医学课件急性冠脉综合征的介入治疗

1、医学课件急性冠脉综合征的介医学课件急性冠脉综合征的介入治疗入治疗急性冠脉综合征（急性冠脉综合征（ACS)ACS)的分类的分类ACSNSTACSSTACSUANQWMI QWMI天马行空官方博客：http:/ ；QQ:1318241189；QQ群：175569632STAMISTAMI的的PCIPCI 1. 1. 直接直接PCIPCI 2. 2. 补救性补救性PCIPCI 3. Facilitated PCI 3. Facilitated PCI 4. 4. 延期介入治疗延期介入治疗直接直接PCIPCI适应证适应证* * AMI AMI发病发病1212小时内（小时内（I I类）类）* * AMI

2、 AMI发病发病12-2412-24小时内（小时内（IIaIIa类）类） 在上述时间内在上述时间内STST段抬高有动态变化者段抬高有动态变化者 仍有持续性胸痛仍有持续性胸痛 或伴有血液动力学不稳定或伴有血液动力学不稳定* * AMI AMI发病发病2424小时后血液动力学已稳定（小时后血液动力学已稳定（IIb-IIIIIb-III） （即无心肌缺血发作，无（即无心肌缺血发作，无AMIAMI并发症）并发症） 直接直接PCIPCI的临床疗效明显优于溶栓治疗的前提条件的临床疗效明显优于溶栓治疗的前提条件 是能够在是能够在9090分钟之内使分钟之内使IRAIRA开通！开通！Efficacy and s

3、afety of Primary Angioplasty versus ThrombolysisEfficacyAngioplastyLyticEarly patency(%)90-9560-70TIMI III(%)70-8030-50Death rate(%)4-56-8Cerebral bleeding(%)0.11.1补救性补救性PCIPCI（Rescue PCIRescue PCI）定义：对于溶栓治疗未通者（定义：对于溶栓治疗未通者（TIMI 0-II) TIMI 0-II) 及时行及时行PCIPCI被称为补救性被称为补救性PCIPCI，对于溶栓治，对于溶栓治疗已达疗已达TIMI I

4、IITIMI III级血流，残余狭窄为级血流，残余狭窄为 90%90%时，是否行时，是否行 PCI PCI 仍有争议。仍有争议。Rescue Rescue 临床试验（临床试验（151151例）例）R-PCIR-PCI保守组保守组P P死亡死亡NYHA IIINYHA IIIV V（）（）6.46.416.616.60.050.05LVEFLVEF（30d30d）454540400.040.04Facilitated PCIFacilitated PCI 目前研究趋势显示院前溶栓与急目前研究趋势显示院前溶栓与急诊诊 PCI PCI 相结合（相结合（Facilitated PCIFacilitat

5、ed PCI）是最佳是最佳 AMIAMI的治疗与的治疗与 Rescue PCI Rescue PCI 相相比，不需要等待溶栓治疗的结果比，不需要等待溶栓治疗的结果（TNK- tPA + LMWH + PCI)TNK- tPA + LMWH + PCI)PACT Trial rt-PA(50mg) Primary PCIPPre-PCI TIMI II+III(%)61340.001 TIMI III(%)33*150.01Recurrent ischemia(%)17.913.50.14Reinfarction(%)3.02.60.80Re-PTCA3Cerebral ble

6、eding(%)930-day motality(%)1*LVEF 62.4% vs. 57.9%CATIM Trial840 patients (STAMI)Death rate30 dayR-PCI within 24hPrehospitalNo difference30%Primary PCI(-)ASSENT-4 (STAMI)4000 patients 75 y.Two groups: Prehospital lytic+PCI (TNK+Enoxaparin) Primary PCI Primary endpoint: death, heart

7、failure, cardiogenic shock at day 90延期延期 PCIPCI延期延期PCIPCI是指对于未行溶栓治疗或溶栓治疗未通者以是指对于未行溶栓治疗或溶栓治疗未通者以及错过急诊及错过急诊PCIPCI的的AMIAMI患者，延期患者，延期PCIPCI是否有利，何时是否有利，何时行行PCIPCI目前尚有争议，以下情况进行延期目前尚有争议，以下情况进行延期PCIPCI仍是有仍是有价值的：价值的：* * 有梗死后有梗死后APAP或无痛性缺血发作者（随时行或无痛性缺血发作者（随时行PCI)PCI)* * IRA 100% IRA 100% ，远端已有侧枝循环形成（，远端已有侧枝循环

8、形成（AMI 1AMI 1周后）周后）* * IRA100% , IRA100% ,但无室壁瘤，但无室壁瘤，PETPET或或UCGUCG显示有存活心肌显示有存活心肌 （AMI 1AMI 1周后）周后）Non-STACS Non-STACS 的的 PCIPCI* * 非非STST段抬高段抬高 AMI AMI 的的 PCIPCI* * 不稳定性心绞痛（不稳定性心绞痛（UA) UA) 的的 PCIPCI104104例无例无STST NQWMINQWMI冠脉造影结果冠脉造影结果100%100%闭塞闭塞 95%95% 90%90%90%1mm b, ST 1mm3.3.高危险组：并发心源性休克、急性肺水

9、肿或持续性高危险组：并发心源性休克、急性肺水肿或持续性 低血压低血压非非STAMISTAMI介入治疗原则介入治疗原则2.2.中、高危险组患者建议行急诊介入治疗中、高危险组患者建议行急诊介入治疗3.3.对于高危险组患者可先行对于高危险组患者可先行IABPIABP，再行，再行PTCAPTCAFRISC IIv2,433 patients with ACSvrandomization: invasive vs. non-invasive rxvinvasive strategy: cath + revasc within 7 dvnon-invasive strategy: cath (14% 6d

10、) for +ETT, refractory / severe ischemia, MIvall pts received ASA, b-blocker, dalteparininvasive conserv.cath98% 48%PCI44% 18%CABG34% 19%Fast Revascularization During Instabilityin Coronary Artery DiseaseWallentin L, 1999 ACC Scientific Sessions; JACC 34:1-4, 1999TACTICS - TIMI 18v2,200 patients wit

11、h ACSvrandomization: invasive vs. non-invasive rxvinvasive strategy: cath + revasc within 4-48 hrvnon-invasive strategy: cath for +ETT, refractory / severe ischemia, MIvall pts received ASA, b-blocker, AggrastatCannon C, 2000 AHA Scientific Sessions; Late Breaking Clinical Trials9.5%6.5%12.5%9.3%0%3

12、%6%9%12%15%primary endptdeath + MIinvasivenon-invasiveUAUA临床危险分层临床危险分层组别组别APAP类型类型发作时发作时STST幅度幅度肌钙蛋白肌钙蛋白低危组低危组初发恶化劳力型无休息时初发恶化劳力型无休息时发作（发作（Braunwald I Braunwald I 型）型）1mm1mm（）（）中危组中危组1 1个月内出现的静息个月内出现的静息APAP，但但48h48h内无发作内无发作（Braunwald II Braunwald II 型）型）1mm1mm（）（）或轻度升高或轻度升高高危组高危组48h48h内反复静息发作内反复静息发作（Braunwald III Braunwald III 型）型）梗死后梗死后APAP1mm1mm升高升高* *当横向指标不一致时，按危险性高的指标归类。既往有当横向指标不一致时，按危险性高的指标归类。既往有OM