、g2付二诊诉前日体温39C,伴恶寒,无寒战不适,仍有咳嗽,痰较黄,量稍较前减少.汗多,自诉腹痛,按压无压痛.查咽充血,扁桃体红肿,舌脉同前.但蚕15g罗汉果1个桔梗15g连翘15g杏仁15g甘草6g桑叶30g芦本M30g牛芳子15g板蓝根15g金银花15g枳壳15g蝉蜕15g黄苓20g百部15g3付三诊：无腹痛,咳嗽好转,有痰,痰减少,汗出减轻,未有发热,扁桃体红肿无脓点,原方去枳壳加鱼腥草30g3付临床中医病案分析总结四诊：咳嗽好转,纳可,痰呈白色,稍多,扁桃体无充血,稍感疲乏,大便偏稀,小便正常.舌淡红苔白微腻,脉滑.辨证：痰湿蕴肺处方：二陈汤加减法半夏15g党参30g茯苓20g甘草6g白

12、术15g陈皮15g牛落子15g倒蚕10g桔梗15g蝉蜕15g建曲30g厚朴15g3付病案9咳嗽5天,咯吐黄白痰,时有泡沫痰,口干,无咽痛,咽痒,稍微出汗不适,鼻流清涕,平素体型偏瘦,胃纳可,未有发烧,查见:咽喉稍微充血,扁桃体无肿大无脓点,大小便根本正常,舌淡红苔薄白,脉浮微数.辨证为风热咳嗽处方：桑菊饮加减桑叶20g菊花15g桔梗15g连翘15g杏仁12g甘草6g薄荷10g芦根30g百部10g蝉蜕10g法半夏10g罗汉果1个2付临床中医病案分析总结随访咳嗽根本缓解病案10感冒诉感冒10天,咽喉有痰,咳嗽,睡前易清嗓,咽喉痒,睡眠时未见明显咳嗽,偶有鼻塞、流涕,口干,眼稍干涩,无流泪.有稍微发

13、烧,体温37.8,汗出,舌稍红苔薄白,脉浮数.辨证为风热感冒处方：桑菊饮加减桑叶30菊花15g桔梗15g杏仁15g连翘15g芦根15g甘草6g薄荷10g牛芳子15g厚朴15g紫苑15g百部15g蝉蜕10g2付复诊：偶有咳嗽,痰少,常清嗓,白天咳多,口干,活动后汗多.舌淡红苔薄白,脉浮.桑叶30g桔梗15g杏仁15g蝉蜕10g连翘15g芦根30g甘草6g薄荷6g牛芳子10g紫苑15g百部15g倒蚕10g陈皮15g2付临床中医病案分析总结随访感冒、咳嗽好转80%白天根本不咳嗽,夜间偶有1-2次咳嗽病案11咳嗽诉咳嗽剧烈,痰少,身痒,口干,怕冷,鼻塞,无流涕,咽痛咽痒,反酸,无打嗝、肚子胀,无胃痛、

14、烧灼感.无汗出、发热.舌淡红苔腻.脉浮微数.辨证为：风寒咳嗽处方：三拗汤合止嗽散加减麻黄10g杏仁15g紫苑15g款冬花15g百部15g白前15g牛茅子15g蝉蜕10g甘草6g地肤子30g桔梗15g徐长卿15g南沙参30g大枣30g3付复诊诉遇灰尘咳嗽,气稍紧,胸胁痛,有痰难咯,易疲倦,未再身痒,怕冷减轻,舌淡苔白腻,脉浮滑.麻黄10g杏仁15g紫苑15g款冬花15g百部15g白前15g牛茅子15g蝉蜕10g五味子10g甘草6g仙鹤草30g桔梗15g临床中医病案分析总结徐长卿30g南沙参30g大枣15g旋覆花15g细辛6g3付三诊偶有咳嗽,痰多,呈黄白相间,乏力,气紧明显,恶寒,仍有反酸,二便

15、难解.舌淡红苔薄腻,脉浮滑旋覆花15g白芍15g长前胡15g法半夏15g桔梗15g紫苑15g柴胡15g黄苓30g紫苏子30g30g甘草6g紫苏梗15g苦杏仁15g白芥子10g百部15g仙鹤草60g诃子10g枳壳15g车前子30g3付脉浮数桔梗15g杏仁15g甘草6g薄荷10g紫草15g大枣15g徐长卿15g地龙10g3付随访诸症均明显缓解病案12咳嗽咳嗽一周,于本地乡镇医院口服西药后咳嗽无明显减轻,现在咳嗽咯痰,痰少,伴咳剧时气喘,背部起皮疹,未有发热,咽痛不适.查:咽喉稍微充血.舌红少苔,辨证：风热咳嗽处方：桑菊饮加减临床中医病案分析总结桑叶15g菊花15g连翘15g芦根20g地肤子30g蝉

16、蜕10g黄苓15g板蓝根15g复诊仍咳,还是有痰,痰少,早上黄痰,白天白痰,其他病症缓解,汗多.舌淡红苔薄白,脉浮桑叶30g菊花15g桔梗15g杏仁15g连翘15g芦根20g甘草6g牛茅子15g黄苓15g厚朴15g半夏15g陈皮15g3付随访咳嗽缓解.病案13咳嗽咳嗽2月余,咳白色泡沫痰,气紧,背心凉,无汗出,疲乏易困,饮食正常,大小便正常.舌淡红,苔白润,脉弦滑.辨证为寒痰犯肺处方：小青龙汤麻黄10g干姜10g细辛6g五味子10g临床中医病案分析总结桂枝15g白芍15g法半夏15g杏仁15g百部15g紫苑15g黄苓30g连翘15g浙贝母15g桔梗15g蝉蜕15g3付复诊天气变化易气紧,背心不

17、冷,痰多咳白色泡沫痰,舌淡红苔薄白,脉弦滑.麻黄10g干姜10g细辛6g五味子10g桂枝15g白芍15g法半夏15g杏仁15g百部15g紫苑15g黄苓30g连翘15g浙贝母15g桔梗15g蝉蜕15g制天南星30g3付病案14感冒诉受凉感冒后鼻塞难通气,晚上易被憋醒,流清涕.怕冷,咳嗽,有痰,痰呈黄白色,遇到风那么明显.舌淡红苔薄白,脉浮,平常身体弱,容易感冒.辨证：感冒风寒表虚处方：桂枝汤加减临床中医病案分析总结桂枝15g白芍15g大枣15g甘草6g生姜10g苍耳子10g辛夷10g黄苓30g薄荷6g防风10g徐长卿15g鱼腥草30g连翘15g桑叶30g黄苣30g3付复诊：诉服上方后鼻塞有减轻,夜间无憋醒感,未流清涕,怕冷感有缓解.黄白痰减少,舌淡红苔薄白,脉浮.桂枝15g白芍15g大枣15g甘草6g生姜10g苍耳子10g辛夷10g黄苓30g防风10g徐长卿15g鱼腥草30g陈皮15