常用护理文件记录法

1、常用护理文件记录法 护理文件是医院重要的档案资料。完整准确的记录是诊断、治疗、护理的重要依据，它不仅反映出护理的工作质量，也是医疗质量的重要组成部分，是科研、教学的重要资料。因此，护理人员一定要认真做好各项护理文件的书写和记录。护理文件包括：体温单、护理记录单、病人病情交班报告等。(一)体温单体温单是用于描绘病人体温、脉搏、呼吸曲线和记录病人血压、体重、出入水量、入出院、转科、手术、死亡等。1体温单的记录要求：(1)用蓝色钢笔填写下列各项：科别、姓名、性别、年龄、诊断、住院号、门诊号、日期、住院天数、大便、小便、入水量、出水量、体重、血压、周次(页数)等。(2)填写日期栏：第一页第一

2、日应填写年、月、日，其余只填日。如在其中遇到新的月份或新的年度，应填月、日或年、月、日。(3)手术后日期用红色钢笔填写，住院后第一次手术当日，在相应时间内纵行填写“手术”二字于4042之间。术后次日为术后第一日，填写“1”以后依次类推，填至术后14天。如在此期间作第二次手术，应在手术当日填“手术2”，其它同上。(4)在4042之间相应时间栏内，用红笔纵行填写入院、转入、出院、死亡、分娩于×时×分，特殊治疗及用药。(5)小儿科凡5岁以上患儿应测T、P、R，5岁以下者只测体温，危重患儿均全测T、P、R。2体温曲线的绘制：(1)体温以蓝铅笔“×”标志腋温，“O”标志肛温

3、，“·”标志口温，两次体温之间以蓝笔连线。(2)物理降温后的体温以红“O”表示，并用红虚线与物理降温前的体温相连，下次的体温应与降温前的体温相连。(3)体温不升时，在35以下(相应时间)以蓝钢笔填写“不升”二字，再次体温不与前次体温相连。3脉搏曲线的绘制(1)以红铅笔“·”标志。相邻两次脉搏以红线相连，如脉搏与体温相遇，则在体温之外画以红圈。如腋温“”、口温“·”、肛温“o”。(2)心率与脉搏不一致时，心率画红圈，脉搏画红点，并分别连线至一致后再画红点，两连线的空白区以红铅笔画线填满。4呼吸曲线的绘制：以黑铅笔“·”为标志，相邻两次呼吸以铅笔画线相连。叉

4、、点、圈大小152mm，连线应用尺子画直。5体温单下方诸项的填写：(1)大便：以次为单位。如灌肠后大便一次填写1/E，灌肠后无大便填写0/E。失禁者以*为标志。(2)小便：以次为单位，如记录尿量应加ml。(3)出、入水量：以ml为单位。(4)血压：KPa(mmHg)为单位(凡每天一次或两次测血压者，均记录在此栏中)。(5)体重：以Kg为单位。(6)腹围：以cm为单位。以上各项除在小便栏中记尿量外，均只记数字，免记单位。(二)医嘱单医嘱单是医生拟订治疗计划的记录，是护士完成治疗计划的依据，由医生撰写，护士执行并进行检查核对。1医嘱的内容：包括医嘱的日期、时间、护理级别、饮食、隔离种类、体位、用药

5、的剂量、方法、各种处置、检查、治疗、医生和护士的签名。2医嘱的种类：(1)长期医嘱：有效时间在24小时以上，当医生开出停止时间后失效。长期医嘱内容包括：护理常规护理级别饮食体位吸氧口服药物肌注静脉或静滴药物病危(2)临时医嘱：有效时间在24小时以内，应在短时间内执行，有的需立即执行，一般只执行一次。临时医嘱内容包括：各种检查(检验、X线、心电图、超声波等)。各种诊断与治疗性的操作。如腹腔穿刺、胸腔穿刺排液、气胸闭式引流排气等。药物治疗的临时医嘱，如阿托品05mg,im,ST；可等因0。03，POST。手术治疗的临时医嘱如术前准备、麻醉种类、手术名称等。(3)备用医嘱：分长期备用医嘱(P.r.n

6、)和临时备用医嘱(SOS)两种。前者有效时间在24小时以上，需开写在长期医嘱单上，须由医生注明停止时间后方为失效。后者仅在规定时间内使用一次有效，过期尚未执行则失效。3医嘱的处理方法：医生下达医嘱后，由主班护士(夜班由在班护士)阅读后分别进行处理。(1)长期医嘱由医生直接写在长期医嘱单上，注明日期和时间。执行者将各项医嘱转抄至执行单上(服药卡、注射单、治疗单、饮食通知单)并在医嘱单上签写执行时间和全名。(2)临时医嘱由医生直接写在临时医嘱单上，护士执行后签写执行时间和全名。各种通知单如X线检查单、心电图申请单、会诊单等应按分工及时送病人到有关科室检查。执行后须在临时医嘱单上记录，供下班参考。(

7、3)临时备用医嘱：日间的备用医嘱仅日间有效，如未用则于下午7时失效。夜间备用医嘱仅夜间有效，如未用则于晨7时失效。注销时由护士用红笔写“未用”二字。4医嘱注意事项：(1)医嘱应逐项填写，不得省略。(2)药物要注明具体剂量(如克、毫克、浓度、毫升)不得笼统写成片、支、丸等，药物使用途径必须书写清楚，注明用药途径和用法。(3)医嘱必须经医生签名后方为有效，在一般情况下不执行口头医嘱。在抢救或手术过程中，医生提出口头医嘱时，护士必须向医生复诵一遍，双方确认无误后方可执行，但仍需由医生及时补写在医嘱单上。(4)如未执行的医嘱须取消时或写错须更改时，应以红笔注写“作废”二字，并写明时间，由写作废者本人用

8、红笔签名，不可涂改和撕毁。(5)执行医嘱时要做到三查、七对，医嘱须每班小查对，每天大查对(所有病历医嘱与治疗单核对)，护士长每周总查对一次。(6)凡需下一班执行的临时医嘱要进行文字交班。(7)长期医嘱如停止，则在原医嘱的停止栏内注明日期和时间并签名。(8)凡手术、转科、分娩后，可在最后一项医嘱的下面用红笔划一横线，表示以上医嘱作废，可根据当时情况重写医嘱。(9)重整医嘱：用于病人住院时间较长，医嘱单页数多不易观察者，可按上法用红线划一横线，写上“重整医嘱”，然后将原来执行的医嘱按原来的日期顺序进行抄录。(三)护理记录单护理记录单用于危重、手术后、特殊治疗须严密观察病情的病人，及需要记录出入水量

9、的病人。与特护记录并用。1护理记录内容：体温、脉搏、呼吸、血压、饮食、出入水量、各种处置和治疗用药、病人病情、特殊护理及抢救措施。2护理记录规划：(1)护理记录单的各项眉栏及白班记录均用蓝钢笔填写，大、小夜班用红钢笔填写。记录出入水量液体以毫升、固体以克作单位。(2)根据病情定时准确记录，遇有病情变化或特殊处理则随时记录。(3)凡记录出入水量者，由大夜班总结24小时出入量(前一日8Am当日8Am)，在截止时间下面用红笔画线，红线下填写总入量、总出量，并将总数填写在体温单上。3护理记录要求：(1)护理记录单为重要的病情资料，填写时应当做到格式正确、字迹工整、简明扼要、词语通顺、使用医学术语、能够

10、真实反映病情、准确记录出入水量。页面清洁，不得涂改，每次记录后签全名。(2)病案归档时护理记录附在病历之后。(四)病区报告(交班记录)病区报告为病区对病人动态及病情的书面交班报告。1病区报告的书写要求：(1)在经常巡视病房和了解病情的基础上作好记录，书写前应再次巡视病房，进一步了解病情。(2)字迹清楚、工整，不准涂改，无错别字。(3)用阿拉伯字母填写接班总人数等十三栏目，数字要准确，空项划“0”。(4)书写内容真实准确，简明扼要，重点突出，使用医学术语，有连贯性。(5)白班报告用蓝钢笔书写，小夜班及大夜班报告用红钢笔书写。夜班入院的病人床号、姓名、诊断用蓝钢笔书写，病情用红钢笔书写。(6)所报

11、告病人为病危、新入院、转入、当日手术、次日手术或分娩者，在诊断下面一格内用红钢笔分别注明*、新、转入、术、预术、分娩。(7)病区报告应交班前写好，并签全名。2病区报告的书写顺序：出院、转科、转院、死亡病人、新入院、转入病人、重危、准备手术或施行手术病人、分娩者、施行特殊治疗、特殊检查或服用特殊药物等病人。3病区报告内容：(1)出院、转出(转科、转院)、死亡病人：要写明床号、姓名、诊断及离开科室时间。转出病人应写明转至何院、何科。死亡病人要记录抢救经过及心跳、呼吸停止的时间。(2)新入院、转入病人：报告入院一般情况及入科时间，重危病人应交待行动状况，主诉及主要症状，主要的治疗护理内容及注意事项。(3)重危病人：报告生命体征、主诉、病情变化，特殊的治疗抢救，观察的病情及注意事项。(4)手术病人：报告生命体征、麻醉方式，施行何种手术，返回病房时间，手术及麻醉的扼要情况，麻醉苏醒时间，回病房后病情，如血压有无变化，伤口敷料有无渗血，引流情况及药物应用情况等。(5)预备手术病人：术前准备及术前