PDCA之麻醉单书写合格

1、吉安市第一人民医院麻醉记录单书写合格率PDCA记录表 2021 年度 科室： 麻醉科 参与者科室质量与平安管理小组方 法运用PDCA质量管理工具展开调查与改良整改工程名称提高择麻醉记录单书写合格率 个案整改分析 多案例系统分析问题描述：麻醉科质量控制小组抽查统计发现2021年3月份麻醉科手术室共117例，而麻醉单书写合格105份，合格率为率为90%，与我院麻醉质量控制指标中麻醉单书写合格率100%的要求差距较大。“麻醉记录单是手术患者病历的重要组成局部之一，是患者麻醉过程中情况的全面实时记录，可及时了解病人对麻醉和手术的反响，麻醉记录中记载的手术中处理输血、输液量、治疗用药等可为术后处理提供参

2、考。也是以后病例回忆、科研统计乃至医疗纠纷调查的重要材料。应由参加麻醉的麻醉医师认真、全面、准确、如实地加以填写，不得涂改和伪造。原因分析：1. 麻醉记录单少数存在缺项；2. 少数麻醉记录单字迹不够工整；3. 用药、输液使用名称不标准；4. 监测数值、时间数值不够精确；5. 科局部病程记录中的麻醉前小结、麻醉后记录过于简略，不能全面的反映对患者的麻醉前评估和麻醉处理过程；方案Plan一、目标：麻醉记录单书写合格率100%。二、方案内容：1. 加强麻醉医师对麻醉记录单书写的标准的学习，强化其责任心；2. 标准麻醉记录单书写格式；3. 统一麻醉记录单书写相关内容；4. 制定合理章程。三、方案实施时

3、间：2021-4-1至2021-10-31实施Do1. 科室需制定相关标准，明确医疗文书质量的责任人，制定相应奖惩措施；2. 科室宣讲病历书写标准，催促全体医师学习并执行；3. 科室按照病历书写要求，结合科室实际，制定麻醉相关文书书写标准，明确主麻医师是医疗文书质量的责任人，对书写标准者给予表扬和物资奖励，对书写不标准者进行批评教育。4. 在科室通报病历检查结果，对书写认真者予以表扬和物资奖励，提高各医师认真填写记录单的积极性；5. 明确记录单上的输液需填写标准名称，并以对齐方式标明输液起始时间；6. 明确手术结束时间为停,麻醉相关操作的时间如气管插管；7. 科室坚持在交接班时，反响本班麻醉记

4、录单书写合格情况，严格签名，科领导定期检查。检查Check1. 通过对麻醉记录单书写相关制度学习加强麻醉医师的责任心。2. 科室质管小组不定期不定时抽查，并汇总数据。3. 随即抽麻醉记录单查看内容及效果。处理Act一、标准化：统一学习麻醉记录单书写标准有附件。二、持续监控：再持续进行数据收集，提高效率，减少“书写不标准麻醉记录单的发生。三、持续改良建议：进一步细化麻醉记录单书写内容，完善麻醉记录单书写。整改后持续追踪监控数据月份345678910麻醉记录单书写合格率%909295969899100100一、“麻醉记录单书写合格率过低的根本原因分析，根据调研的资料绘制鱼骨图 图1：根本原因分析二

5、、方案阶段，拟定方案，并利用甘特图绘制方案表，如下表1。表1：方案表“提高麻醉科麻醉记录单书写率的任务执行甘特图3月4月5月6月7月8月9月10月开会探讨自查实施执行催促检查分析三、执行一段时间后，与以前年度进行数据比照分析。2021年3-10月份术前麻醉访视率比拟分析2021年3月份麻醉记录单书写合格率比拟分析主管(职能)部门检查、反响及持续改良2021年4月检查日期2021年4月3日主要检查内容麻醉相关医疗文件书写医疗质量存在问题1麻醉记录单少数存在缺项；2用药、输液使用名称不标准；3监测数值、时间数值不够精确；改良措施1科室需制定相关标准，明确医疗文书质量的责任人，制定相应奖惩措施。2科

6、室宣讲病历书写标准，催促全体医师学习并执行；3科室按照病历书写要求，结合科室实际，制定麻醉相关文书书写标准，明确主麻医师是医疗文书质量的责任人，对书写标准者给予表扬和物资奖励，对书写不标准者进行批评教育。成效评价分析经过科室屡次进行医疗文书质量检查与整改，我科医疗文书质量一定的提高主管(职能)部门 医务科 年 月 日2021年4月份麻醉记录单书写合格率比拟分析2021年5月份麻醉记录单书写合格率比拟分析主管(职能)部门检查、反响及持续改良2021年6月检查日期2021年6月1日主要检查内容麻醉相关医疗文件书写医疗质量存在问题1少数麻醉记录单字迹不够工整；2输液类别与具体时间标识不清；3麻醉结束

7、时间需要标准。改良措施1在科室通报病历检查结果，对书写认真者予以表扬和物资奖励，提高各医师认真填写记录单的积极性；2明确记录单上的输液需填写标准名称，并以对齐方式标明输液起始时间；3明确手术结束时间为停,麻醉相关操作的时间如气管插管.成效评价分析1科室病历质量提高，不标准方面得到改善；2科室已明确麻醉相关文书书写标准，明确主麻醉医师是医疗文书质量的责任人，对书写标准者给予表扬和物资奖励，对书写不标准者进行批评教育。医疗文书质量明显提高。主管(职能)部门 医务科 年 月 日2021年6月份麻醉记录单书写合格率比拟分析2021年7月份麻醉记录单书写合格率比拟分析主管(职能)部门检查、反响及持续改良

8、2021年8月检查日期2021年8月1日主要检查内容麻醉相关医疗文件书写医疗质量存在问题科局部病程记录中的麻醉前小结、麻醉后记录过于简略，不能全面的反映对患者的麻醉前评估和麻醉处理过程；改良措施1在全科宣讲病程记录应该全面、细致填写，麻醉前小结详细书写，麻醉后记录应详细记录对患者的醉处理过程，对输血、术后镇痛等内容均应有详细记录；2科室交接班时，汇报昨日麻醉单书写情况.科领导定期检查。成效评价分析1各医师能够认真填写记录单，病历质量得到新的提高；2记录单上的输液名称填写标准，能以箭头方式标明输液起始时间；3麻醉结束时间的记录真实合理。4麻醉单及相关记录真实、真确、完整、符合标准、合格率100%。主管(职能)部门 医务科 年 月 日2021年8月份麻醉记录单书写合格率比拟分析2021年9月