外科学总论重点

1、外科学1现代外科学奠基于三大问题的解决：手术疼痛、伤口感染、止血、输血2无菌术：无菌术是临床医学的一个基本操作规，是针对微生物及感染途径所采取的一系列预防措施。无菌术包括灭菌、消毒、操作规及管理制度。灭菌：是指杀灭一切活的微生物消毒：是指杀灭病原微生物和其他有害微生物，但并不要求清除或杀灭所有微生物（如芽胞等）。手术伤口感染的细菌来源人体皮肤表面。人体鼻咽腔。体感染灶和胃肠道、气管等空气。手术器械、敷料和其它未消毒或被细菌污染的手术用品。3应用灭菌的物理方法有高温、紫外线和电离辐射等。用物理的方法（高温等）能把应用于手术区域或伤口的物品上所附带的微生物彻底消灭掉。手术器械和应用物品如手术衣、布

2、单，都可用高温灭菌，紫外线用于室空气灭菌。电离辐射法和应用：主要用于药物如抗生素等的制备过程。也用于一次性医用物品的灭菌。辐射消毒优点：可在室温处理（冷消毒）射线穿透力强，消毒均匀彻底，无有害残留物易于集装处理，效果高、可靠性强，便于连续作业成本低、处理价格便宜有些化学品如甲醛、环氧乙烷及戊二醛等也可消灭一切微生物。应用化学方法还可用于某些特殊手术器械的消毒，手术人员的手和臂的消毒以及手术室的空气消毒，某些药液的蒸气（如甲醛）可渗入纸、衣料和被服而发挥灭菌作用。4（一）高压蒸气法下排式高压蒸气灭菌器由一个具有2层壁的耐高压的锅炉构成。清毒室、蒸气产生高压高温而发挥灭菌作用。灭菌器压力10413

3、7.3kPa。温度达121126C。维持30'。能杀灭包括具有顽强抵抗力的细菌芽胞在的一切微生物。预真空式蒸气170kPao132Co46分钟达到灭菌效果注意事项包裹大小适中。包扎不宜过紧，体积上限40cmx30cmx30cm包裹排列不宜过密预置包、包外灭菌指示纸带（以前同硫磺）粉末溶化为达到标准。易燃、易爆物品如碘仿、苯类禁用瓶装液体灭菌，用纱布包扎瓶口。如同橡皮塞，应插针头排气已灭菌物品要标明日期，与未灭菌物品分开放置高压灭菌器由本人负责高压蒸气灭菌适用对象：同于耐高温的物品。如金属器械、玻璃、搪瓷、敷料、橡胶制品等。（二）煮沸法有未用的煮沸灭菌器、铝锡或不锈钢锅也可适用于金属器械

4、、玻璃及橡胶类。煮沸100。，持续1520分钟，一般细菌可杀灭，带芽胞的细菌需煮沸1小时以上并持续1520分钟高原地区可用压力锅，海拔每增长率高300M,灭菌时间延长2分钟。压力锅的蒸气压一般为127.5kPa,124C,10分钟。注意事项物品必须完全浸泡在沸水中缝线和橡胶类应于水煮沸后放入，持续10分钟取出玻璃类物品需用纱布包裹，放入冷水中逐渐煮沸，以免遇骤热而爆裂，玻璃注射器应将芯拔出，分别用纱布包好。煮沸器锅盖应盖上，保持沸水温度灭菌时间应从水煮沸后算起，若中途放入其它物品，则灭菌时间应重新计算（三）火烧法容器倒入95%酒精少许，点火直接燃烧，同于金属器械（四）药液浸泡适用于锐利器械，镜

5、和腹腔镜等不适于热力灭菌的器械1. .2%中性戊二醛水溶液，消毒时浸泡30分钟，灭菌时间10小时，同于刀片，剪刀，缝针及显微器械的消毒2. 10%甲醛溶夜，浸泡2030分钟，适用于输尿管导管等树脂类，塑料类以及有机玻璃制品的消毒3. 70%酒精，30分钟，用途与戊二醛相同4.1:1000苯扎漠镂（新洁尔灭）溶液，浸泡30分钟，适用于刀片、剪刀及塑料的消毒5.1: 1000氯已定（洗必泰）溶液，浸泡30分钟注意事项浸泡前，器械应去污、擦净油脂；消毒物品应全部浸入溶液；剪刀等有轴节的器械，消毒时应把轴节开、管、瓶类物品的面应浸泡在消毒液；使用前，需用灭菌生理盐水将消毒药液冲洗干净。（五）甲醛蒸气雾

6、蒸法有蒸格的容器，在下方放一量杯，每0.01m3加高镜酸10g+40%甲醛4ml,1小时消毒，612小时灭菌。清洁、保管和处理金属器械、玻璃、搪瓷等物品，使用后用清水洗净，特别需注意沟、槽、轴节等处去污；导管均注意冲洗腔。凡属绿脓杆菌感染、破伤风或气性坏疸伤口或乙肝抗原阳性病人，所用物品应尽量选用1次性物品，用后即焚烧，以免交叉感染。金属物品洗兆后置于20%碘附原液中浸泡1小时。第二节手术人员和病人手术区域的准备（一）手术人员的术前准备1 .一般准备换穿清洁拖鞋、衣裤，带好帽子和口罩，剪短指甲。手、臂部有破损及化脓感染时，不能参加手术。2 .手臂消毒法肥皂水刷手法肥皂洗手，再用无菌毛刷蘸浓肥皂

7、水刷洗手和臂，从指尖到肘上10cm,两手交替。手指朝上时朝下，清水冲洗，共3遍，约10分钟，无菌毛巾从手到肘擦干。将手和前臂浸泡在70%酒精中5分钟，到肘上6cmo用苯扎漠胺代替酒精，刷手时间约5分钟。洗手消毒完毕，保持拱手姿势，手臂不应下垂。碘尔康刷手法肥皂水刷洗手，前臂至肘上10cm,3分钟，清水冲净，用无菌巾擦干，用浸递0.5%碘尔康的纱布涂擦手及前臂1遍，稍干后穿手术衣和戴手套。灭菌王刷手法灭菌王是不含碘的高效复合型消毒液。清水冲洗双手，前臂至肘上10cm后，用无菌刷蘸灭菌王溶液35ml,刷手和前臂3分钟，流水冲净，用无菌纱布擦干，再用含灭菌王的纱布涂擦手及前臂。碘附刷手法肥皂水刷洗双

8、手、前壁至肘上10cm2遍，共5分钟，清水冲洗，用无菌纱布擦干，用含0.5%碘附的纱布涂擦手和前壁2遍。3 .穿无菌手术衣和戴手套的方法穿无菌衣戴无菌手套戴干手套法戴湿手套法（二）病人手术区的准备目的是清灭切口处及其周围皮肤上的细菌。先用2.5%3%碘酊涂擦皮肤，待碘酊干后，用70%的酒精涂擦2遍，将碘酊擦净。用0.5%碘尔康或1:1000苯扎漠镂涂擦2遍。对婴儿面部皮肤、口腔、肛门、外生殖器等部位，可用刺激性小，作用较持久的0.75%叱咯烷酮碘消毒，植皮时，供皮区的消毒用70%酒精涂擦2遍铺无菌单目的是显露较小的皮肤区域，其它部位均应遮盖，以避免手术中的污染。常用的方法是粘贴无菌塑料薄膜。小

9、手术仅盖一小孔巾。如为大手术，除铺盖无菌巾外还要盖其它必要的布单。原则是除手术野外，至少要有2层无菌布单遮盖。铺无菌巾的方法用4块无菌中，每块的一边双折少许，在切口四周各铺一块。通常先铺对侧或铺相对不洁区（如下腹部、肺会阴部），最后铺靠近操作者的一侧。同布中钳在交角处夹住，以防移动。大单头端应盖过麻醉架，两侧及足端应垂下超过手术台边缘30cmo肢体近端手术要用双层无菌巾将远端包裹，反之亦然。第三节手术进行中的无菌原则无菌操作规则1手术人员手术中手不能接触背部、腰部以下和肩部以上，这些区域属于有菌地带。手也不能接触手术台边缘以下的布单。2不可在手术人员的背后传递手术器械及用品，坠落到无菌巾或手术

10、台边缘以外的器械物品，不准拾回再用。3手套破损或污染应更换。前臂及肘部污染应更换手术衣，布单湿透应加盖干的无菌单。4同侧手术人员调换位置，应先后退再转身。5术前清点器械、敷料，术后仔细核对。6切口边缘应遮盖或贴无菌薄膜。7作皮肤切口及缝合皮肤前，用70%的酒精再涂擦皮肤1次。8切开空腔脏器，用纱布垫背保护周围组织。9参观人员不可太近或站得太高，走动。10术中不应开窗或用电扇吹向手术台。第四节手术室的管理4 .先作无菌手术，后作污染或感染手术；5 .手术完毕后，应彻底擦拭地面，消除污物，敷料和杂物；6 .每周大扫除1次；7 .定期进行空气消毒。通常用乳酸消毒法：100m3空间用80%乳酸12ml

11、,加热蒸发后，紧完备门窗30分钟后再打开通风。或用苍术的酒精浸剂代替乳酸烟薰，封闭4小时；8 .绿脓杆菌感染手术后，先用乳酸空气消毒，扫除后，用1:1000苯扎漠镂揩洗室物品，开窗通风1小时9 .破伤风、气性坏疸术后，用40%甲醛消毒手术室；10 HbsAg阳性，尤其是HbeAg阳性病人术后，地面或手术台可撒布0.1%次氧酸钠水溶液，30分钟后清扫和清拭，或用5%碘附清拭。11 紫外线消毒手术室空气。12 患急性感染性疾病者不得进入手术室。13 .凡进入手术室人员，须换上手术室清洁鞋帽，衣裤和口罩。参观人员不得超过2人。二外科病人的体液失调晶体渗透压：水电解质形成的渗透压称晶体渗透压胶体渗透压

12、：以血浆中蛋白质形成的渗透压称为胶体渗透压。正常值290310mmol/L。它对维持体液容量，维持细胞外、血管外水平衡有重要意义。一、体液代失调的类型容量失调：等渗体液的增加或减少，只引起细胞外液量的变化。如：水中毒、缺水。浓度失调：细胞外液中的水分增加或减少，使细胞外液中主要的渗透微粒钠离子浓度发生改变，即渗透压发生了改变。如：低钠、高钠。成分失调：细胞外液中除钠以外的其它离子浓度虽不会对细胞外液的渗透压产生影响，仅造成成分失调，但其浓度的改变可产生各自的病理生理影响，如：低钾，高钾，低钙，高钙，低镁，高镁，酸中毒，碱中毒。二、等渗性脱水（急性、混合性）（一）概念：水钠成比例丢失，造成细胞、

13、外液均不足，但血清钠，细胞外液，渗透压正常，这是外科最常见的一种缺水类型。（二）病因：急性体外丢失如：大量呕吐，肠屡。体液的体丧失，如：液体丢失在感染灶，肠梗阻肠腔积液。（三）病理：血容量下降J一肾入球小动脉壁上压力感受器受压J肾素-醛固酮系统兴奋一水钠重吸收T一尿量J。（四）临床表现：轻度缺水：2-3%口渴，脉细；中度缺水：4-6%严重口渴，乏力，眼窝凹陷，肢凉，尿少，尿比重高，血压J烦燥。重度缺水：>6%极度口渴，乏力，眼窝凹陷，肢凉，尿少，尿比重高，血压,烦燥，澹妄、昏迷。（五）诊断：病史、症状、实验室检查：血液浓缩、尿比重T、血气分析判断酸碱中毒（六）治疗）积极治疗原发疾病迅速扩

14、容：（常用平衡液，每丧失体重1%,补600ml+生理量）。预防低血钾（尿量40ml/h才可补钾）三、低渗性缺水（慢性、继发性）（一）概念：缺钠多于缺水，细胞外液低渗，血清钠低于135mmol/L,水向细胞转移，引起细胞水多，细胞外液减少（二）病因慢性丢失：（1）消化液的持续丢失如：反复呕吐，长期胃肠减压大面积慢性渗液肾排钠过多如：用利尿剂未注意补钠。等渗缺水补水过多。低渗性缺水为什么会出现尿先多后少？机体首先的反应是维持机体渗透压而多尿，这样招致血容量进一步下降，机体此时不再顾及渗透压的维持而拼命保水，维持血容量，而尿少，故出现尿先多后少，尿比重（四）临床表现（一般无口渴）轻度缺钠:<1

15、35mmol/L乏力，头昏，手足麻木，尿钠J,少尿。中度缺钠:130mmol/L乏力，头昏，手足麻木，尿钠J，少尿，恶心，呕吐，血压下降，视力模糊，站立晕倒重度缺钠:120mmol/L乏力，头昏，手足麻木，尿钠J，少尿，恶心，呕吐血压下降，视力模糊，站立晕倒。神志不清,昏迷休克。（五）诊断：病史、临床表现、实验室检查：血液浓缩血钠降低、尿比重J（1,010）尿钠J（六）治疗：1.积极治疗原发疾病2.纠正低渗，补充血容量轻度缺钠：尽量口服重度缺钠休克首先补足血容量（晶体：胶体=23:1）以改善循环酌情给高渗盐水监测血气和电解质，尿量40ml/h补钾纠正酸中毒四、高渗性缺水（原发性）（一）概念：缺

16、水多于缺钠，细胞外液高渗，血清钠高于150mmol/L,引起细胞的水外移，造成细胞脱水（二）病因：摄入水份不足如：吞咽困难，危重病人给水不足水份丧失过多如：高热出汗出现口渴，尿少，尿比重高。由于脑细胞的脱水，故临床上常出现中枢神经系统症状。（四）临床表现：根据缺水分三度：轻度缺水：2-3%中度缺水：4-6%重度缺水：6%（五）诊断：病史、临床表现、实验室检查：血液浓缩尿比重T血Na150mmol/L（六）治疗：积极治疗原发疾病纠正高渗缺水，用5%Glucose及低渗盐液（0.45%NaCl）补液量：临床估算：每丧失体重1%，补液400-500ml理论计算：测血气电解质，尿量40ml/h补钾。补

17、液后还存在酸中毒，用碱性药为什么高渗脱水还需补钠？高渗脱水是缺钠与缺水同时存在，由于缺水更多，血液浓缩，才使血钠浓度增高，而总量仍然是减少的。五、低钾血症（血钾3.5mmol/L）血清钾正常值：3.5-5.5mmol/L病因：摄入不足：进食不足；补液时补钾不足排出过多：肾性丢失：利尿剂；肾衰多尿期肾外丢失：呕吐，肠瘦，持续胃肠减压向细胞转移：如：使用胰岛素，碱中毒病理:低钾出现代性碱中毒，反常性酸性尿临床表现：神经肌肉的应激性（1）肌无力（最早的表现）四肢-躯干-呼吸；腹胀，肠麻痹。腱反射J软瘫心电图异常：T波降低、变平或倒置、ST段降低，出现U波。诊断：病史、临床表现、血清钾3.5mmol/

18、L,心电图的变化治疗：积极治疗原发疾病补钾原则1.能口服者尽量口服2.静脉补钾切忌推注3.静脉补钾注意：不宜过浓（0.3%）不宜过快（80滴/分）不宜过早（尿量40ml）不宜过大（3-5g/d;8g/d分次补给）临床常用10%KCl,因为Cl有助于减轻碱中毒，同时增强肾的保钾作用。六、高钾血症（5.5mmol/L）（一）病因：摄入过多如：输库血，输入钾太多排泄少如：肾衰细胞移出如:酸中毒（二）临床表现无特异性可有神志淡漠，感觉异常，肢体软弱严重者有循环障碍的表现心律变慢并心律不齐，最危险时可心跳骤停心电图改变：T波高尖，QT间期延长，QRS波增宽，PR间期延长。（三）诊断：有引起高血钾的病因，

19、出现无法用原发病解释的临床表现应考虑高血钾查血钾5.5mmol/L而确诊，心电图有辅助作用（四）治疗：停止钾的进入迅速降血钾：促进钾进入细胞：5%NaHCO3胰岛素5g/1U静脉滴注促进钾的排泄：阳离子交换树脂、加导泻透析积极预防心律失常：10%葡萄糖酸钙第三节酸碱平衡失调一、人体调节酸碱平衡的体系缓冲体系：有碳酸氢盐系统，磷酸氢盐系统，血红蛋白系统等多个缓冲对，以碳酸氢盐系统最重要。正常时HCO-3:H2CO3=20:1,它发挥作用迅速，缓冲能力强，肺：通过呼吸排出大量挥发酸（碳酸），但对非挥发酸不起作用。肾：最重要，发挥根本性的调节作用，（泌H+、NH3,排酸保碱）。以上三者相互配合，协调

20、进行，维持一定围的酸碱平衡二、代性酸中毒概念：原发改变为血中NaHCO3减少，多伴有高钾血症。分阴离子间隙升高和正常两类，是外科最常见的酸碱平衡失调。病因：碱性物质丢失过多：消化液丢失如:腹泻，肠屡药物如:碳酸酊酶抑制剂。肾功能不全排H+J吸HCO-3J酸性物质过多：有机酸形成过多：休克；糖尿病性酸中毒；使用酸性药物过多如NH4C1,盐酸。临床表现：轻度无明显症状。重者最明显的是呼吸深快，有酮味。可有眩晕，嗜睡，昏迷甚至休克。诊断：病史、临床表现、血气分析确诊：PHJ,HCO-3J,CO2CPJ（六）治疗：治疗原发病（首位）纠酸原则：边治疗边纠酸边观察。轻度（HCO-31618mmo1/L）消

21、除病因适当补液可自行纠正，不用碱性药。重度（HCO-3<10mmo1/L）立即输液和给碱性药：临床上常首次给5%NaHCO3100-250m1,2-4小时复查血气、电解质预防低钙：酸中毒时离子钙T,酸中毒纠正后钙离子Jo低钙抽搐时静脉注射10%葡萄糖酸钙注意低钾的预防因为纠正酸中毒时使大量钾离子进入细胞三.人体血液酸碱正常值：PH7.35-7.45Pco2.35-45mmHg（4.7-6.0kpa）CO2CP40-60vol%（22-29mmol/L）HCO-347mmol/L.四代性碱中毒（一）概念：原发改变为血中HCO-3增多，常伴有低钾血症。（二）病因：胃液丧失过多（最常见的原因）

22、碱性物质摄入过多如长期服碱性药物。缺钾利尿剂（三）临床表现:（1）一般无明显症状可有呼吸浅慢神志精神异常：嗜睡、澹妄、精神错乱（四）诊断：病史、临床表现、血气分析确诊PHT、HCO-3T（五）治疗：治疗原发病严重碱中毒，迅速中和过量的HCO-3（HCO-345-50mmol/L、PH>7.65）用0.1mmol/L的稀盐酸，纠正不宜过于迅速。五、有关的名词解释：1 .水中毒：也叫稀释性低钠血症。体水过多，细胞外液极度稀释而明显低渗，水进入细胞，引起全身细胞水肿。2 .碱储量：血液里的HCO-3含量代表碱储量，其多少通常以CO2CP表示。3 .缓冲碱：血浆中具有缓冲作用的阴离子总和，其中以

23、碳酸氢盐及蛋白质最为重要。4 .标准HCO-3:指血红蛋白100%饱和条件下的HCO-3浓度。5 .碱剩余：将血液滴定至PH值为7.4时所需的酸量和碱量。正值称碱剩余。6 .CO2麻醉：体Pco2T时，可刺激颈动脉窦和主动脉弓的化学感受器，使呼吸中枢兴奋。若Pco2.过高反而抑制呼吸中枢，称CO2麻醉。第四节补液一、人体24小时水平衡：入量：饮水1000-1500ml食物700ml生水300ml出量：尿1000-1500ml粪150ml呼吸皮肤500ml共计：2000-2500ml二、不显性失水：经皮肤蒸发的水分和肺呼出的水分是在不知不觉中进行的称为不显性失水三、成人的当日基础需要量及种类H2

24、O1500-2000ml/d10%Glucose1000-1500mlNaCl4.5g/d（5-6g/d）5%G.N.S500-1000mlKCl4-6g/d10%KCl20-40ml糖150-200g/d液体总量：1500-2000ml五、补液量的计算方法补液总量=已失水量+额外损失量+当日生理需要量1 .已失量的计算方法：每损失体重1%补液600ml（以成人60公斤为标准计算）。轻度失水：1000-1500ml（2-3%）中度失水：1500-3000ml（4-6%）重度失水：3000ml以上（失水7%）2 .额外损失量的计算：1）估计胃肠丢失量：呕吐量、腹泻量（2）在性失液量：肠腔、腹腔的

25、积液量（3）高热出汗的蒸发量、气管切开后的失量六、补液的种类：等渗性脱水：用平衡液；低渗性脱水：轻度口服；中度按计算缺钠量换算成糖盐水的量重度可给5%高渗NaCl缓慢静脉滴注；高渗性脱水：输0.45%低渗盐水七、补液原则：（一）能口服者尽量口服（二）静脉补液：1.首先扩容：首选平衡液晶:胶=23:12.补液的原则：先快后慢、先晶后胶、先盐后糖（高渗缺水例外）、见尿补钾（尿40ml）3.分次补充，观察调整：补充电解质调整酸碱平衡，均应分次补充，边监测观察、边调整。平衡液的作用：电解质浓度与血浆相似，能迅速增加血容量稀释血液，减少粘稠度，改善微循环补充Na+能纠正酸中毒处理水电解质和酸碱平衡失调的

26、基本原则：首先治疗原发疾病全面分析临床现象，分清主次、缓急，依次予以调整和纠正首先积极恢复血容量，纠正缺氧及时血生化、血气分析检查，纠正酸碱中毒调节电解质，尤其是钾第五章输血输血作为一种替代性治疗，可以补充血容量、改善循环、增加携氧能力，提高血浆蛋白，增进凝血功能第一节适应证、输血技术和注意事项适应证：1大量失血（失血量30%,不输全血；失血量30%,输全血、CRBC各半，及晶体和其它胶体液；失血量50%,输大量库血后注意补充白蛋白、血小板和凝血因子）2贫血或低蛋白血症3重症感染4凝血异常：输鲜血或相应血液成分注意事项：仔细核对；检查血袋完整性、血液颜色及保存时间；除生理盐水外不得向血液中加任

27、何药物或溶液；输血期间注意观察病人；输血完后仍需观察病情，及早发现延迟型输血反应；输血后血袋至少保留2小时。第二节并发症及其防治一发热反应最常见早期并发症之一，2-3%,多发生在输血开始后15分钟-2小时。畏寒、寒战、高热，39-40C;症状持续30分钟至2小时；个别可出现呼吸困难、BP下降、昏迷发热反应原因：1免疫反应：体已有白细胞或血小扳抗体。经产妇及多次接受输血者多见2致热源：贮血或输血器具附有致热源，现已少见；3细菌污染和溶血发热反应处理：分析原因，减慢输血速度或停止输血；注意保暖，发热后口服APC;高热伴寒战者给予肌注异丙嗪25mg或哌替咤50mg（二）过敏反应较常见早期并发症之一，

28、多发生在输血数分钟后，约3%。局限性或全身性瘙痒或尊麻疹；严重者支气管痉挛、会厌水肿，个别出现过敏性休克甚至死亡过敏反应原因：过敏体质IgE;多次输血后体产生抗血清免疫球蛋白抗体IgA处理：1仅皮肤瘙痒或尊麻疹口服苯海拉明25mg,严密观察病情；2严重者注射肾上腺素或静滴氢化可的松100mg;3喉头水肿并呼吸困难者气管插管或切开（三）溶血反应最严重的并发症，死亡率高。临床表现与不合血型种类、输血速度、数量及发生溶血程度关系密切。典型表现：输血十几毫升血型不合的血后即出现沿输血静脉的红、肿、痛，寒战高热、呼吸困难、剧烈头痛、腰背酸痛，胸闷心率加快，血压下降，休克，血红蛋白尿，溶血性黄胆，严重者引

29、起DIC和ARF。术中病人表现为不明原因的BP下降和术野渗血。延迟性溶血反应（DHTR）多发生在输血后1-2周，表现为不明原因的发热、贫血、黄疸和血红蛋白尿，DHTR本身并不严重。DHTR可引起全身炎症反应综合征（SIRS）,进而引起ARDS及MODS原因：1ABO血型不合，或A亚型、Rh血型不合，补体介导以红细胞破坏为主的免疫反应2非免疫性溶血，贮存运输不当，预热过度，加高渗、低渗溶液或对红细胞有损害的药物3受血者免疫性贫血，其自身抗体使输入的红细胞破坏而诱发溶血溶血反应的诊断：尿潜血阳性及血红蛋白尿即可诊断；怀疑有溶血时立即停止输血，做好相关的核对工作。溶血反应处理：1抗休克：输晶体胶体及

30、血浆扩容，输新鲜同型血或浓缩血小扳、凝血因子，应用糖皮质激素；2保护肾功能（碱化尿液：5%碳酸氢钠250;血容量补充后利尿以加速血红蛋白排出；肾功能损害者立即血透）3出现DIC者肝素治疗4血浆交换治疗：清除体异型红细胞和抗原抗体复合物（四）细菌污染反应发生率不高，后果严重；症状与细菌种类、毒力大小和输入数量有关；可引起毒素性休克和DIC,病人可因ARF、肺水肿而短期死亡；原因为采血、贮存过程中无菌技术不严格，多为G-杆菌污染。处理：中止输血，细菌涂片及培养；抗感染和抗休克治疗（五）循环超负荷心功能低下、老年、幼儿及低蛋白血症患者多见；原因为输血速度过快或过量；表现为急性心衰和肺水肿；处理：立即

31、停止输血。吸氧，强心，利尿第三节自体输血1回收式自体输血；2预存式自体输血：择期手术病人术前一月，每3-4天采血300-400ml,直到术前3天止。3稀释式自体输血：麻醉前自一侧静脉采血，另一侧输入3-4倍电解质溶液或血浆代用品，每次可采800-1000ml,手术失血量超过300ml开始回输自体输血禁忌证：血液受胃容、消化液、尿液污染；受肿瘤细胞沾污；肝肾功能不全；严重贫血；有脓毒症或菌血症；胸腹腔开放性损伤超过4小时或血液在体存留过久外科休克SURGICALSHOCK第一节概论休克:有效循环血量锐减，组织灌流不足导致代障碍和细胞受损的病理过程。有效循环血量:单位时间通过心血管系统进行循环的血

32、量有效循环血量的维持：（1）充足的血容量；（2）有效的心排出量；（3）和良好的周围血管力.各类不同原因的休克其共同特征是体重要器官微循环处于低灌流状态。休克分类：低血容量休克（创伤性休克、失血性休克）；感染性休克；心源性休克；过敏性休克；神经性休克病理牛理1.微循环改变有效循环血量锐减，组织灌流不足；2.体液代改变-代障碍；3.脏器官继发性损害细胞受损；1-微循环改变1-1微循环收缩期（休克代偿期）休克动因人体调节反应-交感神经-肾上腺髓质系统兴奋-儿茶酚胺释放-周围小血管和毛细血管前括约月K收缩动静脉短路和直接通道开放-回心血量保持临床表现精神紧，面色苍白，四肢发冷，心跳加快，血压正常1-2

33、微循环扩期组织灌流不足-代性酸中毒-毛细血管前括约肌舒，毛细血管后静脉收缩-只灌不流回心血量下降，有效循环血量进一步减少血压下降临床表现精神淡漠，紫,脉搏细速，尿量减少。1-3微循环衰竭期血液粘稠度的增加和酸性血液的高凝特性弥漫性血管凝血（DICdisseminatedintravascularcoagulation）-停止灌流，组织细胞死亡临床表现神志不清，青紫，四肢冰凉，脉搏不清，血压测不到。2-体液代改变（水，电解质，酸碱平衡）能量代障碍：无氧代的增强，导致细胞能量不足（仅为有氧代供能的6.9%）,丙酮酸氧化脱竣障碍、乳酸盐堆积、L/P比值（>10）。组织缺氧：代性酸中毒细胞膜屏障

34、功能障碍：钠钾异常交换-a.高血钾；b.细胞肿胀坏死3-脏器官继发性损害心：缺血,氧，酸中毒，高血钾，心肌抑制因子等-心肌损害、局灶坏死；肺：血管通透性增加-间质水肿；肺泡上皮受损-肺不；肺泡塌陷，通气灌流比例失调（<0.8）低氧血症，呼吸衰竭（ARDS）肾：肾血流下降,滤过率下降-尿量下降；肾小管坏死-急性肾功能衰竭脑：缺氧及酸中毒脑水肿、颅压升高胃肠道：缺血、缺氧、导致黏膜上皮屏障功能障碍，进而引起细菌和毒素的全身扩散MODS肝：解毒和代功能下降毒素血症诊断休克力低血压关键是早期诊断，一般可根据：病史、神志、外周循环（皮肤、四肢颜色、温、湿度）血压、脉搏、尿量等。休克的监测（估计病情

35、,指导治疗，判断预后的依据）1 .一般监测1）精神状态：2）肢体温度、色泽；3）血压；4）脉率：休克指数（SI）=P/SBPmmHg（0.5）,SI>1-1.5休克；SI>2严重休克5）尿量：（40ml/h）<25ml/h,比重升高，血容量不足；血压正常，尿少，比重下降，急性肾衰？>30ml/h休克纠正2 .特殊监测1）中心静脉压（CVP5-10cmH2O）<5cmH2O血容量不足：>15cmH2O心功能不全、静脉床过度收缩、肺循环阻力增加；>20cmH2O充血性心力衰竭2）肺毛细血管楔压（PCWP6-15mmHg）左心功能、肺循环阻力的指示PCWP:

36、血容量不足（较CVP敏感）PCWP:肺水肿PCWP升高：提示肺循环阻力增加；PCWP>30mmHg肺水肿;_CVP正常、PCWP升高：限制补液预防肺水肿3）心排出量（CO）和心脏指数（CI）;CO（cardiacoutput）心率x每搏排出=4-6L/minCI3.2L/min/M2休克时两者均下降4）动脉血气分析：PaO275-100mmHg<60ARDS;PaCO240mmHg>45肺功能不全；PH7.35-7.455）动脉血乳酸盐测定：1-2mmol/L其浓度与休克程度成正比，>8mmol/L死亡率100%6）DIC诊断标准：a.血小板<80X109/Lb.

37、血浆纤维蛋白原<1.5g/Lc.凝血酶原时间延长3'd.副凝试验（3Ptest）阳性（PlasmaProtamineParacoagulationTest）e.血涂片中破碎RBC超过2%休克治疗1,紧急治疗：止血、呼吸道通畅、给氧、镇静止痛、保暖、体位2、补充血容量：量种类途径速度（CVPPCWPPBP尿量）3、原发病处理：出血的控制、感染病灶的清除、引流扩容：各种休克都存在有效循环血量绝对或相对不足，最终导致组织灌流量减少。除心源性休克外，补充血容量是提高心输出量和改善组织灌流的根本措施。输液强调及时和尽早，因为休克进入微循环淤滞期，需补充的量会更大，病情也更严重。扩容二：关于

38、补液量，以往遵循的“失多少，补多少”。现在认为这个原则显然是不够的，低血容量性休克发展到第二期，微循环淤血，血浆外渗，补充的量应大于失液量；感染性休克和过敏性休克血管床容量扩大，虽然无明显的失液，有效循环血量也显著减少，因此正确的输液原则是“需多少，补多少”，采取充分扩容的方法。4、纠正酸碱平衡失调一一酸中毒早期补充血容量（平衡液为主）不宜过早使用碱性药物因为：1同时并存呼吸性碱中毒；2加重组织缺氧。严重酸中毒动脉血气分析指导下治疗纠酸及保护细胞和器官功能：休克时缺血缺氧，必然导致乳酸血症性酸中毒，临床应根据酸中毒的程度及时补碱纠酸。如酸中毒不纠正，由于酸中毒时H+和Ca2+的竞争作用，将直接

39、影响血管活性药的疗效，也影响心肌收缩力。酸中毒还可导致高血钾。5、心血管活性药物的应用血管收缩剂，可暂时使血压升高，组织缺O2严重，后果不良。血管扩剂有一定价值，在应用前，须先补充血容量。间羟胺（阿拉明）作用：间接兴奋a、B受体，血管收缩剂，兴奋心肌，收缩血缩，提高周围循环阻力和升血压，增加冠脉血流量。用法：2-5mg/次v多巴胺一一最常用的血管活性药：作用：直接兴奋0受体：加强心肌收缩力，增加排血量；兴奋多巴胺能受体：扩肾动脉和肠系膜动脉；直接兴奋a受体：一般动脉收缩用法：20-40mg+5%Glucose500mlivdrip6、改善微循环在扩容的基础上使用血管扩剂（如654-2）。出现D

40、IC时，肝素、或抗纤溶药。7、皮质激素（甲基强的松龙、地塞米松）作用：阻断-受体兴奋作用；保护溶酶体；增加心肌收缩能力及CO;增进线粒体功能，防止白细胞凝集；促进糖原异生，减轻酸中毒；（大剂量、短期使用）第二节低血容量休克（Hypovolemicshock）病因：失血和严重创伤特征：低血压（CVP,CO及回心血量）心率（外周血管收缩，阻力）MODS（组织灌流不足）治疗：补充血容量，病因治疗一、失血性休克治疗（一）补充血容量1.估计失血量：BP、P、尿量、精神状态等2.补充液体种类：平衡液，全血，血浆平衡液（HCT30%可不输血）因为：1）组织不缺氧2）迅速补充功能性细胞外液的减少3）有利疏通微

41、循环量为估计失血量3倍；速度1000-2000ml/45'i.vdrip输血HCT30%BP不稳新鲜全血为主，补充血小板，纤维蛋白原和凝血因子，血浆维持胶体渗透压（烧伤，腹膜炎）3、监测CVPBP（二）止血抗休克与紧急手术的辩证联系二、创伤f休克（TraumaticShock）病情较失血休克复杂，但失血仍为其主要矛盾。补充血容量；纠正酸碱平衡失调：早期混合型碱中毒、中晚期代性酸中毒；手术疗法；药物：补足液体时可用血管扩剂，抗生素：预防性应用第三节感染忤休克（Septicshock）特点：细菌毒素；病情进展迅速；组织器官继发性损害严重；预后差。血液动力学分类：低排高阻型（冷休克）G-菌、

42、高排低阻型（暖休克）G+菌以低排高阻型常见，当感染病人体温突然上升达到39-40C以上或突然下降至到36C以下时，或有寒战,出现面色苍白，轻度烦躁不安，脉细速，预示休克要发生。处理原则：休克未纠正前应着重治疗休克，同时治疗感染。补充血容量；控制感染；纠正酸碱失衡；血管活性药物的应用；皮质类固醇的应用皮质类固醇的应用：用于感染性休克和其他较严重的休克缺点：抗感染能力下降，有应激性溃疡发生的可能，伤口愈合延迟。原则：早期大剂量，限48h,与制酸剂，高效抗生素联用，加强营养支持疗法及延迟拆线。第六章多器官功能不全综合征（MultipleOrganDysfunctionSyndromeMODS）MOD

43、S是某些致病因素应激打击后发生失控的全身性炎症，进而引起急性全身性器官功能损害。功能障碍含有由轻人重的动态过程，能清楚描述器官正常功能的损伤，进行性、可逆性的特点，并有可能预防。第一节概论定义：疾病过程中同时或序贯发生两个以上器官功能障碍或衰竭的全身病理反应。病因：1、严重创伤（损伤、大面积烧伤、大手术）；2、严重外科感染；3、休克及心肺复后；4、其它：急腹症；此外合并慢性心、肝、肾疾病或免疫功能低下，营养不良者易发生MODSo临床表现与诊断：1、分型：一期速发型：原发病24h小时之后发生的MODS（原发急症多严重）；二期迟发型：经过一段时间（相对稳定）后继发于某一系统或器官障碍而发生的MOD

44、S（“多米诺”效应）预防死亡率与衰竭器官数成正比1、整体观念：全面检查、除原发病外，要监测重要器官系统功能，合理、有效进行治疗。2、重视循环与呼吸功能维持：积极防治休克（失血、脱水、呼吸道梗阻、换气功能低下）避免组织灌流不足引起的继发性器官损害。3、防治感染：合理使用抗生素，及时有效处理原发感染病灶（AOSC、烧伤、腹膜炎等）4、全身支持：纠正水电解质、酸碱平衡失调：贫血、营养不良等5、及时治疗原发病阻断MODS连锁反应第二节急性肾衰竭（AcuteRenalFailureARF）定义：血中尿素氮（BUN）和血肌酊（Cr）迅速升高、伴有或无少尿的临床过程一一ARFARF可以是原发的，也可以继发于

45、MODS,其病理生理改变主要包括：水中毒、代射性酸中毒、高血钾、氮质血症:临床表现：一、少尿或无尿期尿量<400ml/日7-14天持续时间与病情成正比1、水电解质、酸磴平衡失调水中毒：高血压、心衰、肺、脑水肿及相关临床表现高乳区磷血症钾T:排泄障碍、分解代增加，根据心电图异常、心律失常可诊断，>6.5mmol/L可心跳骤停镁T与高血钾呈平行改变、高钾必伴有高镁血症（hypermagnesemia）出现神经肌肉传导障碍（低血压、呼吸抑制、肌力减退、昏迷等）磷T排泄障碍转向肠道排泄，导致低血钙表现。低卷车业氯血症钙J与经肠道排泄的磷结合-磷酸钙，引超抽搐、加重高钾的心毒性作用钠J水潴留

46、稀释性低钠、钠丢失过多、钠泵效应J重吸收减少等。氯J与钠的丢失成比例代性酸中毒产酸过多（无氧代的结果）病因：失碱过多（肾小管功能障碍、碱基和钠回吸收J、H+排出J）排酸障碍（硫酸盐、磷酸盐）表现：酸中毒的典型表现如呼吸深快、面部潮红、嗜睡、神志不清等。2 .代产物积聚氮质血症BUNCr迅速升高，与病情成正比。血中酸、服类毒性物质增加可出现尿毒症。3 .出血倾向：血小板质量J、凝血因子J、毛细血管脆性T十个字：三高三低三中毒一倾向二、多尿期：400ml-3000ml/日逐渐增多持续14天形式：突然增加、逐步增加、缓慢增加，一周仍可有BUN、Cr、血钾升高现象，并可能再恶化；尿量大幅增加后，脱水、

47、低钾、感染、营养不良是主要矛盾。需数月的调理方可恢复。诊断（一）病史采集与体检重点是分析诱发ARF的原因（二）尿量观察及尿液检查准确记录每小时尿量尿液性状尿比重及渗透压肾前性尿比重T渗透压T肾性比重恒定1.010-1.014尿常规（三）血液检查1、血常规嗜酸性细胞T一间质性肾炎2、BUN、CrBUNT3.6-7.1mmol/L/d,CrT44.2-88.4mmol/L/d3、血清电解质：血气分析（PH、HCO3-）四）肾前性与肾性ARF的鉴别1、补液试验30-60分钟输入5%G.S或5%G.N.S250-500ml,尿量40-60ml/h,提示肾前性，经补液或再加甘露醇、利尿剂仍无反应肾性ARF（补液试验）2、血液及尿液检查滤过钠排泄分数（FENaFiltrationExcretion户（UNa/PNa）x（Pcr/Ucr）x100肾衰指数（RFIRenalFailureIndex）=UNax（Pcr/U