医院感染管理制度及流程

1、*医院第一章医院感染预防与限制工作流程一、医院感染疑似爆发及医院感染爆发处理流程3例以上疑心有共同感染源或感染途径的感染病加1访1缶际比41,加1夕痴II匚曰钥1日,占1前况在京4院感办核实流行或爆发、院感办前瞻性监测临床科室及检心iml/r：匕左J布沆报告院对疑心患有同类感染的病例进行确诊,计算其罹患率,假设罹患率显著高于本院或科室历发生以下情形时应当根据?国家突发公共卫生时间相关信息报告治理工作标准试行?的要求,在2小时内逐级报告：30例以上的医院感染爆发4发生特殊病原体或新发病原体的医院感染隔离病报告分管院长和有关上级卫对感染病人、接触者、可疑传染源、环境、物品、医护人员及陪护发生以下情

2、形/2小时逐级上报：7$例以LUZ.,士J.A5-Hl.同时查查找引起感染的对病例的科室分布、人群分布和时间进行描述.分析流行或爆发的原因,推测可能的传染源、感染途径或感染因素,结A.、一A.-XIA-/a.rt-TY-TT-制定限制举措分析调查资料写出调查报告,总结经验,制定防范举措对感染病人周人人群进行详细二、医院医疗废弃物处置流程安庆市.发投环保科技医疗废物处置中央统一处理三、医院感染病例监测流程四、环境卫生学、消毒灭菌效果监测流程图五、医院感染知识培训流程六、医护人员职业暴露处理与报告工作流程第二章医院感染治理各项制度一、一医院感染治理委员会工作制度7、根据国家及各级卫生行政治理部门制

3、定的医院感染治理相关的法律、法规、行业标准及技术标准、标准等要求,及时制订或修改本院医院感染预防和限制的相关规章制度和执行举措.2、负责制订医院的医院感染治理工作开展规划和年度方案,定时对计划的实施情况进行检查和效果评价,并持续改良.3、在医院发生医院感染爆发或流行事件、出现不明原因的传染性疾病、特殊病原体感染等事件时,及时开会进行原因分析,做出决策处理方法.久对医院感染重点部门、重点部位、重点环节、重点流程、危险因素等采取的治理举措,提出合理化的治理方案.6、根据医院感染治理和卫生学要求,参与医院的建筑设计、重点科室改建、扩建的设计与上报省质量限制中央审核.6、定期检查与考核感染办工作开展情

4、况,并提出指导意见.7、根据本省、本院病原体分布特点和耐药现状,配合药事治理委员会,提出本院合理使用抗菌药物的指导意见.队定期和必要时召开委员会会议,研究解决医院感染治理方面的问题或事件.久对医院使用的消毒灭菌药械、一次性灭菌医疗用品实行采购前的核证.10.处理医院感染治理的其他事宜.二、医院感染限制治理总制度7、建立健全医院感染治理组织医院感染委员会、医院感染治理办公室、科室医院感染治理小组,认真贯彻执行?中华人民拭和国传染病防治法?、?中华人民共和国传染病防治法实施细那么?、?医院感染治理方法?、?医疗机构消毒技术标准?等有关规定,并认真履行各项责任,制订与完善医院感染突发事件的应急程序与

5、举措.2、医院根据有关规定,制订医院感染的诊断、预防、消毒、灭菌、隔离及医疗废弃物治理等工作程序.3、医院要制定和实施医院感染治理与监控方案、对策、举措、效果评价和登记报告制度,并将医院感染治理纳入医院医疗质量治理与考核的重要内容.久医院要增强消毒隔离工作,做好手术室、产房、母婴同室、微生物室、化验室、供给室等重点治理部门的医院感染治理与监测工作.6、医院感染治理部门参与抗菌药物合理使用的督导,对临床科室抗菌药物使用率、菌检率、清洁切口抗菌药物使用情况等进行统计.6、应当根据?医疗废弃物治理条例?、?医疗机构医疗废物治理方法?、?医疗废物的分类?的规定对医疗废弃物进行治理,并有医疗废弃物的流失

6、、泄露、扩散、和意外事故的应急预案和执行举措.7、医院建立全员医院感染限制培训教育制度,定期对医院在职职工和新职工进行预防医院感染的宣传教育与培训.人医院应对医院感染爆发和突发事件的发生有应急预案,能有效限制事件的开展.10.医院应对医院感染限制持续改良.三、一医院感染办工作制度7、在分管院长及医院感染委员会的领导下,开展医院感染治理工作.2、负责拟定医院感染治理工作规划及年、月工作方案,提交感染委员会审定后,组织实施.负责拟定全院各科室医院感染治理制度,并催促执行.3、每季度组织对院感治理重点部门进行坏境卫生学监测,对灭菌物品、消毒灭菌剂、灭菌效果监测结果进行总结、分析与评估,增强对风险因素

7、的评估与监测.久每月对全院医院感染治理进行综合质量考核,并将考核结果与科室绩效挂钩.6、对消毒灭菌设施,定期督导监测.6、经常深入科室了解情况,协调院科之间医院感染治理各项工作,发现问题及时解决.7、对医院感染爆发或流行进行时,在分管院长的组织下,积极参加调查及监测,分析原因,采取有效限制举措,事后及时写好总结报告.翼对医院使用的消毒药械、一次性灭菌医疗用品的购入前进行索证,并对其使用与保管状况进行检查.久对医疗废弃物治理及抗菌药物合理使用进行督察./久增强医院各级各类人员的院感知识培训,积极开展多种形式的院感知识培训,提升医务人员感控意识,保证医疗、护理质量.、增强对手卫生标准、消毒隔离标准

8、、空气净化标准等的贯彻、落实与实施.72、增强传染病的院内交叉感染的防控,对特殊感染和公共事件及时提供有效的处置举措.行、定期开展重点部门、重点环节、重点人群的风险评估,及时发现与评估医院感染风险.“、每季度对医院感染信息进行统计、总结与分析,并实行信息反应.四、一医院医务人员职业卫生防护制度一、为维护医务人员的职业平安,有效预防医务人员工作中发生职业暴露感染疾病,特制定本制度.二、本制度所称职业暴露是指医务人员从事诊疗、护理等工作过程中意外被病毒感染者或被病人的血液、体液污染了皮肤或者粘膜,或被含有细菌的血液、体液污染了的针头及其它锐器刺破皮肤,有可能被感染的情况.三、各科室应当根据本制度的

9、规定,增强医务人员预防与限制感染的防护工作.四、预防举措：7、医务人员预防感染的防护举措应当遵照标准预防原那么,对所有病源物质采取防护举措.2、医务人员接触病源物质时,应采取以下防护举措：/、在诊疗、护理操作过程中,有可能发生疾病感染时,医务人员应戴手套、具有防渗透性能的口罩、防护眼镜、面罩；有可能发生污染医务人员的身体时,还应当穿戴具有防渗透性能的隔离衣或者围裙.2、医务人员手部皮肤发生破损,诊疗和护理时必须戴双层手套.3、医务人员在进行侵袭性诊疗、护理操作过程巾,要保证充足的光线,并特别注意预防被针头、缝合针、刀片等锐器刺伤或者划伤.久使用后的锐器应当直接放入耐刺、防渗漏的利器盒,也可以使

10、用具有平安性能的注射器、输液器等医用锐器,以防刺伤.禁止将使用后的一次性针头重新套上针头套.禁止用手直接接触使用后的针头、刀片等锐器.五、发生职业暴露后的处理举措7、医务人员发生职业暴露后,应当立即实施以下局部处理举措：、用肥皂液和流动水清洗污染的皮肤,用生理盐水冲洗粘膜.2、如有伤口,应当在伤口旁端轻轻挤压,尽可能挤出损伤处的血液,再用肥皂水和流动水进行冲洗；禁止进行伤口的局部挤压.3、受伤部位的伤口冲洗后,应当用消毒液,如：布乙醇或者0.5%碘伏进行消毒,并包扎伤口；被暴露的粘膜,应当用生理盐水冲洗干净.4、如被阳性病人血液、体液污染的锐气刺伤,应在Z4小时内注射乙肝免疫高效价球蛋白,同时

11、进行血液乙肝标志物检查,阴性者皮下注射乙肝疫苗.夕、发生的职业暴露,根据暴露级别、暴露源病毒载量水平等不同采取根本用药或强化用药程序.六、登记和报告：医务工作人员在工作过程中发生职业暴露后,根据医院“职业暴露处置方案进行登记、上报、处理及追踪.五、一医院消毒、隔离工作多部门协作治理制度为增强医院消毒、隔离治理,最大程度的预防和减少因消毒、隔离工作执行不力造成医院感染事件,保证患者生命财产平安,提升医疗和护理质量,根据我院实际情况,特制订院内多部门与科室之间的治理协作制度:一、在医院感染委员会下设立消毒、隔离工作领导小组,成员名单如下：组长：副组长：成员：工作责任：7、负责制订全院各部门消毒、隔

12、离制度.2、定期对全院各类医护人员进行消毒、灭菌、无菌操作和隔离技术的教育培训及考核；3、监督指导医护人员严格执行无菌技术操作及消毒、灭菌、隔离技术,监督一次性使用无菌医疗用品的标准执行,对消毒、隔离工作进行监督,检查和指导,发现问题及危险因素认真分析,针对问题协助查找原因,提出整改举措.久一旦发生医院感染爆发,应立即到现场进行调查,分析原因,采取相应对策,改良消毒灭菌方法和隔离举措,以降低医院感染发病率.5、定期召开会议,研究、协调和解决有关医院消毒隔离治理方面的问题,遇到问题随时召开,充分发挥小组的领导、决策与协调水平.二、医院消毒隔离的治理主要由院感办、护理部、医疗质量治理科、医教科、药

13、学部、设各科及各临床科室协作进行.7、院感办责任：7、负责指导全院各部门制定消毒隔离制度；2、定期对全院各类医护人员进行消毒、灭菌、无菌操作和隔离技术的教育培训及考核.3、定期对医院环境卫生学、消毒、灭菌效果进行监督、监测,并及时汇总,分析监测结果,发现问题及时与职能科室和临床科室沟通,制订限制举措,并督导实施.4、对消毒药械、一次性医疗用品的购入、储存、使用及用后处理进行监督.2、护理部责任7、负责监督、指导护理人员严格执行手卫生标准、消毒、灭菌、隔离、职业防护、一次性医疗用品治理制度,定期对护理人员进行消毒、灭菌、无菌操作和隔离技术的教育培训及考核.2、各护理单元设立医院感染监控护士,检查

14、催促本部门消毒隔离工作.3、医教科、医疗质量治理责任：7、协助组织医师和医技人员参加消毒隔离知识培训.2、监督、指导医师和医技人员严格执行手卫生标准、无菌技术操作规程、抗菌药物的合理使用,一次性医疗用品、职业防护等治理制度的落实.4、后勤保证科责任:负责监督和检查全院医疗废弃物的标准收集、运送、交接登记、暂存及转运等工作,对全院保洁人员定期组织培训,增强其对消毒隔离知识培训、指导,并监督其做好职业防护.6、设备科与药学部责任：7、为医护人员提供合格的消毒药品与防护用品,根据相关标准索取和保存证件.2、采购消毒、灭菌器械、一次性物品时,根据相关标准索取和保存证件以备查.3、负责对消毒器械的维护治

15、理,并备案.4、负责对本科室维修人员的职业防护教育.6、药学部仓库负责消毒灭菌剂的正保证管.三、科室感控小组/、结合实际,制订本科室消毒隔离相关制度,并落实到位.2、负责监督本科室人员严格执行无菌技术操作,落实消毒隔离和标准预防各项举措.3、负责监督本科室人员严格遵守消毒灭菌原那么,掌握科室使用的消毒剂的性能、作用、使用方法、影响消毒灭菌效果的因素等,正确选择和使用消毒灭菌剂.久按规定做好消毒灭菌效果的各项监测,不合要求的及时查找原因并以改良.6、组织科室工作人员学习消毒、隔离及职业防护知识.6、保持病房整洁,做好病人、陪客、探视人员治理.多部门与科室的协作治理机制旨在增强各部门与科室对医院消

16、毒隔离工作的重视,保证医院消毒隔离各项工作层层落实,同时,通过多部门的监督、指导及干预,提升临床科室的执行水平,使医院消毒隔离工作取得成效.六、I医院医院感染病例监测、报告与限制制度组织全院医务人员认真学习卫生部?医院感染诊断标准?,掌握各系统、各部位医院感染部位的医院感染诊断方法和要点,正确区分医院感染和非医院感染,及早发现医院疑似病例和医院感染的爆发,及时做好医院感染病例的诊断、治疗和上报工作.一、医院感染病例监测：患者住入病房,住院医生就应开始对其医院感染危险因素的监测,堀小时内填写感染调查表.疑心有医院感染时,及时查找感染因素,并采集相应标本送病原微生物检查.二、医院感染散发的报告与限

17、制制度：疑心或确诊为院内感染病例,经治医师应及时报告本科室医院感染治理小组负责人,并于为小时内填写?医院感染病例报告卡?,报送医院感染办,医院感染办应对上报病例进行核实,并与临床医师、护士共同查找感染原因,采取有效限制举措.三、当科室内在短时间内有三例或以上相同病原体感染或患者有相同感染病症时,根据医院感染暴风的监测报告程序立即上报.四、发现院感病例为传染病时,还应根据传染病报告制度及时向防保科报告.五、如遇院感病例是特殊病原体感染或新的病原体感染,根据突发公共事件治理要求上报.六、感染办通过前瞻性监测、对上报病例的调查、核实和回忆性调查等手段增强对院感病例的治理.七、限制院感病例漏报率小于加

18、,对科室每漏报一例感染病例实行绩效考核扣2分,对全年漏报率大于勿的实行年终考核扣分.八、根据医院网络化技术的改良,不断改良治理举措.七、一医院环境卫生学及消毒灭菌效果监测与质量持续改良制度根据?医院感染治理方法?及安徽省实施?医院感染方法细那么?,以及的1年卫生部颁发的六个行业标准和加72年?医院空气净化标准?等,结合我院实际,制定本制度.一、环境卫生学生物学监测：院感治理重点科室：手术室、供给中央无菌间、产房、人流室、空气传播性疾病病房等每季度做空气、物体外表、医护人员手、每季度自检一次,每个季度第一个月完成,感染办对重点科室每年抽检一次,其他科室如假设疑心院感与环境有关时及时监测.二、灭菌物品,使用中的灭菌剂生物学监测：凡穿破皮肤粘膜的物品、各种灭菌的器械、每个月监测一次,其中手术室、供给室每月采样不得少于M份,临床使用科室每月采样一份,无灭菌物品使用科室可以不采样,一次性无菌物品无需再采样监测.三、消毒剂生物学监测：使用中的消毒剂每季度做生物学监测一次,各科室将本科使用的消毒剂轮流采样送检.四、高压锅生物学检测：高压锅常规生物学检测每周一次,外来器械时每锅必检.五、消毒、灭菌剂浓度的监测：