脑萎缩病历书写康复医学科住院病历

1、脑萎缩病历书写 _康复医学科住院病历文档来自网络，是本人收藏整理的，如有遗 漏，差错，还请大家指正！昆明医学院第二附属医院康复医学科住院病历神经康复 住院 号姓名：叶礼唐 性别：男 年龄： 68 岁 民族：汉族 病史陈述 者：患者本人入院时间： 2011 年 10 月 11 日 09 时 40 分 病史采集时间： 2011 年 10 月 11 日 09 时 40 分主诉：左侧肢体乏力、麻木 2 月余现病史：患者于 2011年 08月 05日突发右侧头痛，左侧肢体乏力、 麻木，左手不能活动，行走不稳，当时无呕吐，无肢体抽搐，无神志 障碍，家属急送患者至昆明医学院附属第二医院救治，经诊断为;右侧基

2、底节出血、脑积水、脑萎缩、脑梗塞 ;，经治疗患者病情有所好 转，于 2011年 10年 10月 11日转入昆明医学院附属第二医院康复科 进行康复治疗既往史：高血压病史 10余年，否;肝炎、结核、伤寒 ;等传染病史，预 防接种史不详个人史及职业史：籍贯 ：广东 出生地：广东省佛山市 居住地（农村、城市、 楼、 有电梯、无电梯） 利手（左、右）生活饮食习惯：可吸烟史：无 有 年 饮酒史：无 有 年 文化程度 ；初中 职 业 ：农民 毒品、毒物、放射性物质及疫水接触史：无 有业余爱好：无主要家庭成员 ：妻子、女儿、儿子 主要经济来源：务2 / 63婚姻史：已婚、未婚、离婚、其他 月经生育史： 初潮时

3、间（ 男性 ）行经史（ ）天 闭经年龄（ ） 岁月经周期（ ）天昆明医学院第二附属医院康复医学科住院病历神住院号一般体格检查经康复体温 36.5呼吸 20次分 脉搏 70 次分 血压135/90发育 ：可 营养（良好 中等不良 ）病容 可 体位：（自动被动 助动）皮肤：粘膜颜色：无黄染浮肿（无、有 ）弹性：可3 / 63皮疹（无、有）温度（正常、异常）血管痣（无、有）皮下结节（无、有 ）疤痕（无、有 ） 压疮（无、部位 分期 ） 淋巴结：（无肿大、肿大位置 个数 大小 活动 压痛 ）头部：外观形状 正常 头皮 无破溃 颅骨缺损 无缺损 五官：眼球（正常、凸出、凹陷、震颤、斜视）结膜（正常、充血

4、、水肿，苍白、出血、滤泡）角膜（正常、混浊、瘢痕） 瞳孔 等大等圆 耳 无分泌物 鼻 无分泌物 舌 居中 扁桃体 无肿大 咽 无充血 牙齿 正常 口腔 无异物 颈部：气管（居中 偏左 偏右）甲状腺（正常 肿大）颈强直（无 有）颈静脉怒张（无 有）颈动脉搏动（两侧对称、左减弱、右减弱）血管杂音 未闻及病理性杂音 肝颈静脉回流征 （-） 肺脏：胸廓（正常、扁平、桶状） 呼吸节律（整齐、不齐、潮 式呼吸）；触诊 未触及 叩诊 音清 听诊 双肺未闻及干湿性啰 音肺功能损伤程度分级（ I、）心脏：心界 无扩大 心率 70 次分 节律（正常不齐） 心音（正常强弱不等） 杂音 未闻及 心功能分级：（ I、）

5、 腹部：腹（平、膨隆、凹陷）腹壁（软 紧张 揉面感 静脉 怒张 ）肝 脾腹内肿块（无、 有 ）压痛（无、有 ）腹水（无、 有）肠鸣音（正常、减弱、增强、消失） 肛门：外生殖器：（痔、肛裂、肛瘘、直肠指检 正常 ） 排泄：排便控制：（正常、失禁、潴留）排便频率 1 次天 排尿控制：（正常、失禁、潴留、留尿管）排尿频率 5-6 次天 昆明医学院第二附属医院康复医学科住院病历住院号康复专科检查精神行为障碍 无、有1、意识障碍：无，有分、 分2、认知及知觉障碍：无，可疑，有 27 分3、残疾心理反应阶段（） :震惊，否认，抑郁，反抗独立，适应 ；4、行为障碍：无、有言语语言功能障碍：失语：无法查，无，

6、可疑，有构音：无法评，清晰，欠清晰吞咽障碍 无，可疑， 有：口腔前期，口腔期，咽期颅神经障碍 无法查、无、有：I 嗅觉：左侧减退、缺失；右侧减退、缺失视力、视野、眼底：正常、眼睑下垂、眼球运动、眼球震颤：正常V 面部感觉、角膜反射、张口、咀嚼：正常 口角偏、皱额、闭目、鼓腮、鼻唇沟、面肌抽搐：正常 听觉： 左侧正常、减退、耳鸣； 右侧正常、减 退、耳鸣； 、X 发音（正常、嘶哑、鼻音） ； 吞咽（正常、呛咳、不能）； 软腭上抬（能、否） ； 软腭及悬雍垂（居中、偏左、偏右） 咽反射：正常 迟钝（左 右） 消失（左 右） 转颈及耸肩（正常、无力、不能） 伸舌（居中、偏左、偏右） 肌力障碍（无法查

7、、中枢性、周围性） ： 未评测昆明医学院第二附属医院康复医学科住院病历神经住院号偏瘫分期：部位分期部位分期左上肢右上肢正常左手右手正常左下肢右下肢正常 肌张力障碍：无； 有 感觉障碍：；无法查；无； 有 疼痛：无法查；无； 有（评分 分）畸形：无； 有 关节活动度障碍：无； 有 反射 浅反腹壁反射上中+右+提睾反射 肛门反射 未查 未查 未查 未查深反射 肱二头肌 肱三头肌 桡骨膜 膝反射 踝反射 膝阵挛 踝阵挛 左+正常正常正常正常正常正常正常 病理反射16 / 63），站立位平衡障碍：无；可疑； 有，坐位平衡（无 I 平衡（无 I ）共济运动障碍：无； 有 异常姿势特征及步态分析：无法评测

8、 昆明医学院第二附属医院 康复医学科住院病历 神经康 住院号 辅助检查暂缺存在的主要问题1、精神行为异常2、认知障碍3、言语障碍4、碍5、运动障碍吞咽障6、感觉障碍10、疼痛7、关节活动障碍 8、大小便障碍初步诊断确定诊断1、 脑出血恢复期1、脑出血恢复期2、 脑梗塞恢复期2、脑梗塞恢复期3、 右脑积水3、右脑积水4、 脑萎缩4、脑萎缩障碍5、 高血压三级 ，极高危组5、高血压三级 ，极高危组确诊日期 2011确诊日期.10.112011.10.11治疗目标1、短期目标站 立 平 衡 级 ，提高肌力，降低肌张力，改 善 认2、长期目标生活自理昆明医学院附属第二医院 康复医学科康复病历神经康复

9、住院号诊疗计划1、如 院 行 三 大 常 规 、血 脂 四 项 、肾 功 能 、心 功 能 、 心电图检查；2、行 营 养 神 经 针 ，控 制 血 压 ，预 防 并 发 症 ；3、主 要 综 合 康 复 治 疗 为 主 ：针 灸 、按 摩 、理 疗 、 康复功能训练等；医师签名完成时间 2011 年 10 月 11 日 时上级医师签名分签名时间 2011 年 10 月 11 日 时住院病历书写笺姓名： 叶礼唐科别：康复科床号：2011年 10月 11日首次病程记录叶礼唐 男 68 岁因;左侧肢体乏力、麻木 2 月余 ;收治入主诉：左侧肢体活动不灵月余天现病史：患者于 2011年 08 月 0

10、5 日突发右侧头痛，左侧肢体乏力、 麻木，左手不能活动，行走不稳，当时无呕吐，无肢体抽搐，无神志 障碍，家属急送患者至昆明医学院附属第二医院救治，经诊断为;右18 / 63侧基底节出血 ;，经治疗患者病情有所好转， 于 2011年 10年10月 11 日转入昆明医学院附属第二医院康复科进行康复治疗 患者自发病以来，鼻饲饮食，睡眠可，大小便正常，体重变化不明显体格检查： T 36.5， P 70次/分，R 20次/分， 135/90 神志清，发育正常，营养中等，体型偏瘦，查体合作 全身皮肤巩膜无黄染，广泛性色素沉着 全身表浅淋巴结无肿大，局部皮肤无红肿及瘘管 双眼脸、眼球正常，结膜无充血，瞳孔圆

11、形，大小、形态正常，对光 调节反射正常 耳廓鼻、口唇无畸形，口唇红润，外耳道及鼻孔通畅，无分泌物 咽部无充血，扁桃体无肿大，无沙哑、失音等 颈软，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大 胸廓对称，肋间隙无增宽，呼吸频率、节律正常，两肺呼吸音清，无 闻干湿性啰音及胸膜摩擦音，语音传导正常 心前区无隆起及凹陷，心尖搏动位置、强弱和范围正常 心率 70 次/分，心律齐，未闻杂音及心包摩擦音 腹平软，无压痛及反跳痛，肝、胆、脾未触及，肠鸣音正常脊柱无畸形，双下肢无浮肿，生殖器及肛门未检专科检查：理解力可记忆力及计算力下降言语清晰，双瞳孔等大等圆，直径约 3，对光反射存在，双眼球活动 可，无视物模糊， 无

12、重影，水平眼震（-），伸舌居中，双咽反射减弱， 颈软，左侧肌张力增高，左侧肱二头肌腱反射，膝腱反射，左侧深浅 感觉减退，左巴彬斯基征（ +），余病理征未引出，脑膜刺激征（ -）辅助检查：我院 2011.08.07头颅（31549）：右侧外囊区及右丘脑 出血011.08.12 我院、检查，诊断：右基底节脑出血、脑积水、 脑萎缩、脑梗塞、高血压级，极高危组入院诊断：1、脑出血恢复期、脑梗塞恢复期、右脑积水、脑萎缩、高血压病 3 级，极高危组诊断依据：（1）老年男性患者，左侧肢体乏力、麻木两月余（2）入院查体：理解力可记忆力及计算力下降言语清晰，双瞳孔等大等圆，直径约 3，对光反射存在，双眼球活动

13、可，无视物模糊， 无重影，水平眼震（-），伸舌居中，双咽反射减弱， 颈软，左侧肌张力增高，左侧肱二头肌腱反射，膝腱反射，左侧深浅 感觉减退，左巴彬斯基征（ +），余病理征未引出，脑膜刺激征（ -）（ 3）辅助检查：我院 2011.08.07头颅（ 31549）：右侧外囊区及右丘脑出血2011.08.12 我院、检查，诊断：右基底节脑出血、脑积水、脑萎缩、脑梗塞、高血压级，极高危组，故上述诊断成立鉴别诊断：脑肿瘤，慢性起病，也可有头晕、头痛等，同时伴有22 / 63肢体活动障碍等神经定位体征、 但可无高血压病， 头颅科明确诊 断诊治计划：、 入院行三大常规血脂四项、肾功能、心功能、心电图检查；、

14、 行营养神经针、控制血压、预防并发症；、 主要综合康复治疗为主： 康复功能训练、 针灸、理疗、按摩等；主治医师签名： /病程记录2011.10.12 08:30今晨随主任医师 X 级医师查房，患者未诉特殊不适，神志清楚，精神 一般，左侧肢体乏力、 麻木，左手持物无力，行走不稳，腰骶部疼痛， 并放射至左小腿，二便通畅查体： 142/86，理解力可，记忆力及计算力下降言语清晰，双瞳孔等大等圆，直径约 3，对光反射存在，双眼球活动22 / 63可，无视物模糊， 无重影，水平眼震（-），伸舌居中，双咽反射减弱， 颈软，左侧肌张力增高，左侧肱二头肌腱反射，膝腱反射，左侧深浅 感觉减退，左巴彬斯基征（ +

15、），余病理征未引出，脑膜刺激征（ -） 辅助检查：尿常规正常血常规大致正常血脂四项正常离子三项正常主任医师查房后指示予患者行肌力训练及抗痉挛模式训练注意偏瘫步态的纠正患者行走不便，嘱注意安全，慎防跌倒主治医师签名： /2011.10.15 09:00今晨随主任医师 X级医师查房，患者神志清楚， 精神可， 左侧肢体麻木、乏力，左手持物无力， 行走不稳，腰痛，左下肢放射痛， 纳眠可，23 / 63二便正常 查体：记忆力及计算力下降双咽反射减弱，颈软，左侧肌张力增高，左侧肱二头肌腱反射，膝腱反射，左侧深浅感觉减退，左巴彬斯基征（ +）处理：患者病情稳定，继续行综合的康复治疗，指导患者适当功能锻 炼主

16、治医师签名： /26 / 63昆医附二院康复科作业治疗脑卒中作业治疗评估、计划记录表（参考香港职业治疗学院）科别：康复科住院号：姓名：叶礼唐性别： 男年龄：床号：25 / 6342 / 63部门： 职业：农民 婚姻状况：已婚 教育程度：初中 患侧：左_右 利手：左右 目前诊断病因高 血 压糖 尿 病/心 脏 病/既往病史发 病 日 期 2011.08.车祸 /入 院 日 期 2011.10.11跌倒 /诊断：右侧基底节脑出血肿瘤 /其他 /其他 /日期2011年 10月 11 日 年月日 年 月 日1、意识水平清醒 嗜睡 朦胧清醒 嗜睡 朦胧清醒 嗜睡 朦胧2 认知功能（）时间定向短时记忆跟随

17、指示专注力总分（27 /30）无明显认知障碍正常 受损 正常 受损正常 受损：跟随 0/1/2 个指令正常 受损总分（ /30）无明显认知障碍正常 受损正常 受损正常 受损：跟随 0/1/2 指令正常 受损总分（ /30）无明显认知障碍正常 受损正常 受损正常 受损：跟随 0/1/2 个指令正常 受损3.患肢感觉功能触觉正常 减弱 消失 过敏正常 减弱 消失 过敏 正常 减弱 消失 过敏温度觉正常 减弱 消失 过敏正常 减弱 消失 过敏正常 减弱 消失 过敏痛觉正常 减弱 消失 过敏正常 减弱 消失 过敏正常 减弱 消失 过敏上肢本体感觉正常减弱 消失正常减弱消失正常减弱消失实物觉试验3 /5

18、/5/5患侧忽略正常 视觉忽略 偏身忽略正常 视觉忽略 偏身忽略正常 视觉忽略 偏身忽略 4.患侧运动功能口及面部肌肉活动正常 受损正常 受损正常 受损肩 正常 肘 正常 腕 正常 右肩 正常 肘 正常 腕 正常 左肩肘腕右肩肘腕左腕右 肩 肘 腕肩痛有 没有程度 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10有 没有程度 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10有 没有程度 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10肩半脱位 没有 向下 向前没有 向下 向前没有 向下 向前水肿有 没有注明有 没有注明有 没有注明肌张力肩周肌群（ ）、胸大肌（ 1 ）、肱二头肌（ 2 ）、肱三头肌（ 1）

19、、旋前圆肌（ 1）、屈腕肌（ 1）、屈指肌（ ）肩周肌群（ ）、胸大肌（ ）、肱二头肌（ ）、肱三头肌（ ）、旋前圆 肌（ ）、屈腕肌（ ）、屈指肌（ ）肩周肌群（ ）、胸大肌（ ）、肱二头肌（ ）、肱三头肌（ ）、旋前圆 肌（ ）、屈腕肌（ ）、屈指肌（ ）上肢功能恢复级别第四级（七级分法）第级（七级分法）第级（七级分法）平衡功能一级坐、二级坐、三级坐、一级站、二级站、三级站一级坐、二级坐、三级坐、一级站、二级站、三级站一级坐、二级坐、三级坐、一级站、二级站、三级站日期日期日常生活评估表进食0 较大和完全依赖5 需部分帮助10 全面自理0修饰0 依赖5 自理，能独立洗脸、梳头、刷牙、剃须0洗

20、澡0 依赖5 自理0穿衣0 依赖5 需一半帮助10 自理，能系开纽扣、关、开拉链和穿鞋等5控制大便0 昏迷或失禁5 偶失禁（每周 ;1 次 /24 小时）10 能控制10控制小便0 昏迷或失禁5 偶失禁（ ;1 次 24 小时， ;1 次/ 周）10 能控制10用侧（包括擦拭干净，整理衣裤，冲水 0 0 依赖5 需部分帮助10 自理0床椅转移0 完全依赖5 需大量帮助（ 2 人），能坐10需小量帮助 （1人）或监督15 自理10活动（平地行走 50m）0 不能走5 在轮椅上独立行走10需 1人帮助（体力或语言监导）15 独自步行（可用辅助器）10上下楼梯0 不能5 需帮助10 自理0总分100

21、/100/100治疗计划存在问题：患者脑出血后至左侧偏瘫，左上肢深浅感觉减弱，实物觉3/5 左上肢功能恢复级别为四级，坐位平衡 3 级，日常生活指数评分 为 45 分，治疗给予运动疗法、手功能训练、关节松动训练，作业疗 法病人及家属意见： 希望生活自理短期目标： 1、 增加上肢的肌力，降低肌张力2、强化活动长期目标：自理治疗师签名：偏瘫上肢功能评估分级表（香港职业治疗师协会中风研究小组） 姓名：叶礼唐 性别：男 年龄： 68 岁 床号： 入院日 期： 2011.10.11住院临床诊断：右侧基底节脑出血 上肢患侧：左 _右 利手 非利手 七个级别第一级：肩关节、手肘及手部没有随意活动能力 第二级

22、：肩关节及手肘有少许随意活动能力第三级：肩关节有共同屈曲模式成 3060度，及手肘成 60100 度， 手部能持松弛抓握达 35 磅负重第四级：肩关节有 ;60 度共同屈曲，及手肘成 ;100 度；有少许手肘外 展；及有 35 磅手部松弛抓握，并有少许侧面捏握达 1/2 至 3 磅 42 / 6347 / 63第五级；开始有联合强力的共同屈曲及外展； ;5 磅手部抓握；超过 3 磅侧面捏握及能随意放松，第六级：有肩胛、手肘及手腕的个别控制；肩关节、手肘、手腕及手 指有完全的外展能力； ;5 磅手部抓握；超过 3 磅侧面捏握；但协调动 作比较差第七级：上肢各肌肉有很好的个别操控及协调 评测内容（

23、请在通过或不通过下面的括号内打）日期（ 2011年 10 月 11 日）初期（ ）中期（ ）末期（ ）级别项目通过 不通过通过不通过通过 不通过1没有反应2A、联合反应B、患手放在大腿上（ ） （ ）（ ）（ ）（ ）（ ）（ ）（ ）（）（）（）（）3C、健手将患侧衣服塞入裤里时，提患侧手臂D、提着一公斤重袋子（持续 15 秒）（ ）（ ）（ ）（ ）（ ）（ ）（ ）（ ）（）（）（）（）4、稳定瓶子盖（用健手打开瓶盖）、将湿毛巾拧干（健手扭两圈）（ ） （ ）（ ）（ ）（）（）（）5、拿起并搬移小木块、用匙子进食（）（ ）（）（ ）（）（）（）（）（）（）（）（）6、提举盒子、用胶杯喝水48 / 63）（ ） （ ）（ ）（ ）（ ）（ ）（）（）（）（）7、用钥匙开锁头、操控筷子（强手）、操控夹子（非强手）（）（）（)47 / 63（ ）（）（ ）（）（ ）（）（）（） （）（）（）（） 总体级别 第（ ）级 第（ ）级 第（ ）级 治疗师签名昆明附二院康复科物理治疗神经病历姓名： 叶礼唐 性别； 男 年龄： 科室： 康复科 床