P波的形态与房速的起源探讨

1、P波的形态与房速的起源房性心动过速是由各种原因引起的心房节律性改变， 可起源于 左、右心房 除窦房结外心房肌和入心静脉的任何一局部 , 房性心动 过速的发病率在成人占室上速的 10-15 ，在儿童占 15。 房性 心动过速电生理机制多为异常自律性增高、 触发活动或微折返 , 对药 物治疗效果较差 , 但射频消融治疗成功率可达 90 . 随着心律失常 介入技术的开展 , 射频消融已成为此类心律失常的首选治疗方法 . 治疗成功的关键在于明确机制，确认部位。同体表心电图QRS态可大致判断室性心律失常起源一样， 房性 心律失常时体表心电图的P波对判断房速的起源同样具有重要的预 测价值，然而由于房性P波

2、的振幅较小，且常常隐藏于ORS或T波当 中，对识别P波的形态带来一定的困难，但如果仔细描记房性心律失 常，尽量避开QR番口 T波来观察P波的形态，可对我们判断房性心律 失常的起源提供非常重要的线索，且具有较高的准确性。同室性心律失常不同，局灶性房速常起源于房 - 静脉交界部位或 房内心房肌不同的结构交界处如右心房的界嵴， 即前部右心房与后部 右心房的交界处。在胚胎发育过程中 , 前部右心房为真正胚胎右房， 含梳状肌，外表凹凸不平， 后部右心房源于胚胎期静脉窦， 内膜光滑， 两局部交界处即为界嵴。 此处是局灶性房速的好发部位。 另外上腔静 脉、肺静脉开口等房 -静脉交界处由于心房肌与血管平滑肌相

3、互交织， 也是局灶房性心律失常的好发部位。 这些不同部位起源的房性心律失 常体表心电图P波具有一定的特征。随着介入治疗和三维标测技术的 开展，对这些心律失常的特征有了进一步的认识， 通过介入治疗也大 大提高了房性心律失常的治愈率。不同部位房速的体表心电图定位特征：由于房性心律失常的P波常隐藏于QR番口 T波中，故在分析P波 形态时应注意：1与自身窦性P波相比拟。2尽量找出清楚的P波 防止QR餉T波的干扰。3最好使用同步12导联心电图。房性心律 失常的起源点与窦房结的解剖关系决定了P波的形态。越靠近窦房结的房速，其体表心电图形态越接近窦性 P波，如右房高位界嵴的房速， 其解剖位置非常接近于窦房结

4、，故P波的形态非常接近窦性P波，而 左肺静脉或右房冠状窦口附近的房速， 由于空间位置与窦房结相距较 远且传导方向与窦律相反，所以其P波的形态与窦律相差较大。在房 性心律失常的定位诊断中，V1导联和avL导联P波的形态对判断房 速起源于左房或右房价值最大 , V1 导联的 P 波直立或双向多提示左 房AT,敏感性92.9 %,特异性88.2 % , aVL的P波直立常提示右房 AT,敏感性88.2 %，特异性78.6 % ;对于右房房速，AVF导联P波 负向多提示房速起源于界嵴。而II、III、avF导联P波的极向决定 房速起源部位的上下,II 、山、avF导联P波高且直立，提示房速 起源于高位

5、心房，而II、III、avF导联P波倒置，提示房速起源于 低位心房。1右房界嵴部房速 : 右房界嵴部尤其是靠近窦房结高位界嵴的 房速，由于其位置靠近窦房结，故其 P波形态非常接近窦性P波，如图所示：Pv1双向或倒置，P II、III、avF直立，振幅与宽度类似窦性 P 波，PavR倒置。2右房下部的房速：右房下部房速，除 Pv1 导联倒置外， P II 、 III、avF由于其除极向量与窦性P波正好相反，是自下而上，故其P波表 现为倒置，如图所示。 3间隔部位房速： 来自于房间隔部位的房性心律失常由于其冲动同时向左右两边 传导，所以传导时间最短，故与窦性P波相比，表现为P波的形态小 而窄， 非常具有特征性如图所示， 由于此类房速常可经主动脉无 窦标测消融成功， 故也称其为无窦房速。 无窦房速其实并不说明房速 的起源在无窦， 而是在心房的外膜面， 从无窦更容易接近从而消融成 功。 4左房肺静脉房速：左房四个肺静脉开口也是房速的好发部位， 其体表心电图 P 波形 态同样取决于解剖空间部位。 起源于右肺静脉的房速由于更接近于右 房，传导距离短，所以P波的宽度较起源于左肺静脉的房速更窄，而 起源于左肺静脉的房速由于至右房的传导路径较长， 所以 P 波