消化道出血的护理

1、2016年九月业务学习上消化道出血的护理时间：地点：护士站主讲人：孙丽丽上是指屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠或胰胆等病变引起的出血，胃空肠吻合术后的空肠病变出血亦属这一范围。病因上消化道大量出血的病因很多，常见者有、急性胃黏膜损害、食管胃底和。1.上胃肠道疾病(1)食管疾病、食管、等。(2)胃十二指肠疾病、急性、慢性、十二指、卓-艾综合征、胃手术后病变等。(3)空肠疾病空肠克隆病，胃肠吻合术后空肠溃疡。2.(1)各种失代偿期。(2)门静脉阻塞门、门、门静脉受邻近肿块压迫。(3)肝静脉阻塞综合征。3.上胃肠道邻近器官或组织的疾病(1)胆管或、胆囊或、术后胆总管引流管造成的胆道受压坏

2、死、或肝破入胆道。(2)胰腺疾病累及十二指肠，急性并发溃破。(3)破入食管、胃或十二指肠，主，肝或脾破裂。(4)或破入食管。4.全身性疾病(1)血液病、及其他凝血机制障碍。(2)。(3)血管性疾病、遗传性出血性毛细血管扩张、等。(4)系统性红斑性狼疮或其他。(5)创伤、或大手术后，肾上腺糖皮质激素治疗后，脑血管意外或其他颅脑病变，与肺源性等引起的应激状态。临床表现1 .呕血和(或)黑便是上的特征性表现。出血部位在幽门以上者常有呕血和黑便，在幽门以下者可仅表现为黑便。但是出血量少而速度慢的幽门以上病变可仅见黑便，而出血量大、速度快的幽门以下的病变可因血液反流入胃，引起呕血。2 .失血性周围循环衰

3、竭出血量400ml以内可无症状，出血量中等可引起或进行性、头晕、软弱无力，突然起立可产生晕厥、口渴、肢体冷感及血压偏低等。大量出血达全身血量30%50%即可产生，表现为烦躁不安或神志不清、面色苍白、四肢湿冷、口唇发绡、呼吸困难、血压下降至测不到、脉压差缩小及脉搏快而弱等，若处理不当，可导致死亡。3 .氮质血症。4 .和血象变化急性大出血后均有失血性，出血早期，血红蛋白浓度、红细胞计数及红细胞压积可无明显变化，一般需要经34小时以上才出现。上消化道大出血25小时，白细胞计数可明显升高，止血后23天才恢复正常。但和脾亢者，则白细胞计数可不增高。5 .发热中度或大量出血病例，于24小时内发热，多在度

4、以下，持续数日至一周不等。检查1 .化验检查急性时，重点化验应包括血常规、血型、出凝血时间、大便或呕吐物的隐血试验肝功能及血肌酊、尿素氮等。2 .特殊检查方法(1)内镜检查胃镜直接观察，即能确定，并可根据病灶情况作相应的止血治疗。做纤维注意事项有以下几点：的最好时机在出血后2448小时内进行。处于的病人，应首先补充血容量，待血压有所平稳后做胃镜较为安全。事先一般不必准备，但若出血过多，估计血块会影响观察时，可用冰水后进行检查。(2)选择性动脉造影在某些特殊情况下，如患者处于上消化道持续严重大量出血紧急状态，以至于无法安全进行或因积血影响视野而无法判断出血灶，此时行选择性肠系膜动脉造影可能发现出

5、血部位，并进行栓塞治疗。(3)X线领剂造影因为一些肠道的解剖部位不能被一般的内镜窥见，有时会遗漏病变，这些都可通过X线粉剂检查得以补救。但在活动性出血后不宜过早进行粉剂造影，否则会因按压腹部而引起再出血或加重出血。一般主张在出血停止、病情稳定3天后谨慎操作。动脉造影及内镜的检查。(4)放射性核素扫描经内镜及X线检查阴性的病例，可做放射性核素扫描。具方法是采用核素(例如99m得)标记病人的红细胞后，再从静脉注入病人体内，当有活动性出血，而出血速度能达到分钟，核素便可以显示出血部位。治疗1 .一般治疗2 .补充血容量3 .止血措施(1)药物治疗近年来对疗效最好的药物是质子泵抑制剂奥美拉嚏，H2受体

6、拮抗剂西米替丁或雷尼替丁。对消化性溃疡和糜烂性出血，可用去甲肾上腺素8mg加入冰盐水100ml口服或作鼻胃管滴注，也可使用凝血酶口服应用。凝血酶需临床用时新鲜配制，且服药同时给予H2受体拮抗剂或奥美拉嚏以便使药物得以发挥作用。食管、胃底破裂出血时，垂体后叶素是常用药物，但作用时间短，主张小剂量用药。患病、冠心病或孕妇不宜使用。有主张同时舌下含硝酸甘油或硝酸异山梨醇酯。80年代以来有采用生长抑素，对上的止血效果较好。短期使用几乎没有严重不良反应，但价格较贵。(2)三腔气囊管压迫止血适用于食管、胃底破裂出血。如药物止血效果不佳，可考虑使用。该方法即时止血效果明显，但必须严格遵守技术操作规程以保证止

7、血效果，并防止窒息、吸入性等并发症发生。(3)内镜直视下止血对于门脉高压出血者，可采取急诊食管曲张静脉套扎术；注射组织胶或硬化剂如乙氧硬化醇、鱼肝酸油钠等。一般多主张注射后用电受体拮抗剂或奥美拉嚏，以减少硬化剂注射后因胃酸引起溃疡与出血；对于非门脉高压出血者，可采取局部注射1/10000肾上腺素盐水；采用APC电凝止血；血管夹(钛夹)止血。(4)血管介入技术对于食管-胃底破裂出血，经垂体后叶素或三腔气铤管压迫治疗失败的患者，可采用经颈静脉门体分流手术(TIPS)结合胃冠状静脉栓塞术。(5)手术治疗经上述处理后，大多数上消化道大出血可停止。如仍无效可考虑手术治疗。食管、胃底破裂可考虑口腔或脾肾静

8、脉吻合等手术。胃、大出血患者早期手术可降低死亡率，尤其是老年人不宜止血又易复发，更宜及早手术，如并发溃疡穿孔、或怀疑有溃疡恶变者宜及时手术。护理护理诊断1体液不足：与、液体摄入不足等有关。2恐惧、忧虑：与生命受威胁有关。3体温过高：与失血性周围循环衰竭引起功能障碍，伴有贫血有关；与机体抵抗力下降合并感染有关。4活动无耐力：与血容量减少有关。5营养失调：(低于机体需要量)与血液丢失过多；限制饮食，营养摄入不足有关。6腹泻：与消化道出血刺激肠蠕动加快有关。护理措施？1绝对卧床休息，取平卧位，呕血时头偏向一侧。2协助病人去除污染衣物。3立即采血，做。4建立两条静脉通路，按医嘱给药，一路给予5%葡萄糖

9、500ml加思他宁3mg,首次以120滴/分的速度快速输入5分钟，以后改为毫升/小时持续24小时静脉输入。另一路给予输血、补液、给予其他常用药物。5肝硬化破裂引起的急性大出血药物治疗无效者，给予三腔管压迫止血，并做好相应的护理：即保持三腔管通畅，有效牵引；定时监测气铤的压力；三腔管使用24小时应放气，5分钟后再注气加压，以免压迫时间过长引起胃肠道黏膜坏死；抽吸胃液以判断是否停止；三腔管放置48至72小时后，先将气铤放气，观察12小时，如无出血，给予石蜡油30ml口服，10分钟后拔管。6在输血输液纠正体液不足时应避免因输血、输液过多、过快引起和激发再出血的可能；肝硬化病人宜输入新鲜血，以免引起。

10、密切观察病人的神志、脉搏、呼吸、血压、尿量、皮肤和甲床的色泽、肢端温度、周围静脉的充盈度，呕血和黑便的颜色、形状、气味、频率以及量的多少，必要时行，测定中心静脉压。7通过沟通了解病人及其家属产生恐惧、忧虑的原因，加强对患者及家属的健康教育和心理指导，使患者和家属情绪稳定下来，在坦然、平静的心绪中接受治疗。8密切观察患者的体温变化，体温超过C测四次温，体温平稳3日后改为二次温。9体温超过C应立即报告医生，根据医嘱合理使用物理降温、药物降温。10及时榛干汗液、更换衣服、床单、被单以免着凉，11注意观察降温效果，加强、皮肤护理。12遵医嘱给予静脉输血、输液，观察病人的脉搏、血压、呼吸、心率、尿量、神

11、志、皮肤、口唇黏膜的色泽、肢端的温度，判断病人的血容量恢复情况。13小量出血者应鼓励病人进食温凉的高热量、高蛋白、高维生素饮食流食或半流食，避免进食生、冷、硬、热、辛辣、凉拌、粗糙等刺激性强的食物，并指导进食者细嚼慢咽，少食多餐，病情平稳后改为软食。急性大出血、频繁呕吐不能进食者给予静脉补充营养，必要时给予静脉高营养。14:注意观察粪便的颜色、性质、形状、量及排便的次数，做好记录。15及时清除粪便，保持肛门周围皮肤清洁、干燥，防止皮肤感染。根据医嘱正确留取粪便标本及时送检。健康教育1)一般知识指导：保持良好的心态和乐观精神，正确对待疾病，合理安排生活，增强体质，应戒烟戒酒，在医生指导下用药，勿自用处方，慎重服用某些药物。总之，上消化道出血，起病急、来势凶险、变化快、易造成失血性休克和循环衰竭而危及生命，如能正确诊断，进行有效的止血治疗及认真细致的护理，提高治愈率，降低病死率，从而达到康复的目的。