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文档简介

1、家庭医生式服务工作内容及流程（一）“健康状况早了解”个人健康评估及规划。 首先为居民建立健康档案，依据居民个人健康信息，每年年初对其进行1次健康状况评估，并依据评估结果，量体制订1份目标明确、操作性强的共性化的健康规划。使居民不仅知道自己的健康状况，同时知道如何自我干预。并在年底服务完成后，进行效果评估，并调整下一年服务规划。 （二）“健康信息早知道”健康“点对点”管理服务。依据签约家庭健康状况，供应有针对性的健教资料，准时将健教材料发放到签约家庭，每年不少于1份，并做好知识解读。 准时将健康大课堂和健康训练讲座等健康活动信息和季节性、突发性公共卫生大事信息告知签约家庭，每年不少于1份。（三）

2、“分类服务我主动” 健康询问和指导服务依据居民不同健康状况和需求，以慢性病患者为首要服务对象，供应主动健康询问和分类指导服务，每年不少于4次。（四）“贴心服务我上门”对空巢、行动不便并有需求的老年人供应上门健康询问和指导服务。上门服务内容可包括：查体、康复、护理、中医适宜技术。（五）“慢病用药可优惠”对于医疗保险社区名目新增用于治疗高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中的药品，取消个人先行负担的10%费用。以上服务为基本服务项目。 家庭医生式服务工作流程（一）宣扬。各社区卫生服务团队通过多种渠道与辖区家庭取得联系，宣扬和解释家庭医生式服务，充分告知并引导居民签订协议。（二）签约。依据自愿原则，与愿意接

3、受服务的居民签订北京市社区卫生服务机构家庭医生式服务协议书并存放于家庭健康档案中，共同履行协议条款。居民可依据自身健康需求，在医生建议下，选择简略所需的服务项目。原则上为一年一签。（三）服务。依据协议约定，各团队落实各项服务承诺，并将各类服务简略内容记入健康档案、工作表格，以备考评。（四）评价。各团队为居民供应服务后，应准时掌握居民评价，依据居民反映，对服务内容和服务质量进行不断改进及提高。（五）总结。各社区卫生服务机构应准时填报家庭医生式服务月报表（附件2），并定期收集、上报工作动态。内容总结（1）家庭医生式服务工作内容及流程（一）“健康状况早了解”个人健康评估及规划（2）使居民不仅知道自己的健康状况，同时知道如何自我干预（3）并在年底服务完成后，进行效果评估，并调整下一年服务规划（4）依据签约家庭健康状况，供应有针对性的健教资料，准时将健教材料发放到签约家庭，每年不少于1份，并做好知识解读（5）各团队为居民供应服

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