腹膜透析相关性腹膜炎临床诊疗路径

1、腹膜透析相关性腹膜炎临床诊疗路径一、概述 腹膜透析相关性腹膜炎常见临床表现为透析液浑浊、弥漫性 腹痛、腹膜刺激征等。腹膜透出液变浊是最早出现和最常见 的症状，甚至可于腹痛之前出现。二、诊断标准 目前腹膜炎的诊断标准为符合下列 3项中 2项 : 状和体征，如腹痛、腹壁反跳痛等；透出液混浊，白细胞 数超过 1×108/L ，其中中性粒占 50%以上；透出液中找到致 病菌。三、鉴别诊断1. 纤维素所致透出液混浊2. 急性胃肠炎3. 其他急腹症四、一般检查（一 ） 常规必查项目：尿液分析 血液分析 大便常规潜血生化八项 肝功八项 血尿酸 血肌酐 血清光抑素 C 视黄醇结合蛋白 血脂八项 凝血

2、四项 血型鉴定 血沉 腹水常规 腹水涂片找常见细菌 + 真菌 腹水培养组合 大便培养（如有腹泻） （二）选查项目： 特殊细菌的培养，如厌氧菌、结核菌等。 尿毒症并发症的相关检查 :甲状旁腺功能检查：甲状旁腺激素水平。 肾性贫血相关指标：血清铁、铁蛋白、转铁蛋白、总铁 结合力、维生素 B12 、 （暂无项目：叶酸）五、辅助检查（一）常规必查项目1. 泌尿系超声检查2. 胸部 X线检查3. 心电图检查（二）选查项目1. 超声心动图检查2. 腹部平片3. CT或MRA 等六、治疗（一）治疗原则 及早诊断、及时正确处理，正确选用抗生素并足疗程治疗， 必要时拔管治疗。（二）腹膜透析相关性腹膜炎的常规治疗

3、 1初始处理和经验选用抗生素（1）立即留取透出液作常规和细菌学检查后，更换连接短 管。（2）用 1.5%葡萄糖透析液 10002000ml，每升加肝素 1000IU（8mg） 进入腹腔内后，不停留即放出， ?连续 3次。（3）经验性选用抗生素：选用头孢一代（如头孢拉定） 和头孢三代 （如头孢他定） 各1克，加入 1.5腹膜透析液2000ml中，留腹过夜，每日一次。2根据革兰氏染色检验结果和药物敏感试验选用药物 在上述经验用药的基础上，一般在 24 48小时以后，可根据 革兰氏染色检查和细菌培养及药敏的结果进行药物的选用。 常用抗生素腹腔给药剂量参见 2005年 ISPD腹膜透析相关性 腹膜炎治

4、疗指南 。经上述治疗后，如病人恢复快， 1248小时内腹膜炎症状消 失， ?透出液转清，透析液中加抗生素 5天后，即可改用同样 抗生素肌注或口服， 抗生素的总疗程为 14天。但对于金葡菌， 革兰氏阴性菌和肠球菌引起的腹膜炎通常比革兰氏阳性菌 腹膜炎要严重，建议疗程 3周。（三 ） 针对特殊病原菌的处理1. 金黄色葡萄球菌因为金黄色葡萄球菌常常通过导管侵入，要仔细检查出口处 和隧道。如果细菌培养为耐甲氧西林金黄色葡萄球菌则治疗 更困难，通常必须使用万古霉素或替考拉宁治疗。治疗需持 续三周。耐万古霉素金黄色葡萄球菌腹膜炎，可建议使用 linezolid ，或 quinupristin dalfop

5、risfin 。2. 铜绿假单孢菌腹膜炎 铜绿假单孢菌腹膜炎通常比较严重，常需拔管。可试用两种 不同作用机制的抗生素联合治疗。喹诺酮类是治疗铜绿假单 孢菌腹膜炎的常用药物之一，其他的药物包括头孢他啶，头孢毗肟，妥布霉素和氧哌嗪青霉素等3. 真菌性腹膜炎 较常见于长期接受多种抗生素治疗或免疫抑制药物以及营 养不良，免疫功能低下的病人。以念珠菌，特别是白色念珠 菌为最常见。一经确诊即予拔管治疗，需注意的是，即使已 经拔管，抗真菌治疗仍需继续，直至疗程结束。4 复发性腹膜炎和难治性腹膜炎 复发性腹膜炎是指停用抗生素后 4周内发生同一病原菌所致 腹膜炎。原因是腹腔内仍存在活菌。一般认为可选用上次的 治

6、疗方案，可考虑加用口服利福平 0.3g ，每日 2次。 难治性腹膜炎是指采用合适的抗生素治疗5天症状不改善者。 拔管可减少合并症和死亡率，并利于保存腹膜以备将 来的腹膜透析。延长难治性腹膜炎的治疗会延长住院时间， 损害腹膜，甚至导致病人死亡。5 多种微生物引起的腹膜炎 多种肠道致病菌腹膜炎， 特别是有厌氧菌生长，会明显增 加患者死亡的危险，及时请外科会诊寻找和发现相关外科情 况非常重要。治疗常用甲硝唑联合氨苄西林和头孢他定或一 个氨基糖苷类药的推荐剂量。多数情况下需要拔管，特别是 剖腹手术显示是腹部疾病引起。四）需要拔管的指针对于腹膜炎患者需拔管的指针是： （1）顽固性 ; 给予适当治疗 4-5 天后仍无效者；（2）反复复发的腹膜炎；（3）合并隧道感染；（4）结核菌或真菌感染。 对