有机磷中毒单击此处编辑母版标题

1、有机磷有机磷中毒中毒李长江李长江2013.11.06有机磷农药的分类v按毒性分类：按毒性分类： 国内生产的国内生产的OPOP的毒性大小是按大白鼠急的毒性大小是按大白鼠急性经口进入体内的半数致死量（性经口进入体内的半数致死量（LDLD5050）进行进行划分的，通常划分的，通常分为分为4 4类类有机磷农药的分类v剧毒类：剧毒类：LDLD505010mg/kg,10mg/kg,如甲拌磷（如甲拌磷（39113911）、内吸磷）、内吸磷（10591059）、对硫磷（）、对硫磷（16051605）等等v高毒类：高毒类：LDLD50501010100mg/kg,100mg/kg,如甲基对硫磷、甲胺磷、如甲基

2、对硫磷、甲胺磷、氧乐果、敌敌畏等氧乐果、敌敌畏等v中度毒类：中度毒类：LDLD50501001001000mg/kg,1000mg/kg,如乐果、乙硫磷、如乐果、乙硫磷、敌百虫、除草磷等敌百虫、除草磷等v低毒类：低毒类：LDLD5050100010005000mg/kg,5000mg/kg, 马拉硫磷、辛硫磷马拉硫磷、辛硫磷有机磷农药的特性有机磷农药的特性v有机磷农药有机磷农药对人畜的毒性主要是对乙酰胆对人畜的毒性主要是对乙酰胆碱酯酶的抑制，引起乙酰胆碱蓄积，使胆碱酯酶的抑制，引起乙酰胆碱蓄积，使胆碱能神经受到持续冲动，导致先兴奋后衰碱能神经受到持续冲动，导致先兴奋后衰竭的一系列毒蕈碱样（竭的

3、一系列毒蕈碱样（M M样作用）、烟碱样样作用）、烟碱样（N N样作用）和中枢神经系统等症状；严重样作用）和中枢神经系统等症状；严重者昏迷、呼吸衰竭、死亡者昏迷、呼吸衰竭、死亡v有机磷农药与胆碱酯酶以共价键结合，形有机磷农药与胆碱酯酶以共价键结合，形成磷酰化胆碱酯酶。使其失去分解乙酰胆成磷酰化胆碱酯酶。使其失去分解乙酰胆碱的能力，引起乙酰胆碱蓄积碱的能力，引起乙酰胆碱蓄积u M M受体：受体： M1M1型：神经系统型：神经系统 M2M2型：主在心肌、平滑肌副交感节后纤维支配的型：主在心肌、平滑肌副交感节后纤维支配的效应器细胞膜上效应器细胞膜上 M3M3型：外分泌腺上型：外分泌腺上 u N N受体

4、：受体： N1N1型：植物神经结突触后膜上，使突触后神经元型：植物神经结突触后膜上，使突触后神经元兴奋兴奋 N2N2型：终板膜上，骨骼肌收缩型：终板膜上，骨骼肌收缩 u 在中枢神经系统中，在中枢神经系统中，M M、N N型受体也分布广泛型受体也分布广泛乙酰胆碱受体的分布情况乙酰胆碱受体的分布情况毒物的吸收和代谢毒物的吸收和代谢v有机磷杀虫药主要经过胃肠道、呼吸道、皮有机磷杀虫药主要经过胃肠道、呼吸道、皮肤和粘膜吸收。吸收后迅速分布肤和粘膜吸收。吸收后迅速分布全身各脏器全身各脏器，其中以肝脏浓度最高其中以肝脏浓度最高v有机磷杀虫药代谢主要在肝内进行生物转化。有机磷杀虫药代谢主要在肝内进行生物转化

5、。一一些农药些农药氧化后毒性反而增强，如氧化后毒性反而增强，如对硫磷对硫磷通通过肝细胞微粒体的氧化酶系统氧化为对氧磷，过肝细胞微粒体的氧化酶系统氧化为对氧磷，后者对胆碱酯酶的抑制作用要比前者强后者对胆碱酯酶的抑制作用要比前者强300300倍倍毒物的吸收和代谢毒物的吸收和代谢v有机磷杀虫药排泄较快，吸收后有机磷杀虫药排泄较快，吸收后6 6- -1212小时血小时血中浓度达高峰，中浓度达高峰，2424小时通过肾由尿排泄，小时通过肾由尿排泄，4848小时排出体外小时排出体外临床表现临床表现v急性中毒：胆碱能危象急性中毒：胆碱能危象 与急性中毒发病时间、毒物种类、剂量和侵入途径密切相关。经皮肤吸收中毒

6、，一般在接触26小时发病，口服中毒在10分钟2小时出现症状，一般中毒症状出现后,病情迅速发展。主要表现M样、N样及中枢神经症状v毒蕈碱样表现：毒蕈碱样表现：又称M样症状，主要是副交感神经末梢兴奋所致，类似毒蕈碱作用，表现为：（1）平滑肌痉挛：恶心、呕吐、腹痛 、腹泻、尿频、大小便失禁、心跳减慢和瞳孔缩小（2）腺体分泌增加：多汗，流泪、流涕、流涎、支气管痉挛、分泌物增加、咳嗽、气促、严重患者出现肺水肿临床表现临床表现v烟碱样表现烟碱样表现：又称N样症状，乙酰胆碱在横纹肌神经肌肉接头处过多蓄积和刺激。（1）面部、眼睑、舌、四肢、全身横纹肌发生肌纤维颤动，甚至全身肌肉强直性痉挛，全身紧缩和压迫感，而

7、后发生肌力减退和瘫痪；（2）呼吸机麻痹引起周围性呼吸衰竭；（3）交感神经末梢释放儿茶酚胺使血管收缩，引起血压增高、心跳加快和心律失常。临床表现临床表现v中枢神经系统症状中枢神经系统症状 中枢系统受乙酰胆碱刺激后有头晕、头痛、疲乏、共济失调、烦躁不安、谵妄、抽搐和昏迷v迟发性多发性神经病迟发性多发性神经病 急性中毒个别患者在重度中毒症状消失后2-3周可发生迟发性神经损害，出现感觉运动型多发性神经病变表现，主要累及肢体末端，且可发生下肢瘫痪、四肢肌肉萎缩等。肌电图表现为神经元损害 临床表现临床表现临床表现临床表现v反跳反跳 患者经积极抢救治疗，症状明显缓解的恢复患者经积极抢救治疗，症状明显缓解的恢

8、复期，病情突然恶化重新出现急性中毒的胆碱期，病情突然恶化重新出现急性中毒的胆碱能危象，这种现象称为能危象，这种现象称为“反跳反跳”，多在中毒，多在中毒后后3-53-5日日临床表现临床表现v反跳原因是：目前不很清楚。反跳原因是：目前不很清楚。 毒物：氧化乐果、对硫磷等，毒物：氧化乐果、对硫磷等， 毒物清除不彻底致残毒吸收，进食过早毒物清除不彻底致残毒吸收，进食过早 毒物肝肠循环，毒性增强毒物再次吸收，毒毒物肝肠循环，毒性增强毒物再次吸收，毒物储存库再释放，物储存库再释放， 治疗不当，解毒药减量过快，复能剂用量不治疗不当，解毒药减量过快，复能剂用量不足足 机体本身和应激功能下降机体本身和应激功能下

9、降 短期内输入大量输液稀释了血中有活性的胆短期内输入大量输液稀释了血中有活性的胆碱酯酶及阿托品浓度，以及农药在体内氧化后毒性碱酯酶及阿托品浓度，以及农药在体内氧化后毒性加剧等加剧等v中间性综合征中间性综合征 少数病例在急性症状缓解后和迟发性病变发生前，约在急性中毒后2496小时突然发生死亡，称“中间综合症” 其发病机制与胆碱酯酶受到长期抑制，影响神经-肌肉接头处突触后的功能有关 以突然发生多组肌肉无力和麻痹为主的征象临床表现临床表现临床表现临床表现v局部损害：局部损害：皮肤接触敌敌畏、敌百虫、对硫磷杀虫药可引起过敏性皮炎，并可出现水泡和剥脱性皮炎。有机磷杀虫药滴入眼部可引起结膜充血和瞳孔缩小实

10、验室检查实验室检查v全血胆碱酯酶活力的测定：是诊断有机磷全血胆碱酯酶活力的测定：是诊断有机磷农药中毒的特异性试验室指标农药中毒的特异性试验室指标，以正常人，以正常人胆碱酯酶活力胆碱酯酶活力100%100%，急性有机磷农药中毒，急性有机磷农药中毒时：时： 轻度中毒轻度中毒：胆碱酯酶活力值在胆碱酯酶活力值在70%-50%70%-50% 中度中毒：中度中毒：胆碱酯酶活力值胆碱酯酶活力值50%-30%50%-30% 重度重度中毒：中毒：胆碱酯酶活力值胆碱酯酶活力值30%30%以下以下诊断诊断v 接触史：接触史：急性有机磷杀虫剂中毒可根据有机磷杀虫药的接触史。结合临床呼出气多有蒜味v 典型的中毒症状及体

11、征：典型的中毒症状及体征：主要有瞳孔针尖样大小、大汗淋漓、腺体分泌增多、肌纤维颤动和意识障碍等v 专项化验：专项化验：测定患者血胆碱酯酶活力。如检测全血胆碱酯酶活力降低，可确诊 诊断v急性中毒分级：急性中毒分级： 轻度中毒：以M样症状为主，胆碱酯酶活力70-50% 中度中毒：M样症状加重，出现N样症状，胆碱酯酶活力50-30% 重度中毒：除M、N样症状外，合并肺水肿、抽搐、昏迷，呼吸肌麻痹和脑水肿，胆碱酯酶活力30%以下治疗治疗一般处理一般处理 v迅速清除尚未吸收的毒物，防止毒物的继迅速清除尚未吸收的毒物，防止毒物的继续吸收续吸收v立即离开现场立即离开现场, ,脱去污染的衣服脱去污染的衣服,

12、,用肥皂水用肥皂水清洗污染的皮肤、毛发和指甲。以阻止毒清洗污染的皮肤、毛发和指甲。以阻止毒物从皮肤吸收。如眼有污染，可用生理盐物从皮肤吸收。如眼有污染，可用生理盐水或清水彻底冲洗水或清水彻底冲洗治疗催吐催吐 神志清楚且能合作者，让患者先吐再神志清楚且能合作者，让患者先吐再饮水饮水300300- -500500毫升，然后自己用手指、压舌板、毫升，然后自己用手指、压舌板、或筷子刺激咽喉壁或舌根诱发呕吐，如此反或筷子刺激咽喉壁或舌根诱发呕吐，如此反复进行，直到胃内容物完全吐出为止。也可复进行，直到胃内容物完全吐出为止。也可用药物吐根糖浆催吐，用药物吐根糖浆催吐，但是但是患者处于昏迷、患者处于昏迷、惊

13、厥状态时不应催吐惊厥状态时不应催吐。洗胃洗胃 l口服中毒者应尽早、彻底洗胃，昏迷患者也应洗胃l口服的农药一般为农药原液,在胃中较难吸收,当洗胃液冲淡以后会突然加快吸收，而加重中毒症状甚至死亡l再则先灌洗,胃扩张充血,蠕动加快,反促进毒物进入肠道l每次灌液不能太大,小于400ml,如此反复洗胃,直至抽出液与注入液体基本一致,无农药味,总量可达1020L或更多。治疗治疗治疗治疗v特效解毒药的应用特效解毒药的应用 阿托品和阿托品和胆碱酯酶复胆碱酯酶复活活剂剂v应应用原则用原则： 早期、足量、早期、足量、联合、重复用药联合、重复用药 阿托品作用机理是与积聚阿托品作用机理是与积聚AchAch竞争竞争M

14、M受体使中毒症状受体使中毒症状消失，是治消失，是治“标标”药。对烟碱样症状和恢复胆碱酯药。对烟碱样症状和恢复胆碱酯酶活力没有作用酶活力没有作用在大汗、恶心、和呼吸道阻塞的情况下，必须用足在大汗、恶心、和呼吸道阻塞的情况下，必须用足量的阿托品来解除急性毒性表现，以利维持生命。量的阿托品来解除急性毒性表现，以利维持生命。但是，阿托品作用消失，中毒症状又会出现，所以但是，阿托品作用消失，中毒症状又会出现，所以是治是治“标标”药药急救时，要急救时，要“标、本标、本”兼治。以复能剂为主，抗胆兼治。以复能剂为主，抗胆碱药为辅碱药为辅 抗胆碱抗胆碱能能药阿托品的应用药阿托品的应用抗胆碱药阿托品的应用抗胆碱药

15、阿托品的应用 v阿托品的适用原则：阿托品的适用原则：“早期、适量、迅速达到阿托早期、适量、迅速达到阿托品化品化” 有机磷农药有机磷农药毒性大，中毒症状发展快，生毒性大，中毒症状发展快，生理拮抗（抗胆碱药）应用不及时可因支气管痉挛及理拮抗（抗胆碱药）应用不及时可因支气管痉挛及分泌物堵塞支气管而至中枢性呼吸衰竭分泌物堵塞支气管而至中枢性呼吸衰竭抗胆碱药阿托品的应用抗胆碱药阿托品的应用v阿托品化的指征：临床表现瞳孔较前扩大、口干、阿托品化的指征：临床表现瞳孔较前扩大、口干、皮肤干燥和颜面潮红、肺湿性罗音消失及心率加快皮肤干燥和颜面潮红、肺湿性罗音消失及心率加快v新近阿托品化标准：皮肤粘膜干燥，肺湿性

16、罗音消新近阿托品化标准：皮肤粘膜干燥，肺湿性罗音消失失, ,心率心率9090100100次次/ /分，越早达阿托品化越好，最分，越早达阿托品化越好，最好在好在2 2小时之内小时之内 v阿托品中毒：如出现瞳孔扩大、神志模糊、烦躁不阿托品中毒：如出现瞳孔扩大、神志模糊、烦躁不安、抽搐、昏迷、尿潴留提示阿托品中毒。应停用安、抽搐、昏迷、尿潴留提示阿托品中毒。应停用阿托品阿托品抗胆碱药阿托品的应用抗胆碱药阿托品的应用v阿托品治疗阿托品治疗有机磷杀虫药中毒有机磷杀虫药中毒的用量的用量用药阶段用药阶段 轻度中毒轻度中毒中度中毒中度中毒重度中毒重度中毒开始阿托品化后24mg皮下注射，12h 1次0.5mg皮

17、下注射，每4-6h一次510mg静脉注射，然后12mg，每半小时一次0.51mg皮下注射，每4-6h一次1020mg静脉注射，然后25mg，1030 min一次0.51mg皮下注射，每2-4h一次抗胆碱药阿托品的应用抗胆碱药阿托品的应用v阿托品应用的问题阿托品应用的问题 既要防止阿托品过量，又不可忽视阿托品不足的后果 阿托品不足阿托品不足：急性胆碱能危相期，阿托品剂量不足，延迟达阿托品化的时间，患者可直接因呼吸衰竭死于阿托品化前；恢复期减量过快，或停用过早，又可促使反跳的发生。 儿童对阿托品敏感，12mg可以致死，应防止阿托品中毒胆碱酯酶复胆碱酯酶复活活剂的应用剂的应用v肟类化合物能使被抑制的

18、胆碱酯酶恢复活性。肟类化合物能使被抑制的胆碱酯酶恢复活性。机制：肟类化合物可与磷酰化胆碱酯酶中的磷形成结合物，使其与胆碱酯酶的酯解部位分离，从而恢复了乙酰胆碱酯酶的活力胆碱酯酶复胆碱酯酶复活活剂的应用剂的应用v常用的药物有碘解磷定常用的药物有碘解磷定(PAM)(PAM)和氯磷定和氯磷定(PAM-CL)(PAM-CL)，此外还有双复磷此外还有双复磷(DMO)(DMO)和双解磷和双解磷(TMB(TMB4 4) )等等v胆碱酯酶复能剂对解除烟碱样作用较明显。对各种胆碱酯酶复能剂对解除烟碱样作用较明显。对各种有机磷杀虫剂中毒的疗效并不一样。对内吸磷、对有机磷杀虫剂中毒的疗效并不一样。对内吸磷、对硫磷（

19、硫磷（16051605、一扫光）、甲胺磷、甲拌磷等中毒的、一扫光）、甲胺磷、甲拌磷等中毒的疗效好，对敌百虫、敌敌畏等中毒疗效差，对乐果疗效好，对敌百虫、敌敌畏等中毒疗效差，对乐果和马拉硫磷中毒疗效可疑。双复磷对敌敌畏、敌百和马拉硫磷中毒疗效可疑。双复磷对敌敌畏、敌百虫中毒效果较好。虫中毒效果较好。胆碱酯酶复能剂对已经老化的胆胆碱酯酶复能剂对已经老化的胆碱酯酶无复活作用碱酯酶无复活作用目前国内推荐使用氯磷定，因其使用简单（肌注）、目前国内推荐使用氯磷定，因其使用简单（肌注）、安全、高效（是解磷定的安全、高效（是解磷定的1.51.5倍），应作为复能剂的倍），应作为复能剂的首选首选氯磷定有效浓度为氯

20、磷定有效浓度为4 4毫克毫克/ /升，肌注升，肌注1-21-2分钟后开始显分钟后开始显效，半衰期为效，半衰期为1.0-1.51.0-1.5小时，且只有静脉注射和肌注小时，且只有静脉注射和肌注能达到有效浓度，静脉滴注由于速度慢、半衰期短、能达到有效浓度，静脉滴注由于速度慢、半衰期短、排泄快，达不到血药浓度。排泄快，达不到血药浓度。成人成人日总量不宜超过日总量不宜超过1212克克 胆碱酯酶复胆碱酯酶复活活剂的应用剂的应用 胆碱酯酶复胆碱酯酶复活活剂的应用剂的应用氯磷定治疗氯磷定治疗有机磷有机磷杀杀虫药中毒虫药中毒的用量的用量程度程度首量首量重复量间隔时间及重复次数重复量间隔时间及重复次数轻度轻度中

21、度中度重度重度0.50.50.75g0.75g0.0.7 75 51 1g g1 1.5.52 2g g首剂量后首剂量后6h6h 1g,1g,用用2d2d0.5g0.5g，q q2h2h，重复重复2 2次后，次后，1g1g，q q4h,4h,用用2d2d1g1g，q0.5-q0.5-1h1h，重复重复2 2次后，次后，1g1g，q q4h,4h,用用3d3d对症对症治疗治疗v对症治疗：对症治疗：有机磷杀虫有机磷杀虫药药中毒主要死因是肺水中毒主要死因是肺水肿、呼吸衰竭、呼吸肌麻痹、休克、急性脑水肿、肿、呼吸衰竭、呼吸肌麻痹、休克、急性脑水肿、中毒性心肌炎、心脏骤停。因此对症治疗维持心肺中毒性心肌炎、心脏骤停。因此对症治疗维持心肺功能为重点，保证呼吸道通畅功能为重点，保证呼吸道通畅呼吸衰竭肺水肿所致呼吸衰竭的最常见：肺水肿所致呼吸衰竭的最常见：v毒蕈碱样作用使肺泡毛细血管通透性增高及黏膜腺体分泌增多v脑缺氧可导致反射性肺静脉收缩,肺毛细血管压增高v医源性所致，如阿托品中毒,静脉注入超量低渗阿托品;大量的低渗洗胃液被吸收以及过量输液或输液过快等v迅速达到阿托品化,循环负荷重者可应用速尿呼吸衰竭v呼吸肌麻痹是中间期肌无力综合征中最危重呼吸肌麻痹是中间期肌无力综合征中最危重一种表现一种表现v机理机理: :认为有机磷化合物中毒引起神经