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1文化程度不曰贯原 毕业 学 校 或工作单位既往病史颜 面部口腔-苴丿、他-身 长外淋巴-四肢-关节一入学体检表性别民族现住所及联系电话出J生二职业(以上由体检者本人如实填写)半身一寸 脱帽相片(可打印电子 版照)体检医院盖章裸眼视 力苴丿、他眼病矫正视力色觉检查矫正度数:矫正度数:医师意见(签字)右米左米医师意见(签字)唇腭门齿体重甲状腺kg鼻及鼻窦疾病咽喉皮肤脊柱口 吃一医师意见(签字)平跖足-医师意见(签字)2苴丿、他血压心率医师意见签字发育及 营养状况神经及精神亠肺内内及呼吸道心脏科及血管腹部器官肝脾苴丿、他化验检 查(要附化验单 据)肝功胸部放射线检查医师签字:其它检查医师签字:体检结论负责医师签字:(盖章)3体检医院意见体检医院:(盖章)备注体检日期:年 月 日
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