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劳动能力状况技术鉴定组意见:1. 劳动功能障碍程度:2. 生活自理障碍程度:a）进食；口b）翻身；口C）大、小便;d）穿衣、洗漱；口e）自我移动；口盖章日期劳动能力鉴定机构结论:审核人签名:盖章日期申请号:申请日期:上海市因工负伤或职业病劳动能力鉴定表申请人姓名身份证号玛IIIIII工伤认定书编号:现居住地址邮编联系电话申请人所在单位名称单位地址电话联系人邮编所在区县随同本表间劳动能力室定机构申请的材料应包括:2. 1.有关部门出具的工伤认定书;职业病专业医疗机构出具的职业病诊断证明；职业炳致残程度室定病史摘妥。因工负伤或患职业痫的具体情况:1. 因工负伤时间或职业病初次诊断时间:2. 职业病初次诊断医疗机构及职业病名称:3因工负伤或患联业病的简要经过：3. 因工负伤主要部位及最后诊断：申请人签名盖章申请人所在单位盖章医疗检查情况"可根据申请人提出的鉴定项目作必要的医疗检查,并将医疗检查单据、报告等粘帅在本栏）检查医师签名（盖章）日期:医院门诊办公室（医务科）盖章日期:

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