急性上呼吸道感染临床路径详解

1、急性上呼吸道感染临床路径流程2021年版一、急性上呼吸道感染临床路径标准住院流程一适用对象.第一诊断为急性上呼吸道感染ICD-10:J18.0.二概述.急性上呼吸道感染是鼻腔、咽或喉部急性炎症的概称.常见病原体为病毒鼻病毒、冠状病毒、Coxsackie及ECH嫡毒、流感病毒、副流感病毒、RSV腺病毒、PPLO,少数是细菌.其发病无年龄、性别、职业和地区差异.一般病情较轻,病程较短,预后良好.但由于发病率高,具有一定的传染性,不仅影响生产劳动力,有时还可产生严重并发症,应积极防治.本病全年皆可发病,但以冬春季节高发,可通过含有病毒的飞沫或被污染的手和用具传播,多为散发,但可在气候突变时流行.由于

2、病毒的类型较多,人体对各种病毒感染后产生的免疫力较弱且短暂,并无交叉免疫,同时在健康人群中有病毒携带者,故1个人1年内可有屡次发病.急性上呼吸道感染约有90湘病毒引起.细菌感染可直接或继发于病毒感染之后发生,以溶血性链球菌A组为多见,其次为流感嗜血杆菌、肺炎链球菌和葡萄球菌等.当有受凉、淋雨、过度疲劳等诱发因素,使全身或呼吸道局部防御功能降低时,原已存在于上呼吸道或从外界侵入的病毒或细菌可迅速繁殖,引起本病,尤其是老幼体弱或有慢性呼吸道疾病如鼻窦炎、扁桃体炎者更易罹患.三诊断依据.根据?临床诊疗指南-小儿内科分册?中华医学会编著,人民卫生出版社的临床表现+实验室检查.A.临床表现1.普通感冒c

3、ommoncold俗称“伤风,又称急性鼻炎或上呼吸道卡他,以鼻咽部卡他病症为主要表现.常见病原体为鼻病毒、冠状病毒、流感和副流感病毒,还有呼吸道合胞病毒、埃可病毒和柯萨奇病毒等.起病较急,初期病症有咽干、咽痒或烧灼感,发病同时或数小时后,可有喷嚏、鼻塞、流清水样鼻涕,23天后鼻涕变稠.可伴咽痛,有时由于咽鼓管炎使听力减退.也可出现流泪、味觉迟钝、呼吸不畅、声嘶、少量咳嗽等.一般无发热及全身病症,或仅有低热、不适、轻度畏寒和头痛.检查可见的体征有低热、鼻腔粘膜充血、水肿、有分泌物,咽部轻度充血.如无并发症,一般经57天痊愈.2.病毒性咽炎和喉炎：急性病毒性咽炎由鼻病毒、腺病毒、流感病毒、副流感病

4、毒以及肠病毒、呼吸道合胞病毒等引起.临床特征为咽部发痒和灼热感,咽痛不明显.当有吞咽疼痛时,常提示有链球菌感染,咳嗽少见.急性喉炎多为流感病毒、副流感病毒及腺病毒等引起,临床特征为声嘶、讲话困难、咳嗽时疼痛,常有发热、咽痛或咳嗽.体格检查可见的体征有喉部水肿、充血,局部淋巴结轻度肿大和触痛,有时可闻及喉部的喘息声.3.疱疹性咽峡炎：常由柯萨奇病毒A引起,表现为明显咽痛、发热,病程约为1周.检查可见咽充血,软腭、悬雍垂、咽及扁桃体外表有灰白色疱疹及浅表溃疡,周围有红晕.多于夏季发作,多见于儿童,偶见于成人.4.咽结膜热：主要由腺病毒、柯萨奇病毒等引起.临床表现有发热、咽痛、畏光、流泪、咽及结膜明

5、显充血.病程46天,常发生于夏季,通过游泳传播.儿童多见.5细菌性咽-扁桃体炎：多由溶血性链球菌A组引起,其次为流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、葡萄球菌等引起.起病急,明显咽痛、畏寒、发热,体温可达39c以上.检查可见咽部明显充血,扁桃体肿大、充血,外表有黄色点状渗出物,颌下淋巴结肿大、压痛,肺部无异常体征.可并发急性鼻窦炎、中耳炎、气管-支气管炎.局部患者也可继发风湿热、肾小球肾炎、心肌炎等.B.实验室检查：1外周血常规和CRP病毒性感染白细胞计数多为正常或偏低,淋巴细胞比例升高,CRRE常或轻度升高.细菌感染有白细胞计数与中性粒细胞增多和核左移现象,CRP有不同程度升高.2病原学检查：视需要可进

6、行常见的呼吸道病毒检测、支原体、衣原体,可用免疫荧光法、酶联免疫吸附检测法、血清学诊断和病毒别离鉴定等方法确定病毒的类型,区别病毒和细菌感染.细菌培养可判断细菌类型并做药物敏感试验以指导临床用药.3ASOESRM定：ASCT、ESF4常提示有溶血性链球菌感染的证据.4胸部X-ray:必要时做该项检查,以排除下呼吸道感染.大多数呈双肺纹理清楚、无炎症影像学改变.5心电图：必要时做该项检查,以排除心肌炎.四治疗方案的选择.根据?临床诊疗指南小儿内科分册?中华医学会编著,人民卫生出版社.1 .一般治疗：保持适当的室温18-20C及湿度55%注意休息,保持呼吸道通畅.开窗通风、供应充足水分,给热量丰富

7、、易于消化的食物.2 .支持疗法：病情较重、病程较久、体弱、营养不良者可考虑输血浆、氨基酸、维生素等支持疗法,提升机体反抗力.3 .抗感染治疗：合理选用敏感抗病毒或抗生素,选择最正确给药方案,及时、足量、必要时联合应用.4 .对症治疗：高热者可用物理降温或药物降温；烦躁不安者,可给适量镇静药物；咳嗽者可用止咳祛痰剂；气喘者可用解痉平喘药；有低氧病症者吸氧；腹胀者可用肛管排气、胃肠减压；呕吐、腹泻者及时予液体疗法.五标准住院日为57天.六进入路径标准.1 .第一诊断必须符合ICD-10:J06.902急性上呼吸道感染编.2 .当患儿同时具有其他疾病诊断,但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断

8、的临床路径流程实施时,可以进入路径.七入院后第12天.1 .必需的检查工程：1血常规、CRP尿常规、粪常规；2ASOESR3呼吸道病毒、细菌病原学检查；4心肌酶谱及肝肾功能.2 .必要的告知.入选临床路径、防止接触性交叉感染等护理、注意观察高热者病情变化.八入院后35天.1 .根据患者情况可选择的检查工程：1复查血常规、尿常规、粪常规2各种呼吸道病原学复查；3ASOESRM查;4心肌酶谱及肝肾功能复查.2 .必要的告知：在急性上呼吸道感染过程中如出现下呼吸道感染、心力衰竭、呼吸衰竭、DIC、中毒性脑病等临床表现,及时退出急性上呼吸道感染临床路径.九药物选择与使用时间.抗菌药物：根据?抗菌药物临

9、床应用指导原那么?卫医发2004285号执行.十出院标准.1 .连续3天腋温37.5C;2 .病症明显减轻；3 .体征改善-炎症明显吸收.十一变异及原因分析.1.对常规治疗不能限制疾病,包括以下两个方面：1体温不退、局部体征没有明显缓解,需要改用其他抗感染药物.2病情进行性加重,炎症向邻近器官蔓延出现并发症,需要加用其他治疗方案.2.由于上述原因导致治疗费用和延长住院时间.二.急性上呼吸道感染临床路径表单A适用对象：第一诊断为急性上呼吸道感染ICD-J06.902患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期：年_月_日出院日期：年_月_日标准住院日：5-7天日期住院第1天住院第2天住院第3天

10、主要诊疗工作口询问病史及体格检查口进行病情初步评估口上级医师查房口进行初步经验性抗感染及对症治疗上级医师查房口收集并追问各类实验室检查报告,向上级医师汇报重要实验室检查结果口上级医师查房重要医嘱长期医嘱：口儿科护理常规口小儿一级护理小儿二级护理清淡易消化饮食人工喂养母扎喂养混合喂养口留陪二人口抗病毒治疗O5%GS100mlO5%250m+利巴韦林1015mg/kg.d阿糖腺昔5-10mg/kg.dO5%GS250nU5%GNS250ml炎琥宁5-10mg/kg.d口对症、支持治疗：OVitC50-100mg/kg.dOVicB65-10mg/kg.dO抗生素细菌感染：NS100ml阿莫西林克拉

11、维酸钾50-100mg/kg.d,分两次用14.47.22.60.6-3.017.9-522.610.3-212.60.7-2.10.26-0.784.819.7-78.860.8-121.640.48-163.4819.2-67.242.855.7625.6/盒47.8/盒28.8/盒154720长期医嘱：口儿科护理常规口小儿一级护理小儿二级护理清淡易消化饮食人工喂养母扎喂养混合喂养口留陪二人口抗病毒治疗利巴韦林1015mg/kg.d阿糖腺昔510mg/kg.d炎琥宁5-10mg/kg.d口对症、支持治疗：OVitC50-100mg/kgOVicB65-10mg/kgO抗生素细菌感染：阿莫西

12、林克拉维酸钾50-100mg/kg.d,分两次用头抱替安50-100mg/kg.d,分两14.47.22.60.6-3.017.9-522.610.3-212.60.7-2.10.26-0.784.819.7-78.860.8-121.640.48-163.4819.2-67.242.855.761.43.3长期医嘱：口儿科护理常规小儿一级护理小儿二级护理清淡易消化饮食人工喂养母扎喂养混合喂养口留陪二人口抗病毒治疗5%GS利巴韦林1015mg/kg.d阿糖腺昔5-10mg/kg.d炎琥宁5-10mg/kg.d口对症、支持治疗：5%GSOVitC50-100mg/kg14.47.22.60.6-

13、3.017.9-522.610.3-212.60.7-2.10.26-0.784.819.7-78.860.8-121.640.48-163.4819.2-67.242.855.76222270.2-0.41.4头抱替安50-100mg/kg.d,分两次用头抱孟多50-100mg/kg.d,分两次用O阿奇霉素10mg/kg.dO干扰素0.9%NS2m1+20UG超声雾化吸入BID口其他对症治疗小儿热速清02gtidO3gtid蒲地兰口服液O5mltid010mltidO氨咖黄敏口服液O3.3mltidO5mltidO10mltid等临时医嘱：口血细胞分析尿液分析口CRP,口ASO血支原体抗体测

14、定口电解质口心肌酶口肝功能口肾功能O衣原体测定O呼吸道病毒抗体谱O咽拭子培养+药敏O血培养+药敏O上呼吸道感染EB病毒O补体C3C4,免疫球蛋白,OT细胞亚群OESRORFO心电图O胸片O肝胆胰脾+阑尾彩超O发热时物理降温O布洛芬5-10mg/kg.次O有惊厥者：NS+可选用苯巴比妥310mg/kg每次20404067976340251.29019586.4100145202030842227/瓶1.43.3次用头抱孟多50-100mg/kg.d,分两次用O阿奇霉素10mg/kg.dO干扰素0.9%NS2ml+20UGg声雾化吸入BID口其他对症治疗小儿热速清O2gtidO3gtid蒲地兰口服

15、液O5mltid010mltidO小儿感冒口服液O3.3mltidO5mltidO10mltid等临时医嘱：O心电图o胸片o腹部彩超O发热时物理降温O布洛芬5-10mg/kg.次O有惊厥者：苯巴比妥310mg/kg每次OVicB65-10mg/kgO抗生素细菌感染:阿莫四林克拉维酸钾50-100mg/kg.d,分两次用头抱替安50-100mg/kg.d,分两次用头抱孟多50-100mg/kg.d,分两次用O阿奇霉素10mg/kg.dO干扰素0.9%NS2ml+20U超声雾化吸入BID口其他对症治疗小儿热速清02gtidO3gtid蒲地兰口服液O5mltid010mltidO小儿感冒口服液o3.

16、3mltidO5mltidO10mltid等临时医嘱：O心电图O胸片酌情O腹部彩超O大便轮状病毒抗原O发热时物理降温O布洛芬5-10mg/kg.次.地塞米松0.2-0.5mg/kgO有惊厥者：可选用苯巴比妥310mg/kg每次3.3G主要护理工作口入院宣教 健康教育口戴腕带口卧床休息,定时测量体温口卫生处置：修剪指甲护理口入院护理评估口正确执行医嘱 小儿静脉输液X1次 每增加1组加1.20元O静脉留置针X1个O静脉留置针穿刺术x1次O透明敷料X1个O自粘绷带X1个O透气胶布X1个O静脉注射X1次O肌肉注射X1次O皮试X1次O物理降温X1次O动静脉置管护理X1次O急诊检查静脉采血O每增加1个试管

17、加1元口床位费包括空调费 普通间 三人间 双人间O一次性卫生用品口住院诊查费口医疗废物处置费口陪护费X2人O皮肤护理X1次O口腔护理X1次O雾化吸入X2次口根据医生医嘱指导患者完成相关检查口认真及时完成护理记录及交接班4.750.907.201.2042.4020.003.0010.602.764.003.0010.007.504.504.001.0031.0041.0052.005.8015.001.004.007.507.5017.00口根底护理和心理护理口正确执行医嘱小儿静脉输液x1次每增加1组加1.20元X3O静脉留置针X1个O静脉留置针穿刺术x1次O透明敷料X1个O自粘绷带X1个O透

18、气胶布X1个O静脉注射X1次O肌肉注射X1次O物理降温X1次O动静脉置管护理X1次口静脉采血口每增加1个试管加1元口床位费包括空调费 普通间 三人间 双人间口医疗废物处置费口陪护费X2人口住院诊查费O皮肤护理X1次O口腔护理X1次O雾化吸入X2次口观察体温波动及一般情况口观察咳嗽程度,及时去除呼吸道分泌物,保持呼吸道畅通口观察药物副作用皮疹、胃肠道反响口相关疾病知识宣教口认真及时完成护理记录及交接班7.203.6042.4020.003.0010.602.764.003.007.504.504.003.0031.0041.0052.001.004.0015.007.507.5017.00根底护

19、理和心理护理口正确执行医嘱小儿静脉输液x1次每增加1组加1.20元义3O静脉留置针X1个O静脉留置针穿刺术X1次O透明敷料X1个O自粘绷带X1个O透气胶布X1个O静脉注射X1次O肌肉注射X1次O物理降温X1次O动静脉置管护理X1次口床位费包括空调费 普通间 三人间 双人间口医疗废物处置费口陪护费X2人口住院诊查费O皮肤护理X1次O口腔护理X1次O雾化吸入X2次口观察体温波动及一般情况口观察咳嗽程度,及时去除呼吸道分泌物,保持呼吸道畅通口观察药物副作用皮疹、胃肠道反响口相关疾病知识宣教口认真及时完成护理记录及交接班7.203.6042.4020.003.0010.602.764.003.007.

20、504.5031.0041.0052.001.004.0015.007.507.5017.00病情变异记录口无口有,原因：1.2.口无口有,原因：1.2.口无口有,原因：1.2.护士签名医师签名时间住院第4天住院第5天住院第6天出院日主要诊疗工作口观察患儿病情体温波动、肺部体征口分析各项实验室检查结果口详细记录实验室检查结果口根据病情变化给予进一步处理营养心肌、保护肝脏等口完成病程录,详细记录医嘱变动情况原因和更改内容口上级医师查房口进行体格检查完成出院小结口向患儿及其家长交代出院后注点事项,如来院复诊时间、预防交叉感染等重要医嘱长期医嘱：口儿科护理常规口小儿一级护理小儿二级护理清淡易消化饮食

21、人工喂养母扎喂养混合喂养口留陪二人口抗病毒治疗利巴韦林1015mg/kg.d阿糖腺昔510mg/kg.d炎琥宁5-10mg/kg.d口对症、支持治疗：OVitC50-100mg/kgOVicB65-10mg/kg.dO抗生素细菌感染：阿莫西林克拉维酸钾50-100mg/kg.d,分两次用头抱西钠50-100mg/kg.d,分两次用头抱孟多50-100mg/kg.d,分两次用O阿奇霉素10mg/kg.d支持治疗5%GS250mlO水溶性维生素2mlqdO果糖二磷酸钠100250mg/kg.次,qdO干皿0.9%NS2ml+20U超声雾化吸入BID中成药小儿热速清O2gtid03gtid蒲地兰口服

22、液O5mltid010mltidO小儿感冒口服液O3.3mltidO5mltidO10mltid等临时医嘱：.地塞米松0.2-0.5mg/kgO复查血清支原体抗体O血细胞分析O肝功能O肾功能OCRP14.47.22.60.6-3.017.9-522.610.3-212.60.7-2.10.26-0.784.819.7-78.860.8-121.640.48-163.4819.2-67.242.617-2829.52.855.7625.6/盒47.8/盒27.8/盒0.2-0.4G长期医嘱：口儿科护理常规口小儿一级护理小儿二级护理清淡易消化饮食人工喂养母扎喂养混合喂养口留陪二人口抗病毒治疗利巴韦

23、林1015mg/kg.d阿糖腺昔5-10mg/kg.d炎琥宁5-10mg/kg.d口对症、支持治疗：OVitC50-100mg/kgOVicB65-10mg/kg.dO抗生素细菌感染：阿莫西林克拉维酸钾50-100mg/kg.d,分两次用头抱西钠50-100mg/kg.d,分两次用头抱孟多50-100mg/kg.d,分两次用O阿奇霉素10mg/kg.d支持治疗O水溶性维生素2mlqdO果糖二磷酸钠100-250mg/kg.次,qdO干扰素0.9%NS2ml+20U超声雾化吸入BID中成药：小儿热速清O2gtid03gtid蒲地兰口服液O5mltidO10mltid.小儿感冒口服液O3.3mlt

24、idO5mltid010mltid等临时医嘱：O复查血清支原体抗体O血细胞分析O肝功能O肾功能OCRPO心肌酶8/1014.47.22.60.6-3.017.9-522.610.3-212.60.7-2.10.26-0.784.819.7-78.860.8-121.640.48-163.4819.2-67.242.617-282.617-2829.52.855.76401597632067出院医嘱：局部患儿继续治疗1次,医嘱同5日.口出院带药：O氨咖黄敏口服液10tidO复方鱼腥草1.25tidO2.5tidO阿莫西林克拉维酸钾1-2盒27.841.120.5-41主要护理工作口根底护理和心理护理口正确执行医嘱小儿静脉输液X1次每增加1组加1.20元X3O静脉留置针X1个O静脉留置针穿刺术x1次O透明敷料X1个O自粘绷带X1个O透气胶布X1个O静脉注射X1次O物理降温X1次O动静脉置管护理X1次口床位费包括空调费 普通间 三人间 双人间口医疗废物处置费口陪护费X2人口住