基本公共卫生服务老年人健康管理项目实施方案

1、附件3(7)安徽省2009年基本公共卫生服务老年保健项目实施方案根据卫生部、财政部、国家人口和计划生育委员会关于促进基本公共卫生服务逐步均等化的意见（卫妇社发200970号）和国家基本公共卫生服务规范：老年人健康管理服务规范的要求，结合我省实际情况，制定本实施方案。一、项目目标（一）通过实施老年人健康管理服务项目，对城乡老年人进行健康危险因素调查和一般体格检查，提供疾病预防、自我保健及伤害预防、自救等健康指导，减少主要健康危险因素，有效预防和控制慢性病和伤害，逐步使老年人享有均等化的基本公共卫生服务。（二）开展老年人保健工作，定期为65岁以上老年人做健康检查，到2011年，老年人健康登记管理率

2、城乡分别达90%和50%。（三）在2009年项目年度实施期内老年人健康登记管理率城乡分别达40%和20%。其中，2009年启动老年人保健项目，2009年底前老年人健康登记管理率城乡分别达15%和5%。每年为管理的65岁以上老年人做1次健康检查。二、项目范围及内容（一）项目范围：全省105县（市、区）、叶集实验区、毛集实验区、黄山风景区和九华山风景区。选择霍山县、滩溪县、东至县、肥西县、天长市、蒙城县、庐江县、祁门县、颍东区、泗县、望江县、郎溪县、当涂县、潘集区、繁昌县、固镇县、铜陵县等17个县（区）为项目重点县。（二）项目内容对辖区65岁及以上老年人进行登记管理，进行健康危险因素调查和一般体格

3、检查，提供疾病预防、自我保健及伤害预防、自救等健康指导。1、每年进行1次老年人健康管理。2、健康生活方式和健康状况评估：包括吸烟、饮酒、体育锻炼、饮食、慢性疾病常见症状和既往所患疾病、治疗及目前用药情况。3、体格检查：包括血压、体重、皮肤、淋巴结、乳腺、心脏、肺部、腹部、四肢肌肉关节等体格检查以及视力、听力和活动能力的一般检查。4、辅助检查：每年检查1次随机血糖(指血)。有条件的地区建议增加血常规、尿常规、大便潜血、血脂、B超、眼底检查、肝肾功能、心电图检查以及认知功能和情感状态的初筛检查。5、告知居民健康体检结果并进行相应干预。(1)对发现已确诊的高血压患者和2型糖尿病患者纳入相应的慢性病患

4、者管理。(2)对存在危险因素且未纳入其他疾病管理的居民要定期随访。(3)告知居民一年后进行下一次健康检查。6、对所有老年人进行慢性病危险因素、流感疫苗接种知识、骨质疏松预防及防跌倒措施、意外伤害和自救等健康教育。7、服务流程:预约：辖区内65岁及以上常住居民1、进行体格检查询问慢性疾病常见症状测量身高、体重、血压进行一般体格检查 视力、听力和活动能力的一般检查2、检测随机血糖(指血)3、评估危险因素吸烟饮酒体育锻炼饮食4、询问既往健康状况所患疾病治疗情况目前用药情况根据评估结果行分类处理/NX既在确诊高血E压或糖尿病等疾病.存在危险因素纳入相应疾*病管理进行有针对性.健康教育，定期随访对所有居

5、民：1、告知健康体检结果2、进行健康教育 危险因素干预 流感疫苗接种 骨质疏松预防 预防意外伤害 告知下次年检时间无异常发现三、项目组织与实施(一)组织形式1、各级卫生行政部门全面负责项目的组织实施工作，财政部门负责经费安排和管理。2、各级卫生行政部门成立项目领导组和技术指导组，负责当地项目的领导与协调；各级疾病预防控制机构为当地项目执行管理单位，负责项目日常管理和技术指导。3、原则上项目由辖区内社区卫生服务站/村卫生室（站）具体执行，社区卫生服务中心/乡镇卫生院负责对其技术指导。（二）职责与任务各级卫生行政部门负责工作的组织和协调工作，负责项目实施方案的制定，组织培训、督导和宣传；各级疾病预

6、防控制机构具体负责项目督导和培训，并实施技术指导、健康教育、考核验收和相关材料印制等。工作表格由省级负责制作模板，县级负责印刷。社区卫生服务中心/乡镇卫生院为项目实施单位，负责项目的宣传、动员和质量控制的具体执行工作，指导社区卫生服务站/村卫生室（站）具体实施项目工作，并承担老年人健康体检中相关辅助检查等工作。社区卫生服务站/村卫生室（站）是项目实施管理最小单元，负责收集辖区内老年人人口信息、告知服务内容、预约、对行动不便、卧床居民提供上门服务；开展健康体检、健康指导、随访等工作，完成附表1、2的填写，及时将相关信息记入健康档案。四、项目资金安排与管理人均15元基本公共卫生经费按县（市、区）常

7、驻人口数全部安排至县级，由县级按工作任务分配至县乡村及相关单位，包括县乡级业务指导和管理机构的培训、督导、宣传、印刷等组织管理费用，省、市级上述费用由同级财政另行安排解决。2009年本项目人均分摊经费为1.20元，占基本公共卫生服务经费总额的8%项目专项资金用于开展体格检查、辅助检查、健康评估、随访、人员培训、宣传动员、督导、资料印刷等工作。（一）各项具体工作任务的测算基本标准一般体检费：18元/人；血糖（指血）检测费：8元/人；个体健康评估和随访劳务补助：4元/人。（二）基本公共卫生服务费必须及时拨付，专款专用，任何单位和个人不得以任何形式截留、挤占和挪用。严格按照国家有关专项资金管理的规定

8、，加强项目经费管理，提高资金使用效益。五、项目执行时间2009年9月1日至2010年6月30日。六、项目考核与评估（一）省、市、县各级均应对老年人健康管理服务项目进行督导与考核评估，省对17个重点县（区）开展2次，市对辖区内每个县（区）开展2次、县对每个社区（乡镇）开展2次督导检查。督导内容主要有项目工作进度、辖区老年人接受健康管理情况、项目实施单位项目规范管理水平、经费下拨及使用情况等。（二）考核指标1、项目执行期末城乡老年人健康登记管理率分别达40%口20犯上;2009年底城乡分别达15%口5%;老年人健康登记管理率=接受健康管理人数/年内辖区内65岁及以上常住居民数X100%。2、老年人

9、健康规范管理率达50姒上；老年人健康规范管理率=按照要求进行健康管理的人数/年内接受健康管理人数X100%3、健康检查表完整率达80%U上。健康检查表完整率=填写完整的健康检查表数/抽样的健康检查表数x100%。（三）奖惩措施对于完成上一年度工作指标的项目执行单位予以鼓励，及时拨付项目经费；对于没有完成上一年度工作指标的，在第二年扣减相应的经费，并追究执行单位责任。附表1-1.老年人健康体检年检表附表1-2.老年人健康管理随访表附表1-1:老年人健康体检年检表姓名:编号-年检日期责任医生内容检查项目症状1头痛2头晕3心悸4胸闷5胸痛6慢性咳嗽7咳痰8呼吸困难9多饮10多尿11体重卜降12乏力1

10、3关节肿痛14视力模糊15手脚麻木16消瘦17尿痛18便秘19腹泻20恶心呕吐21眼花22耳鸣23其他/口/口一般状况体温C脉搏次/分呼吸次/分血压左侧/mmHg右侧/mmHg身高cm体重Kg腰围cmBMIKg/m2老年人认知功能*1粗筛阴性2粗筛阳性/口3简易智力状态检查量表，总分老年人情感状态*1粗筛阴性2粗筛阳性/口3老年人抑郁评分检查，总分生活质量*SF36评分脏器功能视力左眼右眼（矫正视力：左眼右眼）听力1听见2听不清或无法听见口运动功能1可顺利完成2无法独立完成其中任何一个动作口查体皮肤、1正常2黄染3苍白口淋巴结1未触及2锁骨上3腋窝4其他口肺桶状胸：1否2是口呼吸音：1正常2异

11、常口罗音：1正常2千罗音3湿罗音4其他口心脏心率次/分心律：1齐2不齐3绝对不齐口杂音：1无2有口腹部压痛：1无2有包块：1无2有肝大：1无2有脾大：1无2有移动性浊音：1无2有_口下肢水肿1无2单侧3双侧不对称4双侧对称口肛门指诊*1正常2触痛3包块4其他口前列腺：1正常2异常口其他血常规*Hbg/LWBC/LPLT/L其他健康辅助检查尿常规*尿蛋白尿糖尿酮体尿潜血其他大便潜血*1阴性2阳性（见大肠癌筛查）口肝功能*ALTU/L,ASTU/L,ALBg/L,TBILumol/L,DBILumol/L肾功能*Scrumol/L,BUNmmol/L血脂*mmol/lCHO,TG,LDL-C,HD

12、L-C随机血糖mmol/Lmg/dl空腹血糖*mmol/LHBsAg*1阴性2阳性口眼底*1正常2异常口心电图*1正常2异常口胸片*1正常2异常口其他*特殊人群检查*糖尿病足背动脉搏动1有2无口糖化血红蛋白%高血压血生化K+Na+COPD症状咳嗽0分1分2分3分无咳嗽口轻度（间断咳嗽，不影响正常工作和生活）中度（介于轻度与重度之间）重度（昼夜频繁咳嗽或连续咳嗽，影响工作和睡眠）咯痰0分1分2分3分无痰口少（昼夜咯痰量v10ml）中（昼夜咯痰量1050ml）多（昼夜咯痰量50ml）呼吸困难0分1分2分3分4分剧烈运动（如跑步）时感气短口快步走或上楼时感气短平地正常速度行走100米感气短日常活动（

13、如穿衣、起床）感气短静息状态卜感气短查体口唇紫甜1无2有口颈静脉1正常2怒张口哮鸣音0分1分2分3分无哮鸣音口少（偶闻或仅在咳嗽，深呼吸时可闻少量哮鸣音）中（双肺可闻散在哮鸣音）多（双肺满布哮鸣音）其他6分钟步行距离米（稳定期患者）血氧饱和度SaO2%肺功能FEV1/FVC%,FEV1%COPDX生活SGRQ评分生活行为习惯体育锻炼锻炼频率1每天2每周一次以上3偶尔4不锻炼口每次锻炼时间分钟坚持锻炼时间年锻炼方式饮食习惯1荤素均衡2荤食为主3素食为主4嗜盐5嗜油6嗜糖口/口/口吸烟史是否吸烟1从不吸烟2过去吸，已戒烟3吸烟口吸烟量平均每天吸烟支开始吸烟时间*岁戒烟时间*岁饮酒史饮酒频率1从不2

14、偶尔3经常4每天口饮酒量平均每次饮酒两是否戒酒*1未戒酒2已戒酒，戒酒时间岁口开始饮酒时间*岁开始饮酒时间*岁主要饮酒品种1白酒2啤酒3红酒4黄酒口/口现存健康问题脑血管疾病1缺血性卒中2脑出血3蛛网膜卜腔出血口/口/口/口4短暂性脑缺血发作5其他肾脏疾病1糖尿病肾病2肾功能衰竭3急性肾炎口/口/口/口/口4慢性肾炎5其他心脏疾病1心肌梗死2心绞痛3冠状动脉血运重建/口/口/口/口4充血性心力共竭5心前区疼痛6其他血管疾病1夹层动脉瘤2动脉闭塞性疾病3其他口/口/口眼部疾病1视网膜出血或渗出2视乳头水肿3白内障4其他口/口/口神经系统1无2有口其他疾病123住院治疗情况住院史入/出院时间原因*

15、医疗机构名称病杀不/家庭病床史建/撤床时间原因*医疗机构名称病杀不/用约情况服药依从性：1规律服药2间断服药3不服药口药物1用法每次ma（片）每天次药物2用法每次mg（片）每天次药物3用法每次ma（片）每天次药物4用法每次mg（片）每天次药物5:胰岛素用法吸氧*平均每日小时流感疫苗1未接种2一次3二次口肺炎球菌疫苗1从未接种2近五年内接种3五年前接种口具它疫苗名称1其它疫苗名称2健康评价1年检无异常口2有异常异常1异常2异常3异常4康育方健教处定期随访：口1无需2每两年3每年4每3个月危险因素控制：口/口/口/口/口/口1戒烟2健康饮酒3饮食4锻炼5减体重（目标）6流感疫苗接种7肺炎疫苗接种8

16、其他*如因慢性病急性发作或加重而住院/家庭病床，请特别说明注：*有条件的地区，可选择开展的项目填表说明本表项目内容应参照表格内容进行，检查结果应如实填写，未进行的检查项目不填写。检查出现异常结果，应在相应项目后填写相关说明。特别须说明的项目：1 .症状：项目可以多选，在方框内填写相应症状编号的数字，如有其它症状，请在其它”一栏中具体描述。2 .一般状况：填写体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围的测量数值，计算体质指数（BMI）的数值。老年人认知功能粗筛方法：告诉被检查者“我将要说三件物品的名称，如铅笔、卡车、书。请您立刻重复，过1分钟后再次重复。如患者无法立即重复或1分钟后无法完整回忆三件

17、物品名称为粗筛阳性，需进一步行简易智力状态检查（详见附件）。老年人情感状态粗筛方法：询问被检查者“你经常感到伤心或抑郁吗？”或“你的情绪怎么样？”如回答“是”或“我想不是十分好”，为粗筛阳性，需进一步行抑郁量表检查（详见附件）生活质量：SF36评分详见附件及相应软件。3 .脏器功能：视力填写具体数值。听力检查：在被检查者耳旁轻声耳语“你叫什么姓名？"，注意检查者的脸在被检查者视线之外。判断被检查者听力状况。运动功能检查：请被检查者完成以下动作：“两手触枕后部”；“捡起这支笔”；“从椅子上站起，行走几步，转身，坐下。”判断被检查者运动功能。4 .查体：在相应描述后的方框内填写对应被选项

18、序号的数字。如有异常请在横线上具体说明，如其它淋巴结部位、个数；心脏杂音描述；肝脾肋下触诊大小；前列腺触诊大小等。5 .一般人群检查：检查（包括在本机构外做的）结果在相应栏内填写。尿常规中的尿蛋白、尿糖、尿酮体、尿潜血”阴性填“一；阳性填午”。如果血常规、尿常规中的其它结果阳性，请填入其它一栏中。心电图填写诊断结果。表中列出的检查项目以外的实验室检查结果填写在其它”一栏。6 .体育锻炼：指主动锻炼，即有意识地为强体健身而进行的活动。不包括因工作或其他需要而必须进行的活动，如为上班骑自行车、做强体力工作等等。7 .饮食习惯：项目可以多选，在方框内填写相应选项编号的数字。8 .吸烟史：从不吸烟者不必填写“开始吸烟时间”、“戒烟时间”“吸烟量”等。9 .饮酒史：调查时不饮酒者不必填写其它有关饮酒史项目。饮酒量应折合相当于白酒“XX两”。白酒1两折合葡萄酒4两，黄酒半斤，啤酒1瓶、果酒4两。10 .生活方式：心理状况：可以多选。填写患者目前的心理状态选择紧张、抑郁、焦虑、良好，如果有需要说明的情况，具体填写。遵医行为是指患者是否遵照医生的指导去改善生活方式。在良好、一般、差中选择适合患者目前情况的一项。其含义为良好=完全按照医生建议"，一般="部分按照医生建议"，差="拒绝接受医生建议职业暴露史指患者职业原因造成的化学品、毒