围手术期诊疗方案

1、房山区中医医院（疼痛科）腰椎间盘突出症 3膝关节骨关节病 10肋间神经痛 1826腰椎间盘突出症围手术期诊疗方案一、适用对象第一诊断为腰椎间盘突出症（ICD-10： M51.1 G55.1*/M51.202） 。行椎间盘化学溶解术（ICD-9-CM-3:80.52） 。二、诊断依据根据临床诊疗指南-骨科学分册（中华医学会编著，人民卫生出版社） 。 腰椎间盘突出症第三版，人民卫生出版社。脊柱介入治疗技术，人民军医出版社。1、病史：诊断明确、保守治疗无效，多有单侧或双侧神经根受压的症状。2、体征：单侧或双侧神经根受压的阳性体征。3、影像学检查：CT 有椎间盘突出压迫神经根表现。三、治疗方案的选择及

2、依据根据 临床诊疗指南-骨科学分册、 临床技术操作-疼痛学分册（中华医学会编著，人民卫生出版社）。 腰椎间盘突出症第三版，人民卫生出版社。脊柱介入治疗技术，人民军医出版社。1、明确腰椎间盘突出症诊断。2、经严格正规保守治疗3 个月无效。3、单根神经受压，需住院手术。辅以中医治疗辩证施治：（ 1）寒湿腰痛：腰部冷痛重着，转侧不利，逐渐加重，静卧病痛不减，寒冷和阴雨天则加重。舌质淡、苔白腻，脉沉而迟缓。证机概要：寒湿痹阻，气血阻滞，经脉不利。治法：散寒行湿，温经通络代表方药：1、 甘姜苓术汤加减干姜 9g 桂枝10g 甘草6g 牛膝 10g茯苓 15g 白术 15g 杜仲 15g 桑寄生 15g

3、续断 15g 寒邪偏胜，苔厚腻可加苍术、薏苡仁筋脉拘急可加木瓜。2、 独活寄生汤加减独活 15g秦艽 15g 细辛 5g 威灵仙 20g 党参 15g 当归 12g 桑寄生 20g 白术 15g桂枝 10g茯苓 12g熟地 15g防风 15g牛膝 20g甘草 3g 气虚者可加黄芪重用党参寒湿郁久化热者可加苍术、黄柏；转侧不利者可加木瓜、薏苡仁久治不愈者可加全蝎、蜈蚣、穿山甲。针灸治疗：常用穴阿是穴 大肠俞 腰阳关 委中 腰部夹脊穴毫针平补平泻，可加灸，或拔火罐。推拿按摩：先以按揉法等放松腰部肌肉，再以点按法按摩腰部夹脊穴、阿是穴及膀胱经腧穴，后以揉法拍法结束治疗。（ 2）湿热腰痛：腰部疼痛，重

4、着而热，暑湿阴雨天气症状加重，活动后或可减轻，身体困重，小便短赤。苔黄腻，脉濡数或弦数。证机概要：湿热壅遏，经气不畅，筋脉失舒。治法：清热利湿，舒筋止痛。代表方药：1、四妙丸加减苍术 15g 黄柏 15g 薏苡仁 15g 木瓜 15g络石藤 12g 牛膝 15g 若小便短赤不利，舌质红，脉弦数可加栀子、泽泻 湿热日久，伤津可加生地、女贞子。2、清火利湿汤加减龙胆草12g薏苡仁30g防己 20g栀子 12g黄柏15g茵陈20g桑枝 30g桃仁 10g水牛角10g（先煎）苍术10g针灸治疗：常用穴阿是穴 大椎 委中 腰部夹脊穴毫针泻法为主。推拿按摩：先以按揉法等放松腰部肌肉，再以点按法按摩腰部夹脊

5、穴、阿是穴及膀胱经腧穴，后以揉法拍法结束治疗。加以按揉养老穴及大椎穴。（ 3）瘀血腰痛：腰痛如刺，痛有定处，痛处拒按，日轻夜重，轻者俯仰不便，重者不能转侧。舌质暗紫，或有瘀斑，脉涩。证机概要：瘀血阻滞，经脉痹阻。治法：活血化瘀，通络止痛代表方药：1、 身痛逐瘀汤加减当归 15g 川芎 10g 桃仁 10g 红花 20g香附 15g 没药 10g 五灵脂10g 地龙6g 牛膝 15g 酒军 15g 兼有风湿者加独活、秦艽腰部无力者加桑寄生、杜仲、续断腰痛引胁加柴胡、郁金2、复元活血汤加减桃仁 12g 天花粉 15g 甘草 10g 红花 10g 大黄（后下）10g 穿山甲 12g柴胡 15g土鳖虫

6、 12g香附 15g针灸治疗：常用穴阿是穴 委中 腰部夹脊穴后溪 养老 人中 毫针泻法为主，局部可放血拔罐。推拿按摩：先以按揉法等放松腰部肌肉，再以点按法按摩腰部夹脊穴、阿是穴及膀胱经腧穴，后以揉法拍法结束治疗。加以运法及斜扳法、抖法。（ 4）肾阴虚腰痛：腰部隐隐作痛，酸软无力，缠绵不愈，心烦少寐，口燥咽干，面色潮红，手足心热。舌红少苔，脉弦细数。证机概要：肾阴不足，腰脊失养治法：滋补肾阴，濡养筋脉代表方药：1、左归丸加减熟地 15 g枸杞子 20 g 山萸肉 10g 山药10 g龟板 15 g菟丝子 15g 牛膝 15g 2、养阴通络方加减熟地 30g制首乌 30g 女贞子 20g 白芍 2

7、0g 丹皮 15g 知母 12g 沙参 20g 木瓜 20g 牛膝 15g 全蝎 10g 五灵脂 15g 地骨皮 15g针灸治疗：常用穴委中 肾俞 命门 志室 太溪 毫针补法，可加灸或拔火罐。推拿按摩：先以按揉法等放松腰部肌肉，再以点按法按摩腰部夹脊穴、阿是穴及膀胱经腧穴，后以揉法拍法结束治疗。加以擦按肾俞、命门。（ 5）肾阳虚腰痛：腰部隐隐作痛，酸软无力，缠绵不愈，局部发凉，喜温喜按，遇劳更甚，卧则减轻，肢冷畏寒。舌质淡，脉沉细无力。证机概要：肾阳不足，不能温煦筋脉。治法：补肾壮阳，温煦经脉。代表方药：1、右归丸加减肉桂 10g附子 10g杜仲 15g菟丝子 15g熟地 15g 山药 10g

8、 山萸肉 10g 枸杞子 20g 2、 温肾壮阳方加减骨碎补 15g 巴戟天 15g 仙茅 20g 熟附子（先煎）10g 杜仲 15g 黄芪 30g 白术 15g 血竭 6g 桂枝 10g 当归 12g针灸治疗：常用穴委中 肾俞 命门 志室 太溪 气海 关元 毫针补法，可加灸或拔火罐。推拿按摩：先以按揉法等放松腰部肌肉，再以点按法按摩腰部夹脊穴、阿是穴及膀胱经腧穴，后以揉法拍法结束治疗。加以擦按肾俞、命门、气海、关元。（ 6） *中药外用 *中药熏洗：方药 1、大黄、桂枝、生草乌、生川乌、当归、威灵仙、五加皮各30g，水煎先熏后洗腰部，1 日 3 次 10 天为一疗程。方药2、红花、莪术、当归

9、、川芎、川乌、草乌、桑寄生、干姜、甘草各30g，水煎先熏后洗腰部，1 日 3 次 10 天为一疗程。中药热熨：方药 1、吴茱萸、白芥子、莱菔子、菟丝子各60 g，生盐1000 g。混合置锅内炒热，至生盐变黄，布包热熨，1 日 3 次 10 天为一疗程。方药2、穿山甲20 g 地鳖 20g 虫 20 g 食盐 20 g 白薇 20 g 生半夏 15 g生南星 15 g 续断 15 g 细辛 15 g 生川乌 10 生草乌 10 g 白芥子 5 g 阿魏 10 g加白酒、陈醋炒热布包热熨，1 日 1 次， 10次为一疗程。（ 7）可根据症状配以红外线疼痛治疗、电蜡疗、腰椎电脑牵引等治疗。四、诊疗评

10、估（1） 疗效评估标准（ 中医病证诊断疗效标准）1、治愈：腰腿痛消失，阳性体征消失，能恢复工作2、好转：腰腿痛症状减轻，腰部活动功能改善。3、未愈：症状、体征无改善。（2） 预期住院时间1、术后住院恢复：4-6 天。2、保守治疗恢复：10-14天。六、出院标准及随访（一 ） 出院标准1、伤口甲级愈合。2、术后查体阳性体征减轻或消失。3、没有需要住院处理的并发症和/或合并症。（二 ） 出院医嘱西药：给予止痛、营养神经药物继续治疗。中药：辩证用药（三）生活起居、饮食指导及注意事项避风寒、慎起居、勿久坐、久站。（四）随诊时间及注意事项1、出院后1 月复诊，如出现突然症状明显加重应及时来医院就诊。2、

11、康复锻炼1） 仰卧位锻炼法：双肘屈曲向下支撑肘后，仰头和抬起胸部。双肩和足跟支撑时抬起臀部。交替直腿抬高或双腿直腿抬高。头、双肘和脚跟支撑时抬起胸腹部和骨盆。2） ） 俯卧位锻炼法：双前臂支撑时抬起头与上身。交替直腿向后抬起。两手放背后，抬起头及上体。飞燕，即上肢后仲，头与背部尽力后仰，下肢伸直后伸，全身翘起，让腹部着床。3） ) 站立位锻炼法：腰背肌伸屈运动。直腿前后摆动。侧体运动。转体运动。后伸运动膝关节骨关节病围手术期诊疗方案一、适用对象第一诊断为膝关节骨关节病（ICD-10： M17.901） 。行膝关节镜检查手术（ICD-9-CM-3:80.26001 ） 。二、诊断依据根据临床诊疗

12、指南-骨科学分册（中华医学会编著，人民卫生出版社） ， 骨关节炎诊治指南（ 2007年版） ， （人民卫生出版社）关节镜手术与康复（人民军医出版社）。1、病史：膝关节间断疼痛多年，近期加重伴活动受限。2、体征：膝髌上囊可见肿胀或股四头肌肌肉萎缩，膝关节内外侧间隙、髌骨下缘、腘窝处可有压痛，浮髌试验、髌骨研磨试验、半月板旋转试验阳性。膝关节活动度不同程度受限，过屈过伸时疼痛明显。3、辅助检查：膝关节X 线片可见髌股关节病变，内侧、外侧或双侧关节间隙变窄。膝关节MRI 可见膝关节退变，关节囊积液，骨挫伤。三、治疗方案的选择及依据根据临床诊疗指南-骨科学分册（中华医学会编著，人民卫生出版社） ，骨关

13、节炎诊治指南（ 2007年版），（人民卫生出版社），关节镜手术与康复（人民军医出版社）。（一）无全身或局部的近期感染。（二）骨性关节病可进关节镜者，无严重的合并症。辅以中医治疗辩证施治：1、中药治疗：(1)行痹：肢体关节酸痛，游走不定，关节屈伸不利，或见恶风发热，苔薄白，脉浮数。证候分析：关节疼痛是痹证共有的症状，皆因气血不通所引起。行痹以风邪偏盛，风性多变，故行痹以关节游走性疼痛，时而走窜上肢，时而流注下肢为特征。若同时带有风寒表症，见身体发紧。营卫失和。治则：祛风通络，散寒除湿。方药：防风汤加减：防风15g 麻黄 9g 桂枝 10g 当归 15g 茯苓 15g 生姜 20g 大枣 15g

14、甘草 6g 腰背酸痛为主者加杜仲、桑寄生、巴戟天、续断若见关节肿大，苔薄黄，宜桂枝芍药知母汤加减。针灸治疗：常用穴 风池 膈俞 血海 大椎 毫针泻法， 按循经分布随证取穴。(2) 痛痹： 肢体关节疼痛较剧，痛有定处，得热痛缓，遇寒痛重，关节不可屈伸，局部皮色不红，触之不热，苔薄白，脉弦紧。证候分析：风寒湿邪阻络，而以寒邪偏盛，寒为阴邪，其性凝滞，故痛有定处，疼痛较剧。得热则气血较为流畅，故其症痛减，遇寒则剧寒属阴邪，故局部不红，扪之不热。苔白，脉弦紧皆属寒之征。治法：温经散寒，祛风除湿。方药： 乌头汤加减。制川乌 10g 麻黄 6g 芍药 15g 甘草 9g 黄芪 20g 寒湿重者加苍术，关节

15、发凉，遇冷更甚加细辛、桂枝、干姜、当归。针灸治疗：常用穴肾俞 关元 风门 大椎 毫针补法，针后加灸法。按循经分布随证取穴。(3) 着痹：肢体关节重着，酸痛或肿胀，痛有定处，手足沉重，活动不便，肌肤麻木不仁，苔白腻，脉濡缓。证候分析：感受风寒湿之邪而湿邪偏重，因湿邪重浊粘滞，故见痛有定处，麻木重着肿胀等症。湿留肌肤阻滞关节，故致手足沉重，活动不便。苔白腻，脉濡缓为湿盛之象。治法：除湿通络，祛风散寒。方药：薏苡仁汤加减，薏苡仁20g 苍术 15g 甘草 9g 羌活 15g 独活 15g 防风15g 麻黄9g 桂枝 10g 制川乌 10g 当归 15g 川芎 12g 关节肿痛甚者加萆薢、木通。肌肤麻

16、木不仁者加海桐皮小便不利浮肿加茯苓、泽泻。 痰湿盛者加半夏、胆南星。针灸治疗：常用穴 隔俞 脾俞 足三里 阴陵泉 大椎 毫针平补平泻法，可加灸法。按循经分布随证取穴。久痹风、寒、湿偏盛不明显者主方蠲痹汤( 程钟龄医学心悟)处方：羌活、独活、秦艽各12 克，海风藤30 克，桂枝、当归各10克，川芎6 克，威灵仙、白芍各15 克，甘草6 克。水煎服。若风胜者，加防风，白芷各10 克。湿胜者，加防己12 克，薏苡仁20 克，萆薢15 克。寒胜者，加川乌头、熟附子各10 克，细辛3 克。单方验方(1) 除痹汤处方：桂枝、羌活、独活各 9 克，川芎lO 克，虎杖、寻骨风、木瓜、12克。水煎服。(2) 桂

17、枝活络汤处方：桂枝、赤芍各15 克，白芍、丹参各30 克，乳香、没药、炒穿山甲各10 克，当归12 克，蜈蚣2 条，秦艽20 克，甘草3 克。水煎服。( 4)热痹：关节疼痛，局部灼热红肿，得冷则舒，痛不可触近，病发单关节或多个关节，多兼有发热、恶风、口渴、烦闷不安等全身症状，苔黄燥，脉滑数。证候分析：邪热壅于络脉，关节，气血郁滞不通，以致局部灼热疼痛。 热邪伤津，故发热口渴、烦闷不安。苔黄燥脉滑数是热盛之象。热痹比风寒湿痹急重，发展多变，可累及各脏器，全身症状也明显。治法：清热通络，祛风除湿，养阴解毒。方药：主方宣痹汤加减防己、北杏仁各12 克，连翘15 克，滑石、薏苡仁各 30克，栀子12克

18、，忍冬藤30克，赤小豆20 克，蚕砂10克，龙胆草 12 克，桑枝30 克，甘草6 克。水煎服。皮肤有红斑者，加牡丹皮、地肤子各12 克， 赤芍 15 克。 化火伤阴者，加生地黄20 克，玄参、麦冬各15 克。针灸治疗：常用穴大椎 曲池 合谷 毫针泻法，按循经分布随证取穴，大椎以三棱针点刺出血。单方验方(1) 四物四藤合剂处方： 当归、赤芍、川芎各 9 克，生地黄、鸡血藤、海风藤、宽筋藤、桑寄生、络石藤各15 克，独活、地龙各6 克。水煎服。(2) 葛根银花藤合剂处方：葛根60 克，忍冬藤45 克，丝瓜络15 克，路路通 12 克。水煎分3 次服。每日1 剂。痰瘀痹阻型：痹证日久，关节肿大，甚

19、至强直畸形，屈伸不利。舌质紫暗苔白腻，脉细涩。证机概要：痰瘀互结，留滞肌肤，痹阻经脉。治法：化痰祛瘀，蠲痹通络。方药：主方桃红饮加味当归尾 12 克，川芎9 克，桃仁、红花各10克，威灵仙15 克，穿山甲20 克，地龙、土鳖虫各9 克，白芥子、胆南星各 10 克，乌梢蛇、露蜂房各12 克，甘草6 克。水煎服。针灸治疗：常用穴 隔俞 脾俞 足三里 阴陵泉 大椎 毫针平补平泻法，可加灸法。按循经分布随证取穴。单方验方治痹活血汤：当归、赤芍、木瓜、泽泻各10 克，生地黄15 克，茯苓12 克，桃仁、红花、川芎、蜂房、桂枝各6 克，丹参9 克。水煎服。久痹正虚型：骨节疼痛，时轻时重，腰膝软痛，形瘦无力

20、。舌质淡，脉沉细无力。证机概要：肝肾不足筋脉失养治法：养血益气，培补肝肾。【方药】主方独活寄生汤加减：独活、秦艽、当归、桂枝各12 克，桑寄生 20 克，川芎、熟地黄、白芍、茯苓、续断、党参、牛膝各15克，狗脊、杜仲18 克，炙甘草6 克。水煎服。若久痹内舍于心，可选用炙甘草汤加减。针灸治疗：常用穴隔俞 脾俞 足三里 气海 关元 毫针补法，可配合温针灸法。单方验方(1) 温肾止痛丹：附子 12 克， 淫羊藿、 巴戟天、 杜仲、 桑寄生、 黄芪、熟地黄、当归、赤芍、白芍、怀牛膝各15 克，川芎9 克，鸡血藤30克。水煎服。(2) 龙蛇散：地龙、白花蛇各150 克，土鳖虫、蜈蚣、僵蚕、全蝎、蜣螂各

21、 30 克，穿山甲20 克。共研干为细末，分成20 包，每日l 包，分 2 次冲服。外用中药：(1) 威灵仙 60 克研末，葱白30 克捣烂，用醋适量共调成糊状，外敷贴于痛处。(2) 丝瓜络 30 克，地龙20 克，莱菔子12 克，共捣烂，外敷痛处。(3) 乳香、没药各10 克，地骨皮15 克，车前草20 克，共捣烂，用白酒调拌，外敷贴于痛处。(4) 鲜威灵仙500 克，松树针90 克，甘草50 克。水煎，熏蒸并热敷痛处，每日1 次，每次1 小时。(5) 食盐 500 克，小茴香120 克，研末，共炒热，用布包熨痛处。(6) 川乌头、草乌、松节、生胆南星、生半夏各30 克，共研细末，浸酒外擦患

22、处( 不可内服) 。2 、可根据症状予以红外线疼痛治疗、超短波治疗。四、诊疗评估（一）疗效评估标准：1 .治愈标准：疼痛肿胀等症状、体征消失，关节功能基本恢复。2 .好转标准：疼痛肿胀等症状、体征减轻，关节功能有改善。（二）预期住院时间住院时间：14-20 天。五、出院标准及随访（一）出院标准1、体温正常，常规化验指标无明显异常（血沉、CRP 除外）2、伤口愈合良好：无皮瓣坏死。3、膝关节功能改善及良好的康复评定。4、无需要住院处理的并发症和/或合并症。（二）出院医嘱1. 避免劳累、受凉。2. 可根据患者病情，配合口服止痛药物或根据辩证予以中药口服。（三）生活起居、饮食指导及注意事项：1 、膝

23、关节要注意保暖，避免受寒冷、潮湿的刺激。2、饮食方面，应多吃含蛋白质、钙质、胶原蛋白的食物，如牛奶、奶制品、大豆、豆制品、鸡蛋等。3、对中老年女性要配合对骨质疏松的防治。4、注意劳逸结合，坚持适当运动。（四）随诊时间及注意1、一周复诊，不适随诊2、康复训练：（ 1）移动髌骨：上下、左右移动，幅度尽量大，动作轻柔，以指腹操作，勿用指甲（ 2）股四头肌等长收缩（大腿绷劲）：膝关节下压，脚上抬（ 3）踝泵：绷脚尖停3 秒后勾脚停3 秒，最大幅度（ 4）直腿抬高：平卧位，健侧腿屈曲，患侧膝关节完全伸展后抬高，脚抬离床面20cm（ 5）终末伸膝：平卧位，膝关节下方垫软枕使膝微屈，脚带动小腿抬起直至膝关节

24、完全伸直肋间神经痛围手术期诊疗方案一、适用对象? 第一诊断为肋间神经痛。? 行神经根射频消融术（ICD-9- CM-3:03.99001 ） 。二、诊断依据根据临床诊疗指南-疼痛学分册（中华医学会编著，人民卫生出版社） 。1、病史：肋间部位疼痛，可呈发作性加剧，打喷嚏、深吸气时疼痛加剧，剧烈时可放散到同侧肩部和背部，有束带状疼痛。2、体征：相应皮肤区感觉过敏，相应肋骨边缘、肋间组织压痛。3、辅助检查：原发性肋间神经痛可正常，继发性肋间神经神经痛可有相应的阳性发现。三、治疗方案的选择及依据根据临床诊疗指南-疼痛学分册（中华医学会编著，人民卫生出版社） 。（一）无全身或局部的近期感染。（二）经严格

25、正规保守治疗3 个月无效。（三）除外其他疾病所致的胸痛，疼痛剧烈，需住院手术。辅以中医治疗辩证施治：(1) 中药治疗：(1)肝气郁结：两侧胁肋胀痛，走窜不定，甚则连及胸肩背，且情志激惹则痛剧，胸闷， 善太息而得嗳气稍舒，伴有纳呆，脘腹胀满，舌苔薄白，脉弦。治则：疏肝理气。方药：柴胡疏肝散：柴胡解郁，香附、枳壳、陈皮理气，川芎活血行气，白芍、甘草缓急止痛，若气滞及血，酌加郁金、川楝子、青皮，兼见心急烦躁口干口苦等气郁化火之状，酌加清肝药物，栀子、 黄连、胆草等。(2) 瘀血阻络：胁肋刺痛，痛处固定而拒按，入夜更甚，或面色晦暗，舌质紫暗，脉沉眩。治则：活血化瘀，通络止痛方药：血府逐瘀汤：桃仁、红花

26、、当归、生地黄、川芎、赤芍活血化瘀，养血，柴胡行气疏肝，桔梗开肺气，枳壳行气宽中，牛膝通利血脉。(3) 湿热蕴结：胁肋胀痛，触痛明显而拒按，或牵及肩背，伴有纳呆恶心、厌食油腻、口苦口干、腹胀尿少，或有黄疸，舌苔黄腻，脉弦滑。治则：清热化湿，理气通络。方药：龙胆泻肝汤：龙胆草、栀子、黄芩、柴胡、木通、泽泻、 车前子生地、当归，清肝泻火，清利湿热、养血益肝，可酌加郁金、半夏、青皮、川楝子疏肝和胃，理气止痛。若便秘、腹胀可加大黄、芒硝 。（ 4）肝阴不足：胁肋隐痛，绵绵不已，遇劳加重，口干咽燥，心中烦热，两目干涩，头晕目眩，舌红少苔，脉弦细数。治则：滋阴柔肝、养血通络。方药：一贯煎：生地、枸杞、沙参