苏州市社会医疗保险参保人员大市异地就医结算申请(变更、取消)表_第1页
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苏州市社会医疗保险参保人员大市异地就医结算申请(变更、取消)表_第3页
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1、仅供个人参考Forpersonaluseonlyinstudyandresearch;notforcommercialuse苏州市社会医疗保险参保人员大市异地就医结算申请（变更、取消）表参保地办州巾本级就医地参保地社保个人编号姓名性别公民身份号码人员类别在职退休异地居住地址联系电话邮编申请项目口申请异地结算口变更异地结算口取消异地结算社保关系所在单位意见（章）年月日参保地社保经办机构意见（章）年月日备注参保地医保结算年度：每年4月1日至次年3月31日。参保地社保经办机构咨询电话：0512-12333。申请须知1 .本表一式三份，参保人员、参保地社保经办机构、就医地社保经办机构各一份。符合申请条

2、件并自愿申请大市异地就医结算的职工医疗保险参保人员，填写本表后，凭本人社会保障卡，至参保地社保经办机构办理申请登记手续。2 .参保人员办妥大市异地就医结算登记手续后，不再回参保地划卡就医和报销医疗费用，其中企业退休人员从次年度起停止发放医保个人账户金额。此前发生的异地医疗费用仍由原渠道解决。3 .办妥异地就医结算登记手续的参保人员，在已实现异地划卡的就医地定点医院就诊的，视就医地需要办理接收手续后，直接使用参保地发放的社会保障卡划卡结算。在未实现异地划卡的就医地定点医院发生的医疗费用，先由本人垫付现金，然后在参保地医保结算年度内，凭本表、本人居民身份证、原始发票、门诊病历、医疗费用明细清单、出

3、院小结等，到就医地社保经办机构结付报销。大市异地就医（划卡或报销）按就医地医保目录和参保地政策待遇结付。4 .参保人员办妥大市异地就医结算登记手续后，60天内不得申请取消。因各种原因职工医疗保险状态中断或关系终结，暂停或停止享受职工医疗保险待遇的，大市异地就医结算相应暂停或停止。5、苏州市区、吴中区、相城区、工业园区之间互不实行异地就医结算。承诺：本人已认真阅读并理解以上条款及相关内容，同时确认办理大市异地就医结算（申请、变更、取消）手续。申请人签名：日期：年月日不得用于商业用途仅供个人参考仅供个人用于学习、研究；不得用于商业用途Forpersonaluseonlyinstudyandresearch;notforcommercialuse.Nurfurdenpers?nlichenfurStudien,Forschung,zukommerziellenZweckenverwendetwerden.Pourl'etudeetlarechercheuniquementddesfinspersonnelles;pasddesfinscommerciales.tojibkoAJiajiioAeakpTOpwenojib3y肛3i(aHH6yqeH曲况cReOBahhh6h

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